12.TOEFL iBT,IELTS 受験料補助制度
平成 27 年度春学期
交換派遣留学募集要項
1.交換派遣留学とは
2.出願資格
3.出願手続き
4.派遣先大学及び出願要件（一般枠）
5.条件付出願要件（条件付合格）
6.出願要件に関する補足事項
7.学内選考から派遣決定まで
8.教学上の措置
9.留学経費
10.留学中の海外旅行包括保険および危機管理サービスへの加入について
11.大学院生が出願する際の留意事項
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12.TOEFL iBT,IELTS 受験料補助制度
1. 交換派遣留学とは
本学を代表して推薦された学生が、協定大学に 1 学期または 2 学期間留学し、所属学部・研究科に関する専門科目を履修することにより、高度な外国語運用能力と専門知識を習得する留学制度。
2.出願資格 次のすべての条件を満たしていること。
1.留学する時点で本学に合計２学期以上在学している。
2.留学期間中に在学している（留学期間中、休学はできない）
3.所定の単位を取得している。
〔学部生の場合〕
・出願時点での直近 2 学期間（休学や留学していた場合は直近の在学 2 学期間）で合計 30 単位以上を修得、または、1 年次終了時に 30 単位、2 年次終了時に 60 単位、3 年次終了時に 90 単位（累積在学期間×15 単位）を修得している。※ただし、xxxxxxの都合等本人の責によらない特別な事情がある場合はこの限りではない。
・１年xxおよび今年度編転入学した学生は、今年度 30 単位以上を修得する見込み（履修登録している）のこと。※学内選考に合格した場合も、1 年次終了時に 30 単位を満たさなければ、協定大学への推薦を取り消し、派遣しない。
・次年度本学大学院進学者は前述の規定を満たさないため出願できない。
〔大学院生の場合〕
・博士課程前期過程の場合、総合情報学研究科及び理工学研究科の大学院生は 10 単位以上、それ以外の研究科の大学院生は８単位以上修得していること。ただし、博士課程後期課程及び専門職学位課程の場合はこの限りでない。
・１年xxについては、今年度上記の通り単位を修得する見込み（履修登録済）のこと。
・文学研究科の院生が出願する際は、事前に指導教授の留学許可に加え、研究科長の許可を得ていること。
4.協定大学が定める出願要件を満たしていること。（p3～6 参照）
・各種英語試験については、当該年度募集開始日から起算し１年以内に受験のもの。
・協定大学が定める GPA 要件を保持し学内選考に合格した場合も、出発までにこの GPA 要件を下回れば、協定大学への推薦を取り消し、派遣しない。
5.誓約書記載事項を遵守することができる。
6.出願までに、教務担当者に事前に相談していること。大学院生の場合は、それに加え、国際部オフィスアワーでの事前相談、指導教員、研究科長（文学研究科のみ）からの留学許可が必要となる。
〔全学部生・大学院生〕
留学中の単位認定・卒業までの単位修得等について、教務担当オフィス（p.8 参照）で相談し、
「派遣留学願」に確認印（ｻｲﾝ）を得ること。（特に学部 3、4 年次に留学する場合、留学期間と専門演習の申請手続および履修期間に留意する必要がある。）
〔全大学院生〕
1.国際部教員への事前相談
協定大学におけるご自身の研究分野の適応性、及び指導教員への受入内諾依頼方法について 国際部教員オフィスアワーにて相談し、「派遣留学願」に確認印（ｻｲﾝ）を得ること。
2.指導教員による留学許可
本学での指導教員による留学許可を得て、「派遣留学願」及び「研究計画書」に確認印（ｻｲﾝ）を得ること。
3.出願手続き
下記の書類を提出すること。不備書類は一切受け付けない。(提出する際は、下記の順番に揃えること)
(1) 出願期間・場所
1.交換派遣留学願
2.誓約書
3.交換派遣留学志望動機（学部生のみ）（様式有り A4 用紙 1 枚）
【注意】海外大学で専門分野を学ぶという交換派遣留学の趣旨を理解した上、単なる語学習得・国際交流・海外生活体験にとどまらない動機を記述すること。
4.交換派遣留学における研究計画書（大学院生のみ）（様式有り A4 用紙 2～3 枚）
5.語学レベルを証明する得点票（TOEFL, IELTS 等）
・当該年度募集開始日から起算し１年以内に受験のもの
・原則として得点票（原本）を提出。原本提出が出願期間に間に合わない場合は、オンラインの得点確認画面を印刷し提出する。ただし、7 月 22 日（火）17 時までに国際部に原本を提出すること。
・出願要件に定められていない場合も、語学能力を証明する検定結果・資格等を提出することが望ましい。（レベル・級数は問わない）
6.成績証明書（xx）
・2 年xx以上は、直近の 2 学期修得科目に下線（赤線）をひくこと。
・1 年xxは履修届の写（インフォメーションシステムで履修の時間割表を印刷したもの）
7.健康診断証明書
上記 1～4 の様式は、インフォメーションシステム（お知らせ）、または国際部ホームページ
xxxxx://xxx.xxxxxx-x.xx.xx/Xxxxxxx/xxxxx/xxxxxxxx.xxxx よりダウンロードしてください。 (2)出願期間・場所
日時：平成 26 年 6 月 11 日（水）～6 月 20 日（金）9：00～17：00（20 日は 15：00 迄）場所：xx山キャンパス 国際部
高槻キャンパス 総合情報学部オフィス高槻ミューズキャンパス ミューズオフィス
堺キャンパス 堺キャンパス事務室
【注意】現在、留学中または休学中の学生による出願について
出願時、海外留学中または休学中の学生が出願を希望する場合であっても、全学生のxx性を期し、また書類受付を確実に行うため、所定の出願書類提出先へ必ず本人が持参のうえ提出すること。同様に筆記試験および口頭試問・面接は、指定した日時に本学xx山キャンパスで受験することとする。（英語圏の学生は TOEFL/IELTS のスコアを提出するため筆記試験は実施しない。）
4.派遣先大学及び出願要件 （一般枠）
国名・地域 | 大学名 | 学内選考言語 | 主たる教育言語 | 派遣期間 （学期） | 定員 | GPA | TOEFL iBT | TOEFL ITP | IELTS | その他出願要件・備考 |
高麗大学 | 朝鮮語 or 英語 | 朝鮮語英語 | 1・2 | 2（2学期） or 4（1学期） | 2.5 | 72 ※ | 500 ※ | 4.5 ※ | □Fluent either in English or Korean □Restricted courses/programs:Law, Philosophy, History, Film making, Art & design, Education, and business ※英語での履修を希望する場合は、左記の国際部基準による英語スコアにて、学内選考出願を受け付けます。 | |
韓国 | 又松大学 | 朝鮮語 or 英語 | 朝鮮語英語 | 1・2 | 3 （うち、ソルブリッジ国際ビジネススクールは 1名まで） | 2.8 | 学部61院88 | 学部500院570 | 学部5.5院6.5 | □韓国語での教育を希望する者はTOPIK3級以上必須。 □ソルブリッジ国際ビジネススクール（教育言語：英語）への留学希望者は左記の英語要件を満たすこと。 ソルブリッジ国際ビジネススクールについて 又松大学のソルブリッジ国際ビジネススクールは、 「韓国にいながら、英語でビジネスを学び、韓国語も勉強できる大学」として、注目を受けている大学です。 （すべて英語の授業・第2外国語として韓国語を設置） |
漢陽大学 | 朝鮮語 | 1・2 | 2（2学期） 4（１学期） | |||||||
東亜大学 | 朝鮮語 | 朝鮮語 | 1・2 | 1(2学期) or 2（1学期） | ||||||
嶺南大学 | 朝鮮語 | 1・2 | 1(2学期) or 2（1学期） | |||||||
慶尚大学校 | 朝鮮語 | 2 | 2 | □学部のみ □Basic Korean language skill to take classes will be helpful. | ||||||
中国 | 北京大学 | 中国語 | 中国語 | 2 | 1(2学期) or 2（1学期） | □No Chinese citizenship | ||||
北京外国語大学 | 中国語 | 中国語 | 2 | 2 | □学部生のみ | |||||
遼寧大学 | 中国語 | 中国語 | 2 | 1 | ||||||
復旦大学 | 中国語 or 英語 | 中国語英語 | 1・2 | 2～4 (2学期) 1～2 （1学期） | 80 | 6 | □Chinese: HSK 6 or above for programs in Chinese | |||
東北大学 | 中国語 | 中国語英語 日本語 | 2 | 3 | ||||||
香港中文大学 | 中国語 or 英語 | 中国語マンダリン 英語 | 1・2 | 3 | 3.0 | 71 | 6 | □学部生のみ □Students who wish to take Chinese-taught courses do not need to submit Xxxxxxx test scores. | ||
華中師範大学 | 中国語 | 中国語英語 | 1・2 | 5～10 | 80 | 6.5 | □HSK:4 (If the teaching language is Chinese) | |||
台湾 | 国立台湾大学 | 中国語 or 英語 | 中国語/英語 | 1・2 | 3（2学期） or 6(1学期） | 72 ※ | 500 ※ | 4.5 ※ | □The restricted nationalities：TAIWAN, R.O.C. □In oreder to follow courses taught in English or Chinese, students should have B1 level for Englsih or Chinese Lnaguage Proficiency according to the CEFR (We trust our partner's selection, so it is not required to provide a language certificate.) ※ ※英語での履修を希望する場合は、左記の国際部基準による英語スコアにて、学内選考出願を受け付けます。 | |
xx大学 | 中国語 | 中国語 | 1・2 | 2（2学期） or 4(1学期） | ||||||
国立台湾師範大学 | 中国語 or 英語 | 中国語英語 | 1・2 | 2（2学期） or 4(1学期） | 3.0 | 80 | □For students who wish to choose Department of Chinese as their major, they are advised to pass Level 3 of the Test of Chinese as a Foreign Language (TOCFL) and have studied Chinese for at least two years. □Department of Taiwan Culture, Languages, and Literature will expect for the same length of time for learning experience. |
国名・地域 | 大学名 | 学内選考言語 | 主たる教育言語 | 派遣期間 （学期） | 定員 | GPA | TOEFL iBT | TOEFL ITP | IELTS | その他出願要件・備考 |
メキシコ | モレロス州立自治大学 | スペイン語 | スペイン語 | 2 | 2 | □Spanish Advanced | ||||
オーストラリア | アデレード大学 | 英語 | 英語 | 1・2 | 2 | 3 | 60 | 6 | □IELTS:Overall band score of 6.0 with a minimum band score of 6.0 in Writing and Speaking and 5.5 in Reading and Listening □TOEFL iBT:Total score of 60 with minimum of 21 in Writing,18 in Speaking and 8 in Reading and Listening 【Law Courses】 □IELTS:Overall band score of 7.0 with a minimum band score of 7.0 in Writing and Speaking, and 6.5 in Reading and Listening □TOEFL iBT:Total score of 94 with minimum of 27 in Writing, 23 in Speaking and 20 in Reading and Listening 【Health Science Courses】 □IELTS:Overall band score of 6.5 AND band score of 6.0 in all bands. □TOEFL iBT:Total score of 79 with a minimum of 21 in Writing, 18 in speaking and 13 in Reading and Listening □GPA at least 3.0,or equivalent to a B/credit average | |
オーストラリア国立大学 | 英語 | 1・2 | 3（2学期） 6（１学期） | 80 | 6.5 | □TOEFL iBT:A score of 80 minimum; and Writing and Reading: 20, Speaking and Listening: 18 □IELTS:An overall score of 6.5 with at least 6 in each component of the test □語学要件詳細については以下URLを参照のこと xxxxx://xxxxxxxx.xxx.xxx.xx/xxx/xxxxxxxx/XXXX_00000 8 | ||||
ニュージーランド | ヴィクトリア大学ウェリントン校 | 英語 | 1・2 | 10（2学期） 5（１学期） | 2.7 | 学部80院90 | 学部6.0院6.5 | □学部生 IELTS 6.0 with no sub score blow 5.5 □院生 IELTS 6.5 with no sub score blow 6.0 | ||
オタゴ大学 | 英語 | 1・2 | 3 | 80 | 6 | □IELTS score of 6.0 in the academic module (with no individual band below 6.0) □Internet-based TOEFL of 80 with a writing score of 20 | ||||
デンマーク | ロスキレ大学 | デンマーク語/英語 | 1・2 | 2 | 80 | 550 | 6.5 |
※本プログラムの実施については、諸事情により出願要件、派遣人数等の変更、または中止することがある。
※教育言語が複数ある場合も、コースによって言語が限られる場合がある。
※協定大学の情報収集については、ウェブサイトをはじめ、国際部にて協定大学の Fact Sheet（大学基本情報）、パンフレットを参照すること。
5.条件付出願要件について（条件付合格）
協定大学が定める出願要件（一般枠）を現時点で満たさないものの、下記“条件付出願要件” （IELTS
5.5 または TOEFL iBT 56）を満たす者は、「条件付出願」に出願することができる。選考後、条件付合格者として選ばれた場合、下記に定められた期日（協定大学への推薦時期）までに協定大学が定める出願要件を満たすことが求められる。ただし、満たさなかった場合は、条件付合格を取り消し、派遣しな い。
【条件付出願要件】
IELTS 5.5～ | アデレード大学 条件付出願要件：IELTS 5.5 or TOEFL iBT 56 交換派遣留学参加条件：平成 26 年 10 月 15 日（水）までに、アデレード大学の出願要件を満たし、スコアレポート（本書）を国際部に提出すること |
ヴィクトリア大学ウェリントン校 条件付出願要件：（学部生）IELTS 5.5 or TOEFL iBT 76 （院生）IELTS 6.0 or TOEFL iBT 86 交換派遣留学参加条件：平成 26 年 11 月 15 日（土）までに、ヴィクトリア大学ウェリントン校の出願要件を満たし、スコアレポート（本書）を国際部に提出すること | |
オタゴ大学 条件付出願要件：IELTS 5.5 or TOEFL iBT 76 交換派遣留学参加条件：平成 26 年 10 月 15 日（水）までに、オタゴ大学の出願要件を満たし、スコアレポート（本書）を国際部に提出すること | |
IELTS 6.0～ | オーストラリア国立大学 条件付出願要件：IELTS 6.0 or TOEFL iBT 76 交換派遣留学参加条件：平成 26 年 9 月 16 日（火）までに、オーストラリア国立大学の出願要件を満たし、スコアレポート（本書）を国際部に提出すること |
ロスキレ大学 条件付出願要件：IELTS 6.0 or TOEFL iBT 76 交換派遣留学参加条件：平成 26 年 9 月 16 日（火）までに、ロスキレ大学の出願要件を満たし、スコアレポート（本書）を国際部に提出すること |
（例） IELTS 5.5（W:6.0 S:5.0 R:5.5 L:5.5）保持者（学部生）が下記 3 校を希望し、以下の選考
結果を得た場合。
派遣候補
オタゴ大学 （条件付合格）
定められた期日までにオタゴ大学の条件を満たした場合は、オタゴ大学に派遣する。定められた期日ま
でに条件を満たさなかった場合は派遣しない。
選考結果
派遣留学先
【条件付出願のみを利用する例】
第 1 希望 オタゴ大学 （一般枠・条件付出願） |
第２希望 ヴィクトリア大学ウェリントン校 （一般枠・条件付出願） |
第３希望 アデレード大学 （一般枠・条件付出願） |
【条件付出願と一般枠を利用する例】
IELTS6.0 または TOEFL iBT 76 以上を取得している場合、条件付出願と一般枠に同時に出願することができる。選考の結果、第１派遣候補大学を「条件付合格」、第 2 派遣候補大学を「合格」とすることが
（例） IELTS 6.0（W:6.0 S:6.0 R:6.5 L:6.0）保持者（学部生）が下記 3 校を希望し、以下の選考
結果を得た場合。
定められた期日までにオーストラリア国立大学の条件を満たした場合は、オーストラリア国立大学に派
遣し、定められた期日までに条件を満たさなかった場合は、アデレード大学に派遣する。
選考結果
派遣留学先
ある。定められた期日までに条件を満たせば、第 1 派遣候補大学に派遣し、満たさない場合は第 2 派遣候補大学に派遣する。↓
第 1 希望 オーストラリア国立大学 （一般枠・条件付出願） |
第２希望 アデレード大学 （一般枠・条件付出願） |
第３希望 オタゴ大学 （一般枠・条件付出願） |
第 1 派遣候補 オーストラリア国立大学 （条件付合格） |
第２派遣候補 アデレード大学 （合格） |
【留意事項】
※一般枠への出願者が募集定員に達した場合には、条件付出願の選考を行わない。その際、条件付出願のみの者に対しては、出願の無効を個人伝言で通知の上、出願書類を返却する。
※出願状況及び選考結果に関する問合わせには一切応じない。
6.出願要件に関する補足事項
（1）各種外国語試験、基準について
○CPE, CAE(Cambridge ESOL Examinations) xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx/xxxxx.xxxx
○PTE＝Xxxxxxx Test of English Academic xxxx://xxx.xxxxxxxxxx.xx/
○HSK
○TOCFL＝the Test of Chinese as a Foreign Language xxxx://xxx.xx-xxx.xxx.xx/xx/xx_xxxxx.xxx
○TCF,DELF/DALF xxxx://xxx.xxxx.xx/
○TEF
○CEFR（Common European Framework of Reference for Languages）＝ヨーロッパ言語共通参照枠 xxxx://xxx.xxx.xxx/x/xx0/xxxxxxxxxx/xxxxx0_xx.xxx
○UniCERT
xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxx.xxx/xx
（2）GPA について
GPA を出願要件とする協定大学への留学を希望する場合は、各協定大学が定める GPA 要件を満たしている学生の出願のみ受理する。また、学内選考に合格して派遣候補生となった後でも、派遣先大学に推薦手続きをする段階で GPA が出願要件に満たない場合は推薦を取消す。推薦手続きを行う日程は、大学毎に異なる。
[全学部生]
成績証明書にGPA の記載があることを確認すること。（商・政策・外のみ）
GPA 記載がない場合は成績発表画面をプリントして提出すること。
[2012 年度以前に入学した法学部生]
2012 年度以前に入学した法学部生は、出願前に教務センターへ交換派遣留学出願の意思を伝え、留学を希望する大学が求める GPA とご自身の成績について相談すること。
（3）編・転入生の出願について
留学終了後の単位認定において条件がある。出願前に必ず教務事務担当者に確認すること。
（4）法学分野を学ぶために必要とされる語学力
法学分野において専門性の高い授業の受講を希望する者は、高い語学力が求められ、受講できる科目が制限される場合がある。派遣を希望する大学の科目開講要件について、出願前に国際部に問合せること。
7.学内選考から派遣決定まで
(1)学内選考「筆記試験」
日時：平成 26 年 7 月 2 日（水）12：30～13：30 （予定）
場所：出願者に対してインフォメーションシステム個人伝言により後日連絡備考：英語は筆記試験なし
(2)学内選考「口頭試問・面接」
日程：平成 26 年 7 月 9 日（水） （予定）
時間：出願者に対してインフォメーションシステム個人伝言により後日連絡場所：出願者に対してインフォメーションシステム個人伝言により後日連絡
備考：口頭試問（口頭による外国語運用能力の審査）および面接 1 人あたり 15 分程度
(3)学内選考結果通知
平成 26 年 7 月下旬に郵送（予定）。合否に係る問合わせには一切応じない。
(4)派遣候補生として決定
時期：平成 26 年 9 月（予定）
学内選考合格者は、所属する学部教授会・研究科委員会での審査にて、派遣候補生として本学から協定大学へ推薦することが了承され次第、推薦される。
(5)協定大学からの受入許可（派遣決定）
時期：平成 26 年 10 月～12 月頃（派遣先大学によって異なる）
協定大学による審査を経て、正式に交換派遣留学生として受入許可がおりる。
8.教学上の措置
(1)単位認定
留学先大学で修得した単位は、学部生は 60 単位、大学院生は 10 単位を上限として所属学部・研究科の審査を経て、単位認定が可能である。
(2)修業年限への算入
留学期間の１学期間または 2 学期間は、本学の在学年数に算入される。
(3)教務担当オフィス
千里山キャンパス：教務センター（専門職大学院生は、専門職大学院事務グループオフィス）高槻キャンパス：総合情報学部オフィス
高槻ミューズキャンパス：ミューズオフィス堺キャンパス：堺キャンパス事務室
9.留学経費
(1)学費等
1.留学先大学における授業料は、本学に納入した学費をもって充当する。
※定められた期日までに学費等の納入がなかった場合は、本学規程に基づき、交換派遣留学生としての身分を取り消す。
2.渡航費・生活費・保険料等は本人負担とする。
3.留学先大学により、各種登録手数料・施設利用料等の諸費が必要となる場合がある。
(2)奨学金
派遣生には、下記のいずれかの奨学金が支給される。これらの両方の奨学金を併給することはできない。また、いずれかの奨学金の希望を申し出ることはできない。
【1】国際交流助成基金 第１種奨学金
提 | 供 | 者 | ：関西大学 |
内 支 | 給 | 容 日 | ：年額 欧米圏 50 万円・アジア圏 30 万円(1 学期留学はその半額） ：平成 27 年 4 月頃(予定) |
備 | 考 | ：留学先大学または他の機関からの奨学金給付がある場合、その給付額が当該奨学 | |
金より少額の場合はその差額分を支給し、同額または高額の場合は支給しない。 |
【2】海外留学支援制度（短期派遣）
提 供 者 ：独立行政法人日本学生支援機構（JASSO）x x ：月額 6 万円～10 万円（留学先都市による）
支 給 日 ：別途、個別に案内（31 日周期で在籍確認を行った上、支給）
備 考 ：①他団体等から留学のための奨学金を受ける場合、奨学金の支給月額の合計額が 8
万円を超えないことが条件となる。
②JASSO が実施する第 1 種奨学金及び第 2 種奨学金との併給不可。
xXXXXX が定める受給資格と受給枠に基づき、受給者を XXXXX に推薦。
10. 留学中の海外旅行包括保険および危機管理サービスへの加入について
国際部が所管する留学プログラムで留学する学生は、出発から帰国までの本学指定の海外旅行包括保険（以下、「本保険」という）および危機管理サービスへの加入を義務付けている（料金目安（2013 年度参考、危機管理サービス加入料 5,000 円を含む）：12 カ月で約 8 万円、6 カ月で約 4 万円）。本保険は、包括契約による割引が適用され、大幅な費用負担の軽減も図られている。
なお、本保険に加入した場合であっても、留学先大学から現地の健康保険や医療保険への加入を求められる場合もある。事案によっては補償に制限がある場合もあり、その場合、高額な負担を強いられることになるため、双方の保険に加入すること。
海外旅行包括保険取扱会社：ジェイアイ傷害火災保険株式会社危機管理サービス取扱会社：株式会社 JTB 西日本
※本保険の保険料は、前年の事故損害件数や補償額により変動する。
11.大学院生が出願する際の留意事項
(1)留学目的の達成
大学院生における交換派遣留学の主たる目的は、研究・調査のみならず、派遣先大学で所属研究科に関係する専門科目を複数科目履修することである。
したがって、やむを得ない事情により希望する専門科目の履修が出来ず、留学先からの成績証明書の提出が困難な場合には、留学期間における成果（留学先指導教授による指導報告書等）を帰国後に国際部を通じて所属研究科に提出する必要がある。
(2)留学先指導教員からの受入内諾
大学院生が交換派遣留学をする場合、協定大学の指導教員の下で研究を行う。そのため、交換派遣留学への出願に先立ち、留学希望大学での指導教員を探し、その教員から受入内諾を得ておくことが望ましい。国際部教員のオフィスアワーにて、留学希望大学教員へ受入xxの依頼方法などについて指示を得ること。この相談を踏まえ、留学希望大学で指導を受けたい教員と連絡を取り、受入内諾の打診を行うこと。
(3)受入内諾を得たことを証明する書類の提出
指導を希望する教授の内諾を得た場合には、派遣留学出願時に、派遣留学願等その他の提出書類とともに、当該教授からの受入承諾書（形式は問わない）、もしくは受入の内諾を確認できる連絡文書（メール、FAX 等）を提出すること。
12.TOEFL iBT, IELTS 受験料補助制度
交換派遣留学に出願する学生を対象に、TOEFL iBT, IELTS の受験料補助を行う。申請要綱及び申請書については、国際部で配布する。
【支援内容】
TOEFL iBT・IELTS の受験支援金として、1 回の受験につき 10,000 円（1 人 1 回のみ支給）
派 遣 留 学 願
平成 年 月 日
学部長／研究科長 | 殿 | |||||
写 真 | ||||||
学部/研究科 | 写真の裏面に | |||||
学科/専攻 | 学籍番号・氏名を | |||||
専修･専攻 | 記入すること | |||||
フリ 学籍番号 ― 氏 | ガナ 名 | 印 （生年月日： | 年 | 月 | 日） | |
住所 〒 | ||||||
電話 自宅： | 携帯： | |||||
派遣留学先 ： | 第 1 希望 | （一般枠・条件付出願） | ||||
第２希望 | （一般枠・条件付出願） | |||||
第３希望 | （一般枠・条件付出願） | |||||
留学期間 ： | １学期間 | ・ | ２学期間 | |||
私は、交換派遣留学を希望しますので、下記のとおり必要な書類を添えて願い出ます。記
1.誓約書
2.交換派遣留学志望動機（学部生）または研究計画書（大学院生）
サインまたは押印
3.語学試験得点票 (試験名： スコア・級： 取得日： 年 月 日)
4.成績証明書（ 直近の 2 学期の修得単位数： 単位）
5.健康診断証明書
6.留学に係る許可
【a】学部生・大学院生全員：教務事務による相談確認欄
※教務窓口と相談後、サインまたは押印をもらうこと→
【b】大学院生（全研究科）：
①国際部教員のオフィスアワー相談確認欄
国際部教員氏名： 印 相談対応日 （ / ）
②指導教授による留学許可
研究科 ／ 氏名： 印
（派遣留学先指導予定教授との内諾に関する書類 有・無 ）
以 上
記入された情報は、交換派遣留学に関する諸手続にのみ使用し、他の目的には使用しません。
誓約書
関西大学国際部長 殿
私は、交換派遣留学プログラムに出願するにあたり、学内選考試験に合格し、交換派遣留学生として留学する際には、次の事項に同意するとともにこれを遵守することを誓約いたします。
1.留学に係るすべてのオリエンテーション、セミナーに出席します。
2.留学に係る全ての手続き（各種書類作成・提出、ビザの取得、航空券・宿舎の手配及び留学中の履修登録等）を滞りなく行います。
3.期日までに必要書類を提出しない、または必要な手続きを行わない等、派遣生としてふさわしくないxx上の不良が確認された場合、警告が与えられ、警告後も改善が見られない場合は、協定大学への推薦を取り消すことに同意します。
4.交換派遣留学プログラムは、関西大学からの推薦を受けて派遣されるものであることを理解し、関西大学の名誉、関西大学と協定大学の良好な関係に損益を与えることのないよう、良識ある社会人として自身の発言・行動に責任を持ちます。
5.「学習報告状況報告書」「帰国届」「単位認定願」は必ず所定の期間内に提出します。提出を怠ったときは、奨学金の返還の求めに応じることに同意します。
6.留学に際しては、出発日から帰国日まで本学指定の海外旅行包括保険および危機管理支援サービスへ
加入します。なお、本学指定の海外旅行保険に加入した場合であっても、留学先大学から現地保険に加入することを求められた場合は、双方の保険に加入します。
7.渡航期間中は滞在国の法令、研修先大学の定める規則、指導教員・担当者の指示に従い、かつ日本の法令や本学の学則等規程に反することのないよう、派遣生としての自覚と責任において行動します。
8.渡航先の治安状況等予期しない事態によって、留学プログラムの中止、即時帰国となることがあった場合、関西大学の指示に速やかに従います。
9.渡航期間中は、体調管理を含め、自らの故意または過失により生じさせた損害・事故については、私個人がその責任を負います。
10.渡航期間中、車両（自動二輪車を含む）の運転を行いません。
11.渡航期間中に、留学プログラムで定める滞在先（滞在都市）以外に旅行・滞在する場合は事前に関西大学に届け出ます。
12.留学先における住所・連絡先に変更が生じる場合は、事前に関西大学に届け出ます。
以 上
平成 年 月 日
学籍番号 署名
交換派遣留学志望動機 （学部生用）
学籍番号： 氏名：
1.所属する学部における学問分野において、一番力を入れて学んでいること。及び今年度の学習目標。
2.上記本学での学業をふまえ、留学先でどのような成果をあげることを目標とするか。（成果目標）
【注意】
・海外大学で専門分野を学ぶという交換派遣留学の趣旨を理解した上、記述すること
・単なる語学習得・国際交流・海外生活体験にとどまらない成果目標を記述すること
①
②
③
3.上記成果目標を達成するために、希望する大学が適切であると考える理由。
第 1 希望： 第 2 希望： 第 3 希望：x x：
4.成果目標を達成するための学習計画・科目履修計画（留学前、留学中、留学後）。
5.留学成果を将来の進路、キャリアにどのように活かしたいか。
この様式は、インフォメーションシステム（お知らせ）、または国際部ホームページ
xxxxx://xxx.xxxxxx-x.xx.xx/Xxxxxxx/xxxxx/xxxxxxxx.xxxx よりダウンロードしてください。
（大学院生用）
研究計画書
（A4 用紙 2～3 枚以内）
研究科 | 氏名 | 指導教員名 | 指導教員による 確認印 |
研究テーマ：
留学先大学における指導教員名：
（まだ内諾を得ていない場合は、「未定」と記入）
1. 研究テーマ及び目的
2. 研究の背景及び特色
3. 現在までの研究状況・実績
4. 研究計画及び研究方法（留学前、留学中、留学後）
5. 派遣先大学における科目履修計画
6. 本研究における最終目標
この様式は、インフォメーションシステム（お知らせ）、または国際部ホームページ
xxxxx://xxx.xxxxxx-x.xx.xx/Xxxxxxx/xxxxx/xxxxxxxx.xxxx よりダウンロードしてください。
7. 現在の課程修了後の進路目標