Contract
地域密着型通所介護/第 1 号通所事業契約書および個人情報利用同意書
2024 年 4 月版
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☎088-872-6655
地域密着型通所介護/第 1 号通所事業 契約書
第1条(契約の目的)
株式会社スノーフォレストが運営するデイサービスいこいの森(以下「事業所」という.)は介護保険法等の関係法令及びこの契約書に従い利用者がその有する能力に応じて可能な限り居宅で自立した日常生活を営むことができるよう地域密着型通所介護サービス及び第1 号通所事業サービス(以下「通所サービス」という.)を提供し利用者の社会的孤立感の解消及び心身の機能の維持並びに利用者の家族の身体的精神的負担の軽減を図ります.
第2条(契約期間と更新)
1 この契約書の契約期間は令和 年 月 日から令和 年 月 日までとします.ただし上記の契約期間の満了日以前に利用者が要介護(要支援)状態区分の変更の認定を受け要介護(要支援)認定有効期間の満了日が更新された場合には変更後の要介護(要支援)認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします.
2 前項の契約期間の満了日の7日前までに利用者から更新拒絶の意思表示がない場合はこの契約は同一の内容で自動更新されるものとしその後もこれに準じて更新されるものとします.
3 本契約が自動更新された場合更新後の契約期間は更新前の契約期間の満了日の翌日から更新後の要介護
(要支援)認定有効期間の満了日までとします.
第3条(地域密着型通所介護計画及び第1 号通所事業計画の作成・変更)
1 事業所は利用者の心身の状況その置かれている環境及び希望を踏まえて「居宅サービス計画」(ケアプラン)に沿って「地域密着型通所介護計画及び第1 号通所事業計画」(以下「通所サービス計画」という.)を作成し通所サービス計画に従ってサービスを提供します.
2 事業所は利用者が通所サービス計画の内容や提供方法などの変更を希望する場合にはその変更が居宅サービス計画(ケアプラン)の範囲内で可能なときは通所サービス計画の変更を行います.
3 前項の変更に際して居宅サービス計画(ケアプラン)の変更が必要となる場合は速やかに利用者の居宅介護支援事業者または利用者の担当介護支援専門員または地域包括支援センター(以下「居宅介護支援事業所等」という.)に連絡するなど必要な援助を行います.
4 事業所は通所サービス計画を作成し又は変更した際にはこれを利用者及びその後見人又は家族に対し説明しその同意を得るものとします.
第4条(通所サービス提供の記録等)
1 事業所は利用者の通所サービスの実施状況等に関する記録を整備しこの契約の終了後2年間保管します.
2 利用者及びその後見人(後見人がいない場合は利用者の家族)は必要がある場合は事業所に対し前項の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることができます.ただしこの閲覧及び謄写は事業所の業務に支障のない時間に行うこととします.
第5条(苦情対応)
1 事業所は苦情対応の責任者及びその連絡先を明らかにし事業所が提供した通所サービスについて利用者利用者の後見人又は利用者の家族から苦情の申立てがある場合は迅速かつ誠実に必要な対応を行います.
2 事業所は利用者利用者の後見人又は利用者の家族が苦情申し立て等を行ったことを理由として利用者に対し不利益な取扱いをすることはできません.
第6条(緊急時の対応)
事業所は現に通所サービスの提供を行っているときに利用者に容態の急変が生じた場合その他必要な場合は速やかに利用者の主治医に連絡を取るなど必要な対応を講じます.
第7条(利用料金)
事業所が提供する通所サービスの利用単位毎の利用料その他の費用は別紙【重要事項説明書】に記載した通りです.
第8条(利用者負担額の滞納)
1 利用者が正当な理由なく利用者負担額を3ヶ月以上滞納した場合、事業所は1ヶ月以上の期間を定めて利用者負担額を支払わない場合には契約を解除する旨の催告をすることができます.
2 事業所は前項の催告をしたときは利用者の居宅サービス計画(ケアプラン)を作成した居宅介護支援事業者等と利用者の日常生活を維持する見地から居宅サービス計画の変更介護保険外の公的サービスの利用について必要な協議を行うものとします.
3 事業所は前項に定める協議を行いかつ利用者が第1項に定める期間内に滞納額の支払いをしなかったときは文書によりこの契約を解除することができます.
第9条(秘密保持)
1 事業所は正当な理由がない限りその業務上知り得た利用者及びその後見人、家族の秘密を漏らしません.
2 事業所及びその従業員はサービス担当者会議等において利用者及びその後見人又は家族に関する個人情報を用いる必要がある場合には利用者及びその後見人又は家族に使用目的等を説明し同意を得なければ使用することができません.
第10 条(利用者の解除権)
利用者は7日間以上の予告期間をもっていつでもこの契約を解除することができます.ただし利用者の病変急な入院などやむを得ない事情がある場合は予告機関が7日間以内の通知でもこの契約を解約することができます.
第11 条(事業所の解除権)
1 事業所は利用者が法令違反又はサービス提供を阻害する行為をなし事業所の再三の申し入れにもかかわらず改❹の見込みがなくこのサービス利用契約の目的を達することが困難になったときは30日間以上の予告期間をもってこの契約を解除することができます.
2 事業所は前項によりこの契約を解除しようとする場合は前もって利用者の居宅サービス計画を作成した居宅介護支援事業者等や公的機関等と協議し必要な援助を行います.
第12 条(契約の終了)
次に掲げるいずれかの事由が発生した場合はこの契約は終了するものとします.
①利用者が要介護(支援)認定を受けられなかったとき
②第2条1項及び2項により契約期間満了日の7日前までに利用者から更新拒絶の申し出がありかつ契約期間が満了したとき.
③第10 条に基づき利用者が契約を解除したとき
④第8条3項又は第11 条に基づき事業所が契約を解除したとき
⑤利用者が介護保険施設や医療施設等へ入所又は入院等をしたとき
⑥利用者が死亡したとき
第13 条(損害賠償)
1 事業所は通所サービスの提供にあたって事故が発生した場合には速やかに利用者の後見人及び家族に連絡を行うとともに必要な措置を講じます.
2 前項において事故により利用者に損害が発生した場合、事業所は速やかにその損害を賠償します.ただし事業所に故意過失がない場合はこの限りではありません.
3 前項の場合において当該事故発生につき利用者に重過失がある場合は損害賠償の額を減額することができます.
第14 条(利用者代理人)
1 利用者は代理人を選任してこの契約を締結させることができまた契約に定める権利の行使と義務の履行を代理して行わせることができます.
2 利用者の代理人選任に際して必要がある場合、事業所はxx後見制度や地域福祉権利擁護事業の内容を説明するものとします.
第15 条(裁判管轄)
本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じたときは高知地方裁判所をもって第xx管轄裁判所とすることを利用者及び利用者代理人事業者は予め合意します.
第16 条(本契約に定めのない事項義務)
この契約に定めのない事項及び疑義がある場合は介護保険法令その他法令の定めるところにより利用者及び利用者代理人事業者が協議のうえ誠意をもって処理するものとします.
以上の契約の証として本契約書を2 通作成し、利用者と事業者が1 通ずつ保有するものとします.
令和 年 月 日
<利用者> | x x | x 名 | |
<代理人> | 住 | 所 | |
(選任する場合) | 氏 | 名 | |
<事業者> | 所 在法 人 | 地名 | xxxxxx00 xx 株式会社スノーフォレスト |
代表者名 代表取締役 xx xx
個人情報利用同意書
1 使用する目的及び場合
ア.地域密着型通所介護サービス及び第 1 号通所事業のサービス提供を(以下「通所サービスという.」)受けるにあたって介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において利用者の状態家族の状況を把握するために必要な場合に使用する.
イ.介護サービス事業者が介護保険法に関する法令に従い通所サービスの提供を円滑かつ適正に実施するために定期的に開催する職員会議等において必要な場合に使用する.
ウ.馴染みの関係等を構築するために施設内の掲示板等に氏名や写真を掲示する.
エ.体調の急変や転倒などにより受診が必要な場合で受診先の医療機関等の医師および看護師に説明する場合に使用する.
2 使用にあたっての条件
ア.個人情報の提供は1に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め情報提供の際には関係者以外に漏れることのないよう細心の注意を払うこと.
イ.事業者は個人情報を使用した会議相手方内容について記録しておくこと.
3 個人情報の内容
ア.氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者が通所サービスを行うために必要な利用者とその家族個人に関する情報.
イ.その他利用者及びその家族に関する情報であり特定の個人が識別されまたは識別されうる情報.
4 使用する期間
使用する期間は利用契約書に定めた期間に限るものとし、契約が解消された後は利用者及びその家族に関する個人情報の使用は認めない.
以上
令和 年 月 日
通所サービスの利用開始にあたり、利用者または代理人に対して、上記のとおり個人情報の使用目的、内容、使用期間について説明しました.
所 在 地 xxxxx0 xx00-0事業所名 デイサービスいこいの森担当者名
利用者とその家族の個人情報について上記に記載する個人情報の使用目的、内容、使用期間について事業者より説明を受け、必要最小限の範囲内で使用することに同意します.
<家族代表> 住 所
氏 名
株式会社スノーフォレスト
x000-0000 xxxxxxxxx00 xx
E-Mail: xxxxxxxxxx000@xxxxx.xxx
者
事業
割印