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烟医保函〔2019〕23 号

关于转发省医保局通报欺诈骗保典型案例和解除服务协议医药机构名单的通知

各区市医疗保障局，各协议管理医药机构：

2019 年 8 月 1 日，山东省医保局召开全省医疗保障领域打击欺诈骗保情况通报会，为展示打击欺诈骗保的成果，震慑医疗保障领域违法违规行为，省医保局向社会公布曝光了 16 起典型骗保案例和 50 家因违法违规违约被解除或暂停服务协议的医药机构名单，以此督促广大医疗机构自觉遵守医保基金监管法律法规。现将省局曝光的欺诈骗保典型案例和被解除、暂停服务协议名单转发给你们，请认真学习。各区市医疗保障部门要按照省局要求，组织开展新一轮打击欺诈骗保专项行动。各协议管理医药机构要以此为戒，严格履

行服务协议，遵守医保法律规定，进一步规范诊疗行为和服务规范，杜绝欺诈骗保行为的发生。

一、欺诈骗保典型案例

（一）山东能源逸乐医院过度诊疗案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理入院、过度检查、过度治疗等违规行为。医保部门根据医保服务协议，约谈主要负责人，限期全面整改，追回不合理费用 197713.83 元，核

减 2019 年度医保基金定额，暂停 2019 年度门规鉴定权。

（二）胶州健慈医院挂床住院案。根据群众举报，当 地医保部门对该院进行现场检查，发现该院存在挂床住院、药品账实不符、医疗文书雷同等违规行为，违规金额 1926131.42 元。医保部门根据医保服务协议，追回违规

医保费用 1926131.42 元，解除定点医疗机构医疗保险服

务协议，对 3 名违规医保责任医师，按照医保医师管理规定予以处理。

（三）齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场串换药品案。根据群众举报，经当地医保部门核查，齐鲁医药有限公司齐鲁医药商场(张店区共青团路 34 号)存在串换药品、虚

增数量骗取医保基金等违法违规行为，涉案金额 72161.40元。医保部门根据医保服务协议，暂停该单位 POS 医保刷卡服务 6 个月;责令退回骗取的医保基金 72161.40 元，罚

款 144322.80 元。

（四）枣庄仁和医院超标准收费案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在低指征住院、过度诊疗、违规加成、超标准收费等违规行为，涉及金额 155947.46元。医保部门根据医保服务协议规定，追回医保基金 155947.46 元，暂停该院新增医保业务 3 个月，对该院主要负责人进行警示约谈，下达整改通知书，限期全面整改。

（🖂）垦利黄河中医院骗取医保基金案。经当地医保部门核查，发现该院存在虚记费用、虚假上传费用等违规行为，涉及医保基金 9744.48 元。医保部门责令退回骗取

的医疗保障基金 9744.48 元，并处罚款 29233.44 元。

（六）烟台业达医院挂床住院过度加价案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在挂床住院、过度加价、财务管理不规范等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定，拒付 116 名不在院患者医保结算费用，追回违

规加价费用 127447.88 元，暂停医保结算 1 个月，扣除住

院日常考核 4 分，年终考核时按照扣分比例扣除保证金，

暂停 8 名医保医师结算资格 1 个月，对 20 名医师作出通报批评处理，责令该院全面整改，通报当地卫生健康部门。

（七）潍坊奎文康泰医院违规办理长期护理保险案。根据群众举报线索，当地医保部门核查，该院存在将不符合条件人员纳入长期护理保险的违规行为。医保部门根据医保服务协议，终止奎文区康泰医院长期护理保险服务协

议，拒付长期护理违规费用 62450 元，扣回违规居家护理

费用 33550 元，扣除 2019 年度保证金 68484 元。

（八）微山塘湖医院降低入院标准案。经当地医保部门核查，该院存在降低入院标准、门诊转住院等违规行为，涉及金额 3139.7 元。医保部门根据医保服务协议，约谈

医院主要负责人，暂停涉事医保医师资格 6 个月，扣除违

规费用 3139.7 元。

（九）山东省泰山疗养院(山东省泰山医院)串换项目分解住院案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在挂床住院、重复收费、套餐检查、串换项目、分解住院、超时收费等违规行为。医保部门根据医保服务协议规定，约谈主要负责人，限期整改，通报批评，拒付违规费用 14348.51 元，追回违规费用 105632.24 元，按协议扣

款 75532.99 元。

（十）荣成市石岛社会福利康复医院耗材管理不规范案。经当地医保部门核查，发现该院存在内部管理混乱、耗材管理不规范等违规问题，涉及金额 154560 元。医保

部门根据医保服务协议，追回违规费用 154560 元，暂停服务协议三个月，责令该院限期整改。

（十一）日照港口医院超范围用药案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在药品违规报销、超限定范围用药等违规问题。医保部门根据医保协议规定，责令医

院限期整改，追回违规费用 78547 元，扣除日常考核 4 分

计入年度考核，扣除涉事医保医师积分 4 分、暂停医保医

师处方权 2 个月。

（十二）费县益民口腔医院伪造医疗文书案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在降低标准入院、挂床住院、伪造医疗文书、编造虚假诊疗项目等违法违规行为，违规报销基金 91969.93 元。当地医保部门根据医

保协议规定，追回违规报销基金 91969.93 元，扣除医保

结算费用 275909.8 元，暂停医保结算 3 个月，对不规范诊疗行为移交有关部门处理。

（十三）临邑洛北医院伙同居民xxx冒名就医骗取医保基金案。根据群众举报，经当地医保部门核查，xx某冒用同村居民马某某身份，于 2018 年 5 月、6 月分两次在临邑县洛北眼科医院住院做白内障手术治疗，骗取医保基金 4951.83 元。医保部门根据医保服务协议规定，暂

停涉事医院医保协议 6 个月，暂停涉事医保医师资格 6 个

月;责令xxx退回骗取的医保基金 4951.83 元，并处行政罚款。

（十四）莘县东鲁医院不合理收费过度诊疗案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理收费、分解收费、重复收费、超标准收费、过度诊疗等违规行为，违规金额 163991.34 元。医保部门根据医保协议规定，扣

除违规费用 163991.34 元，追缴 2018 年度医保统筹金保

证金 110739.00 元，解除定点医疗机构服务协议。

（十🖂）xx市中医院降低入院标准多记治疗费用案。根据群众举报，经当地医保部门核查，发现该院存在降低入院标准、多记治疗费用等违规行为，违规金额 30481.36

元。医保部门根据医保协议规定，追回违规费用 7.39 万

元，加收违约金 3.7 万元，暂停该院涉事科室医保定点资

格 6 个月，暂停涉事医保医师资格 6 个月。2019 年 5 月 初，当地医保部门在复查过程中发现，该院相关科室整改 不积极，进展缓慢。医保部门又作出处理：延期整改 3 个 月，整改期间继续暂停涉事科室定点资格和医保医师资格，对整改期间发生的费用 25.06 万元不予结算，加收违约金

12.53 万元。

（十六）定陶陶城中医医院虚记收费超量带药案。根据群众举报，经当地医保部门核查，该院存在不合理收费、虚记收费、过度检查、超量带药等违规行为， 违规金额 38389.21 元。当地医保部门根据医保协议规定，暂停该

院医保结算;责令退回骗取的医保基金 38389.21 元，并处

罚款 153556.84 元。

二、部分因违法违规违约被暂停或解除服务协议的医药机构名单

序号	医药机构名称	处理 类型	地市
1	济南九龙泌尿专科医院	解除	济南
2	xx区西山诊所	解除	青岛
3	山东市立医院控股集团第三医院	解除	潍坊
4	潍坊xxxxx诊所	解除	潍坊
5	金乡县鱼山街道眼光庙村卫生室	解除	济宁
6	荣成盛泉养老护理院	解除	威海
7	乳山市协和诊所	解除	威海
8	惠民阳光医院	解除	滨州
9	郓城正和医院	解除	菏泽
10	成武博爱医院	解除	菏泽
11	济南六一儿童医院	暂停	济南
12	长清区永固牙科门诊部	暂停	济南
13	xx会仙桥医院	暂停	滨州
14	滨州市沾化区光明卫生室	暂停	滨州
15	菏泽市定陶区康复医院	暂停	菏泽
16	青岛春天恒xx医药连锁有限公司八店	解除	青岛
17	青岛众生大药房有限公司莱西久安店	解除	青岛
18	张店德雨药店	解除	淄博
19	淄博新华大药店连锁有限公司淄川昆仑药 店	解除	淄博

20	广饶广济堂药业连锁有限公司第七连锁店	解除	东营
21	河口仁和堂药店	解除	东营
22	东营市河口区幸福大药房	解除	东营
23	烟台中医世家医药连锁有限公司招远xx 店	解除	烟台
24	招远统一大药房有限公司盛康分店	解除	烟台
25	烟台燕喜堂医药连锁有限公司福山二百六 十八店	解除	烟台
26	诸城市云霞药店	解除	潍坊
27	梁山鸿济堂平价大药房连锁有限公司第五 十零售药店	解除	济宁
28	济宁市鲁泰大药房连锁有限公司一中店	解除	济宁
29	威海和田医药连锁有限公司十二店	解除	威海
30	莒县真诚大药房有限公司峤山药店	解除	日照
31	xx大药房连锁有限公司修正堂药店	解除	日照
32	日照市博峰源中药饮片有限公司德济堂药 房	解除	日照
33	陵城区新华鲁抗连锁二店	解除	德州
34	百年康润医药连锁有限公司聊城开发xx x店	解除	聊城
35	聊城市xx区德惠堂大药房有限公司	解除	聊城
36	聊城市东昌府区xx大药店	解除	聊城

37	国药控股国大药房山东有限公司费县金都 连锁店	解除	临沂
38	临沂市仁信药店	解除	临沂
39	淄博泽昌医药有限公司	暂停	淄博
40	济南云扬大药房有限公司	暂停	济南
41	枣庄立健药店连锁有限公司北马路店	暂停	枣庄
42	枣庄立健药店连锁有限公司公胜街店	暂停	枣庄
43	枣庄立健药店连锁有限公司红旗店	暂停	枣庄
44	泰安市百姓康大药房有限公司四季康店	暂停	泰安
45	北京同仁堂山东医药连锁有限公司泰安药 店	暂停	泰安
46	泰安市泰山石大药房有限公司	暂停	泰安
47	泰安市中天药业有限公司	暂停	泰安
48	滨州市康之元大药房第一店	暂停	滨州
49	德州市德城区利民药店	暂停	德州
50	德州市德城区瑞华大药房	暂停	德州

烟台市医疗保障局 2019 年 8 月 5 日

烟台市医疗保障局办公室 2019 年 8 月 5 日印发