Contract
医療法人 パテラ会 xxx病院
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(以下「利用者」という。)又は＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(以下「家族代表もしくは代理人」という。)と xxx病院 (以下「当院」という。)は、当院が提供する通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)サービスについて、利用者及び当院の相互の自己責任に基づき以下の条項により利用契約(以下「本契約」という。)を締結致します。
（ 本契約の目的 ）
第 1 条 当院は要介護(支援)と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)サービスを提供し、利用者の心身機能・能力の維持回復を図り、利用者又は家族代表もしくは代理人は当院に対し、そのサービスに対する利用料を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
（ 契約期間 ）
第２条 本契約の期間は、この契約書を提出した日より効力を有するものとし、利用者の要介護(支援)認定の有効期間満了までとします。
２ 契約満了の２日前までに、利用者から契約解除の申し出が無い場合には、自動的に更新されるものとします。
３ 利用者の要介護(支援)認定の有効期間中および更新時に、要介護(支援)認定が変更しても本契約の効力は維持されます。
（ 運営規程及び提供するサービスの概要 ）
第３条 当院の事業の目的、職員体制、提供するサービス内容等は別紙「重要事項説明書」に記載したとおりです。
（ 通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション）計画の作成 ）
第４条 当院は利用者の心身機能･能力の状況、その置かれている環境及び希望を踏まえて、通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)計画を作成します。
２ 通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)計画には、リハビリテーションの目標や目標達成のための具体的なサービス内容等を記載します。
３ 通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)計画は、利用者の心身機能･能力の変化や希望の変更等があった場合、必要に応じて変更します。
( 利用料 )
第５条 利用者又は家族代表もしくは代理人は当院に対し、提供されたサービスについて別表１の料金表に基づき計算された、月ごとの利用サービス合計額を支払います。
２ 当院は当該月の利用サービス合計額について翌月１０日までに請求書及び明細書を交付し、利用者又は家族代表もしくは代理人はその月の末日までに支払うものとします。
３ 利用者の利用料の支払いについては、事務窓口での現金支払い、指定口座への振り込み、または当院指定金融機関からの口座引き落としのいずれかとします。
４ 当院は第３項の利用料の支払いを受けた場合は、利用者に領収書を交付します。
（ 利用者からの解除 ）
第６条 利用者又は家族代表もしくは代理人は、７日間以上の予告期間をもって、当院に対し利用の終了の意志を表明することにより、いつでも本契約を解除することができます。
（ 利用の期間 ）
第７条 当院は前条の申し出がない限り、利用を継続するものとします。
２ 前項の規定にかかわらず、以下に掲げる場合において当院は利用者又は家族代表もしくは代理人に対し、本契約を解除できるものとします。
イ) 利用者が要介護(支援)認定を受けられなかった場合
ロ） 第２条１項及び２項により、契約期間満了の２日前までに、利用者又は家族代表もしくは代理人から更新しない旨の申し出があり、かつ契約期間が満了した場合
ハ） 第６条により、利用者又は家族代表もしくは代理人が契約を解除した場合ニ） 利用者の居宅サービス計画で定められた範囲を超えて利用する場合
ホ） 利用者の心身機能･能力が著しく悪化し、当院の提供する通所リハビリテーション (介護予防通所リハビリテーション)サービスを継続することが医学的に困難と判断された場合
ヘ） 利用者又は家族代表もしくは代理人が、第２条に規定する利用料の支払いを３ヶ月以上滞納し、その支払いの督促をした日から３０日以内に支払われない場合
ト) その他利用者が当院の職員又は他の利用者等に対し、公序良俗に反する重大な行為等があり、当院の改善要求に従わず、利用の継続が困難であると認められる場合であって、３０日の予告期間を経過しても改善が認められない場合
チ) 天災、災害、施設･設備の故障、その他やむを得ない事由によりサービスの提供が困難となった場合
（ サービスの終了 ）
第８条 以下の事由に該当する場合、当院は利用者に対しサービスの提供を終了することがあります。
イ) 介護保険施設への入所又は医療機関への入院となった場合
ロ） 利用者の心身機能･能力が改善し、通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)計画に掲げた目標等が達成され、サービス提供の必要性が認められなくなった場合
ハ） 利用者が死亡した場合
（ 記録 ）
第９条 当院は、利用者のサービス提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。
２ 当院は利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。但し、当院は家族代表もしくは代理人を含め利用者以外の者から閲覧、謄写の求めがあった場合において、明らかに必要性が認められない場合、明らかに悪意が認められる場合については、この求めを拒否することができます。
（ 緊急時の対応 ）
第 10 条 当院は利用者に緊急性の高い事象が発生した場合は、別紙「運営規程」の定めるところにより、必要な措置及び連絡を迅速に講じることとします。
（ 身体拘束禁止の方針 ）
第 11 条 当院では、利用者の意思及び人格を尊重し、自傷他害の恐れがある等、緊急やむを得ない場合以外、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。
（ 要望及び苦情の処理 ）
第 12 条 当院の提供するサービスに関わる要望や苦情が生じた場合は、迅速かつ適切に対応するとともに、必要な措置を講じます。
（ 守秘義務及び個人情報の保護 ）
第 13 条 当院は利用者及びその家族の秘密について、別紙「運営規程」の定めるところにより、その取り扱いについて十分に注意します。
（ 賠償責任 ）
第 14 条 当院の提供する通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション)サービスの実施中に、当院の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当院は利用者に対して損害を賠償するものとします。但し、当院の責に帰すべき事由によらない場合はこの限りではありません。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当院が損害を被った場合、利用者及び家族代表もしくは代理人は連帯して当院に対して損害を賠償するものとします。
（ 合意管轄 ）
第 15 条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合、xx地方裁判所沼田支部を専属的合意管轄裁判所とすることに合意します。
（ 疑義の決定 ）
第 16 条 本契約に疑義のある場合又は定めのない事項については、介護保険法令及びその他諸法令の定めるところにより、又、運営規程の趣旨に照らして、利用者又は家族代表もしくは代理人と当院が誠意を持って協議するものとします。
本契約を証するため、契約者(利用者)及び当院は署名押印の上、本契約書を２通作成し、各１通ずつを保有するものとします。
契約締結日 平成 年 月 日
契約者(利用者) 住所
氏名 印
家族代表 住所
氏名 印
（ 契約者との続柄： ）
代理人 住所
氏名 印
（ 契約者との続柄： ）
事業者 所在地 群馬県利根郡みなかみ町xx３１６名称 医療法人 パテラ会 xxx病院
代表者 理事長 xx x 印電話番号 ０２７８－６２－２０１１
本契約にかかる確認事項
xxx病院
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）
１ 利用料について請求書・明細書及び領収書の送付先
氏 名 | |
住 所 | 〒 |
電話番号 | |
支払い方法 | （ご希望の支払い方法の□にレ点を入れて下さい。） □ 病院窓口での現金 □ 指定口座への振り込み □ 指定金融機関での口座引き落とし |
２ 当院の送迎車の利用について（ご希望の方の□にレ点を入れて下さい。）
当院の送迎車を □ 利用する ・ □ 利用しない
３ 利用者にかかる事で当院から連絡をとる場合の問い合わせ先
氏名 | 続柄 | 電話番号 | 携帯電話番号 |
ﾌﾘｶﾞﾅ | |||
ﾌﾘｶﾞﾅ | |||
ﾌﾘｶﾞﾅ |