Contract
法 人 ・団体用
うるま市長 殿
債権者登録申請書
※該当する箇所に○印
申請年月日
： 令和 年 月 日
債権者登録について、次のとおり申請します。
なお、登録年月日より3年間、使用履歴がない場合は、債権者登録が削除されることに同意いたします。
ﾌﾘｶﾞﾅ | ||||||
申請者 | 債権者名称 | ※契約書及び請求書に使用する名称と一致させてください。 | ||||
＜商号（法人のみ）・団体名記入欄＞ | ||||||
※法人の場合、通常、代表者の職名として代表取締役、理事長、代表社員等を記入します。 | 契約・請求時使用印 | |||||
代表者（職）氏名 | ||||||
＜代表者の職名（肩書） ・氏名記入欄＞ | 注）原則、代表者名は記入することとなっていますが、代表者名を省略する場合もあります。 | 印 | ||||
下記の参考例を参照のうえ、記入して下さい。 | ||||||
住所・所在地 | 〒 | - | ※法人の場合、代表者印、 | |||
会社印、又は支店長印を押印 | ||||||
方 書 | ＴＥＬ | |||||
＜ビル、アパート、マンション名等＞ | ||||||
※申請者記入欄
担当課記載欄 | 1. 登録 | 2. 訂正 | 3. 追加 | 4. 削除 | |
債 権 者 区 分 | |||||
1 | ・法人 | ||||
・団体 | |||||
（各種協議会・スポーツ団体等を含む） | |||||
課 名 | |||||
担当者（内線） | |||||
債権者番号 |
※新規登録以外は担当課で記載
支 払 方 法 | 1 | 口 座 振 替 | 2 | 納 付 書 払 |
※申請者記入欄（該当する区分番号に○をつけてください。）
※申請者記入欄（支払方法区分を口座振替とする場合のみ記入をお願いします。）
口座情報
（ 全対象 ・ 前金払専用 ）
※口座番号、口座名義人は預金通帳等に基づき、正確に記入してください。
金融機関情報 | 金融機関名 | 支 店 名 | |||||||||||||||
金融機関・支店コードの省略可 | 金融機関コード | 支店コード | |||||||||||||||
口 座 種 別 | 01 | ： | 普通 | 02 | ： | 当座 | 03 | ： | その他 | 口座番号 | |||||||
口座名義人（カナ） | ※法人の場合、債権者名称欄に一致する法人名が入っていること。（○○株式会社、医療法人▲▲、◇◇社会福祉法人等） | ||||||||||||||||
口座名義人（漢字） | |||||||||||||||||
※【参考】債権者名（債権者名称及び代表者職氏名）と口座名義については、完全に一致することを原則としますが、次の表に限り、登録を可とします。
債権者名 | 口座名義 | 備 考 |
・㈱○○商事 （代）◇◇◇◇ | ・㈱○○商事（会社名までのもの） | ・法人名については有限会社、医療法人、社会福祉法人、協同組合等他の法人も同様とする。 |
・㈱○○商事 □△支店 | ・代表者の職名（肩書）として理事長、代表理事、代表社員、無限責任社員等。 | |
・㈱○○商事 □△支店長 | ・口座名義は法人名が一致すれば会社名、支店名、病院名（院長名）、施設名（施設長名）も可 | |
・㈱○○商事 □△支店 | ・㈱○○商事 ㈹◇◇◇◇ | ・「支店」については、支社、支部、病院名等も可 |
支店長 □□□□ | ・㈱○○商事 | ・「支店長」については支社長、部長、病院xxも可 |
・㈱○○商事 □△支店 | ・口座名義は法人名が一致すれば会社名、支店名、病院名、施設名も可 | |
・㈱○○商事 □△支店 | ・㈱○○商事 ㈹◇◇◇◇ | ・「支店」については、支社、支部、病院名等も可 |
・㈱○○商事 | ・口座名義は法人名が一致すれば会社名、支店名、病院名、施設名も可 | |
・○△町内会 会長 ◇◇◇◇ | ・○△町内会（団体名のみも可） | ・協議会、自治会、老人会等の団体も同様とする。 |
・◇◇◇◇（代表者の個人名のみ） | ・口座名義は、会（クラブ）名のみ、個人名（代表者）のみでも可。 |
審査 | 入力 |
※ 訂正をする場合、債権者を特定するため、『債権者番号』、『申請者』欄を記入のうえ、変更箇所を朱書きして下さい。
※ 財務会計システムでは相手方氏名及び住所に40バイト(20文字)の制限があるため、入力時に省略する場合があります。
※ 記入もれ等、不備がある場合は、申請書を返却することがありますので、ご注意下さい。
※会計課登録年月日（ ）
※会計課決裁欄