株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）

202210

株式会社エポスカード 御中 （FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）

申込日 ２０ 年 月 日

少額短期保険利用

（ワイド）

申 込 書 Ｗ

(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)

管理会社記入欄	提携先 管理会社			支 店営業所名		担当者
	契約予定日	月	日	賃料等合計額/月	円	前家賃 月分まで受領予定

＜お申込みにあたって＞

・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、立替払委託契約を申込みするものとします。また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する

個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。

・また、申込者は別紙｢入居申込書｣記載の物件情報、申込者等の情報が当社の関連会社の㈱エポス少額短期保険に提供され、損害保険商品のご案内のために、また保険の申込みがあった場合にはその審査、引受、履行および管理その他同社が別途公表またはお客様の同意を得た目的のために、それぞれ利用されることに同意するものとします。

申込人記入欄

・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みが無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。

※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。

※ 当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。

※ 契約後のカードの退会はできません。

▽ご署名をお願いします。

裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ずご確認ください。

別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、 上記の内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。

申込者本人署名欄

エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０からのフリーダイヤルで発信します。）

※お申込みの商品種別に○印をつけてください

商 品 種 別 Ｗ１（ワイド１） 【２０１】 Ｃ（キャンパス） 【３０１】 Ｓ（スイッチ） 【４０１】

↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです

申込者が１７歳・１８歳高校生の場合は、下記確認お願いいたします。

▽メモ・通信欄

申込人	17歳高校生の場合 親権者の同意署名が必要 （申込時同席の場合）
	１８歳高校生の場合 右記内容にご回答が必要	xxxxに本件の申込する旨をお伝え済ですか	はい	いいえ

※同意署名が無い場合と上記「いいえ」の場合、当社からxxxxへご連絡させていただきます。ご連絡取れない場合には、審査にお時間をいただくことがございます。

▽メモ・通信欄