工事契約OK
実施設計に着手
実施設計に未着手の場合
設計工事契約OK
公開抽選会開催
1次募集又は2次募集により、補助金交付申請(本申請）の事前受付を行います。受付期間終了後、募集多数の場合は抽選とし、募集戸数に満たない場合は本申請の手続きとなります。
xx市（建築住宅課）
申込者
事前受付
総合的支援メニュー事前申込書（様式1）
募集戸数≧申込戸数
募集戸数＜申込戸数
補助金交付申請（本申請）
耐震改修
現地建替
耐震改修
現地建替
設計契約済OK
交付申請①
交付申請③
交付申請②
交付申請④
交付決定
交付決定
【木造】 | |||||||
項目 | 耐震改修 | 現地建替 | 備考 | 確認欄 | |||
設計未着手 | 設計着手 | 設計未着手 | 設計着手 | ||||
➀ | ➁ | ③ | Ⓐ | ||||
交付申請 | xx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と耐震改修工事 の総合的な実施）補助金交付申請書 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式第1号の7（第6条関係） | □ |
付近見取り図 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式 | □ | |
耐震診断結果報告書の写し | ○ | ○ | ○ | ○ | 当該年度実施分は不要 | □ | |
耐震補強設計費の見積書 | ○ | - | 注1 | - | 注1 耐震補強⇒建替 | □ | |
収納状況調査同意書 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式 | □ | |
委任状 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式（設計事務所等へ委任する場合） | □ | |
土砂災害特別警戒区域外のマップの写し | - | - | ○ | ○ | □ | ||
同意書（診断時と名義が違う場合） | ○ | ○ | ○ | ○ | 対象者のみ必要 | □ | |
耐震改修工事費の見積書（概算） | ○ | ○ | 注２ | 注２ | 注2 耐震改修⇒建替 | □ | |
設計審査 | 耐震補強設計審査申込書 | 3部○ | 3部○ | - | - | 様式第6号(第8条関係） | □ |
補強用耐震診断結果 | ○ | ○ | - | - | □ | ||
補強図面 | ○ | ○ | - | - | □ | ||
工事費内訳書の写し | ○ | ○ | - | - | □ | ||
工事着手前 設計完了後 | xx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と耐震改修工事 の総合的な実施）に係る耐震補強設計完了報告書 | ○ | - | ○ | - | 様式第6号の5(第10条関係） | □ |
既存木造住宅耐震補強設計審査結果報告書の写し | 注3 | 注3 | - | - | 注3 （過去又は直接審査の場合） | □ | |
委託業務契約書の写し※ | ○ | - | ○ | - | □ | ||
耐震補強計算書(補強後耐震診断書） | ○ | ○ | - | - | □ | ||
耐震改修工事費内訳書 | ○ | ○ | 注4 | 注4 | 注4 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震改修工事図面 | ○ | ○ | 注5 | 注5 | 注5 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震補強設計費領収書の写し(設計者が発行したもの） | ○ | - | 注6 | - | 注6 耐震補強⇒建替 | □ | |
建築確認済証の写し | - | - | ○ | ○ | □ | ||
省エネ基準への適合性に関する説明書の写し | - | - | ○ | ○ | □ | ||
xx市住宅耐震改修等事業変更承認申請書 | 注7 | 注7 | - | - | 注7 変更有 様式第3号(第8条関係） | □ | |
xx市住宅耐震改修工事届 | ○ | ○ | - | - | 様式 | □ | |
xx市住宅建替工事届 | - | - | ○ | ○ | 様式 | □ | |
木造住宅耐震補強工事中間確認について | ○ | ○ | - | - | 中間確認時 | □ | |
耐震改修工事費の見積書（施工者） | ○ | ○ | 注8 | 注8 | 注8 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震改修工事契約書（写し）※ | ○ | ○ | 注9 | 注9 | 注9 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震改修工事工程表 | ○ | ○ | 注10 | 注10 | 注10 耐震改修⇒建替 | □ | |
実績報告 | xx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と耐震改修工事 の総合的な実施）補助金完了実績報告書 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式第6号の6(第10条関係） | □ |
工事請負契約書の写し | ○ | ○ | ○ | ○ | 変更があった場合 | □ | |
耐震改修工事費領収書の写し(施工者が発行したもの） | ○ | ○ | 注11 | 注11 | 注11 耐震改修⇒建替 | □ | |
耐震改修工事完了後の補強計算書（耐震診断書） | ○ | ○ | - | - | □ | ||
しゅん工図（改修内容の記載されたもの） | ○ | ○ | 注12 | 注12 | 注12 改修⇒建替 | □ | |
木造住宅耐震補強工事完了確認について | ○ | ○ | - | - | 完了確認時 | □ | |
写真（着工前・工事中・完了後） | ○ | ○ | ○ | ○ | □ | ||
建築確認検査済証の写し | - | - | ○ | ○ | □ | ||
交付請求 | xx市住宅耐震改修等事業費補助金交付請求書 | ○ | ○ | ○ | ○ | 様式第8号の1(第12条関係） | □ |
xx市住宅耐震改修等事業費補助金代理請求及び代理受領委任状 | 代理受領事業者に委任する場合 | 様式第8号の2(第12条関係） | □ | ||||
（
）
※メーカーなどで設計と工事契約が1契約となる場合はその契約書の写し
耐震改修 ①
橋本市
申請者
設計事務所など
受付・書類審査
補助金交付申請書
設計契約※
書類確認後
設計審査申込書
（様式第6号）
補助金交付決定通知書の送付
補助金交付決定通知書の受理
※補助金交付決定通知書が届く前に契約行為を行うと補助金が受けられなくなりますのでご注意下さい。
設計着手
一社）和歌山県建築士会で設計審査
設計審査の受理
設計完了
審査完了受理後送付
設計完了報告書の提出
施工者・工事監理者
設計完了報告書の受理
(様式第6号の5）ただし、交付決定額の変更が有る場合は変更承認申請書の提出（様式第3号）
工事契約
受付
橋本市住宅耐震改修工事届（様式）
工事着手
中間確認
受付・書類審査
完了実績報告
工事完了
書類審査後
完了確認
補助金交付額確定通知書の送付
補助金交付額確定通知書の受理
受付
補助金交付請求書
（様式第８号の1）
補助金代理請求及び代理受領委任状（様式８号の２）●
補助金交付
補助金受領
補助金受領●
●代理受領事業者に委任する場合
xx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と 耐震改修工事の総合的な実施）補助金交付申請書
（あて先）xx市長
申請者住所
年 月 日
氏名 (電話番号 )
xx市住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第6条の規定により、耐震補強設計と耐震改修工事の総合的な実施に係る補助金の交付を受けたいので、下記により関係書類を添えて申請します。
この申請書及び添付書類に記載した事項は、事実に相違ありません。
記
建 （ | 築 物 概 要木 造 住 宅 ） | 所在地 | |||
規 模 | □ 平屋建て □ 2階建て 床面積：1F m2、2F m2 | ||||
用 途 | □ 住宅 □ 併用住宅 (店舗・事務所・その他( | )) | |||
建築年 | 年 月 | ||||
耐補 | 震 診 断 に よ る強 前 の 評 点 | xx市木造住宅耐震診断事業( 年度実施)評点： 診断者 氏名： | |||
設 | 計 着 手 状 況 | □ 設計着手 □ 設計未着手 | |||
耐震補強設計着手・ | 着手年月日： 年 月 日 | ||||
完了( 予定) 年月日 | 完了年月日： 年 月 日 | ||||
耐震改修工事着手・ | 着手年月日： 年 月 日 | ||||
完了( 予定) 年月日 | 完了年月日： 年 月 日 | ||||
補助金交付申請額 | 金 円 | ||||
添 | 付 書 類 | □住宅の位置図(付近見取図) □耐震診断結果報告書の写し □耐震補強設計費の見積書 □耐震改修工事費の見積書 ※1 □その他( | ) | ||
※1 設計未着手の場合は概算見積書を添付すること
※ のk 5t t 。
※ “ 。
（宛先）xx市長
私がxx市住宅耐震改修事業費（耐震補強設計と耐震改修工事の総合的実施）補助金を申請するにあたり収納状況の照合を行うことについて同意します。
年 月 日
同意する者 住 所
ふりがな
氏 名
（署名又は記名押印）
（電話番号 ）
私は、
住所（事務所所在地）
設計事務所名及び氏名
電話番号
資格 （1 級・２級・木造）建築士（ ）登録 第 号
を代理人と定め、
xx市住宅耐震改修等事業費補助金の交付手続き等について、下記の事項に関する権限を委任します。
記
委託事項の（ ）に○を付ける、それ以外の（ ）に×をつける
（ ）１ 補助金等交付申請書等の申請、補正ほか手続きに係る一切の権限
（ ）２ その他（ ）
令和 年 月 日
委任者 住所
氏名
（署名又記名押印）
令和 年 月 日
（あて先）xx市長
（１）補助申請者 住所
氏名
（２）補助対象住宅の所在地
橋本市
（２）の住宅の所有者全員の間において、（１）の者がxx市住宅耐震改修事業補助金の交付を受け、既存住宅を改修又は除却し建替えを行うことについて同意します。
（３）補助申請者以外の住宅の所有者
（署名又は記名押印してください。）
① 日付 令和 年 月 日住所
氏名
② 日付 令和 年 月 日住所
氏名
③ 日付 令和 年 月 日住所
氏名
申込者
住所氏名
年 月 日
電話番号
耐震補強設計審査申込書
橋本市木造住宅耐震診断実施要綱第8条第1項の規定に基づき、下記により耐震補強設計審査を受けたいので、関係書類を添えて申込みます。
住 | 宅 | 所 | 在 | 地 | ||||||
住 | 宅 | 概 | 要 | 建設年 年 | 階数 | 階 | 延べ面積 | m2 | ||
市町村等が行った現状の耐震診断結果 | 評点等 | |||||||||
添付図書(該当する ものに○) | 補強用耐震診断結果 | 補強図面 工事費内訳書 | その他( | ) | ||||||
補強用耐震診断書作成者 | 住所 | |||||||||
会社名 | ||||||||||
氏名 | 連絡先電話番号 | |||||||||
補強図面作成者 | 住所 | |||||||||
会社名 | ||||||||||
氏名 | 連絡先電話番号 | |||||||||
工事費内容書作成者 | 住所 | |||||||||
会社名 | ||||||||||
氏名 | 連絡先電話番号 | |||||||||
申込みにあたっての注意事項 | ||||||||||
・xx市木造住宅耐震改修事業を受ける住宅が対象です。 ・添付図書等について、不明な点等がある場合には、直接作成者に連絡する場合があります。 このため、必ず作成者を記載いただきますようにお願いします。 ・添付図書を作成者が修正する場合があります。 その場合、修正した内容をお知らせすることとなります。 ・審査結果の通知には、原則20日程度必要となります。 ・審査に必要な図書は、xx1部、副本1部の計2部が必要です。 | ||||||||||
市受付 | 建築士会受付 | 備 考 | ||||||||
xx市住宅耐震改修事業（耐震補強設計と
耐震改修工事の総合的な実施）に係る耐震補強設計完了報告書
年 月 日
（あて先）xx市長
申請者 住所
氏名
年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定の通知を受けた耐震補強設計と耐震改修工事の総合的な実施に係る耐震補強設計が完了したので、xx市住宅耐震改修等事業補助金交付要綱第 10 条第 4 項の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 完了年月日 年 月 日
２ 添付書類
（１） 委託業務契約書の写し
（２） 耐震補強設計図書
・耐震補強計算書（補強後耐震診断書）
・耐震改修工事費内訳書
・耐震改修工事図面
（３） 耐震補強設計費の領収書の写し（設計者が発行したもの）
（４） その他
xx市住宅耐震改修等事業変更承認申請書
年 月 日
（あて先）xx市長
申請者 住所
氏名
年 月 日付け 第 号により補助金の交付決定通知を受けた耐震改修等事業の計画を下記のとおり変更したいので、xx市住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第8条第1項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
記
1 耐震改修等事業の種類
2 変更の内容
3 変更の理由
年 月 日
（あて先）xx市長
申請者 住所
氏名
年 月 日付、 第 号により補助金交付決定を受けた住宅耐震改修工事について、下記のとおり届けます。
記
建築物所在地 | xx市 | |||
工事契約年月日 | 年 | 月 日 | ||
工事着手年月日 | 年 | 月 日 | ||
工事監理者 | 住所 | |||
氏名 | ||||
資格（登録第 | ）建築士 （ 大臣・号 | 知事） | ||
建築士事務所名 | 資格（ ℡ | ）建築士事務所 （ | ）知事登録第 | 号 |
添付書類 | 耐震改修工事契約書（写し）耐震改修工事工程表 | |||
代理受領制度 | □利用する | □利用しない | ||
中間確認
交付決定番号 橋建住第
号 申請者名
工事途中に市職員が現地に伺い、耐震補強工事等が適正に施工されているかの確認を行います。
• 中間確認を受けるタイミング⇒補強箇所全体が目視出来る段階で受けて下さい。
① 希望日の2～3日前までに建築住宅課 建築係 0000-00-0000に電話予約して下さい。
(都合により希望日時に実施できない場合がありますのでご了承下さい。）
② 確認の箇所は主に補強箇所を対象としていますので、当日には施工状況が目視出来る様にして下さい。
③ 当日工事監理者は必ず立会いをして下さい。
④ 当日スムーズに確認出来る様、下記チェックリストに記入して下さい。
⇒当日までに提出願います。
• 耐震改修工事は新築工事と異なり住みながらの工事が多く、補強箇所を順番に施工していくため、工程の都合上隠蔽部分を先行する場合は中間確認時にその部分の工事写真を用意して下さい。
木造住宅耐震補強工事チェックリスト
【中間確認当日までに準備•確認】
項目 | 内容 | チェック欄 | 備考 |
工事写真 | 着手時から現時点までの工事写真 | 有 • 無 | |
金物 | 補強金物のカタログ | 有 • 無 | |
ビス | 補強金物が規定の使用方法で施工(使用箇所、施工向き、 ビス本数等）されており、工事写真で確認できるか。 | OK • NG | |
構造等 | 柱、梁、筋違いなどに断面欠損などないか。 | OK • NG |
中間確認の指示事項は1週間以内に写真等で提出すること。補助対象部位について全ての工事写真を撮影すること。
(補強方法が同じであっても、全ての箇所の写真が必要です。）
上記項目以外の施工に関して、工事監理者が責任を持って確認し、施工者へ指導すること。
交付決定番号を工事黒板に記入する。
注意事項
<参考> 工事監理者とは、建築士法第２条に規定する建築士又は工事設計図書の設計内容を的 確に把握する能力、工事監理等についての高度な技術能力及び経験を有するものとする。
上記内容を確認しました。
年 月 日 工事監理者名
(署名又は記名押印）
xx市住宅耐震改修事業(耐震補強設計と
耐震改修工事の総合的な実施)に係る耐震改修工事完了実績報告書
年 月 日
（あて先）xx市長
申請者 住所
氏名
（署名又は記名押印）
年 月 日付け 第 号で補助金の交付決定通知を受けた耐震改修工事が完了したので、xx市住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり報告します。
記
1 耐震改修工事完了年月日 年 月 日
2 添付書類
(1) 工事請負契約書の写し
(2) 耐震改修工事費の領収書の写し(施工者の発行したもの)
(3) 耐震改修工事完了後の補強計算書(耐震診断書)
(4) しゅん工図(改修内容の記載されたもの)
(5) 写真(着手前、工事中、完了後)
(6) その他
耐震改修工事完了の確認
上記の住宅耐震改修工事は、補助金交付申請に基づき、適正に工事が施工されたことを確認した。
資格：
年 月 日
工事完了確認者
（署名又は記名押印）
完了確認
交付決定番号 橋建住第
号 申請者名
工事の完了時に市職員が現地に伺い、耐震補強工事等が適正に施工されたかの確認を行います。
• 補助対象工事が完了したときは、すみやかに工事完了実績報告書（第６号の６）を担当窓口（建築住宅課建築係）に提出してください。
• 完了確認を受けるタイミング⇒完了実績報告書の審査後に行います。
① 希望日の2～3日前までに建築住宅課 建築係 0000-00-0000に電話予約して下さい。
(都合により希望日時に実施できない場合がありますのでご了承下さい。）
② 当日工事監理者は必ず立会いをして下さい。
③ 当日スムーズに確認出来る様、下記チェックリストに記入して下さい。
⇒完了実績報告書の提出時に提出願います。
木造住宅耐震補強工事チェックリスト
【完了確認当日までに準備•確認】
項目 | 内容 | チェック欄 | 備考 |
工事写真 | 全ての工事写真（中間確認以降の工事写真も含む。） | 有 • 無 | |
金物 | 変更有り⇒変更後の図面、補強計算書及び金物カタログ | 有 • 無 | |
ビス | 補強金物が規定の使用方法で施工(使用箇所、施工向き、 ビス本数等）されており、工事写真で確認できるか。 | OK • NG | |
構造等 | 柱、梁、筋違いなどに断面欠損などないか。 | OK • NG | |
その他 | 中間確認の指示事項の確認 | OK • NG | 指示無⇒OKに○ |
補助対象部位について全ての工事写真を撮影すること。
(補強方法が同じであっても、全ての箇所の写真が必要です。）
上記項目以外の施工に関して、工事監理者が責任を持って確認し、施工者へ指導すること。
交付決定番号を工事黒板に記入する。
注意事項
<参考> 工事監理者とは、建築士法第２条に規定する建築士又は工事設計図書の設計内容を的 確に把握する能力、工事監理等についての高度な技術能力及び経験を有するものとする。
上記内容を確認しました。
年 月 日 工事監理者名
(署名又は記名押印）
xx市住宅耐震改修等事業費補助金交付請求書
年 月 日
（あて先）xx市長
住所
申請者又は代理受領事業者
氏名
印
橋本市住宅耐震改修等事業費補助金交付要綱第12条の規定により、下記のとおり補助金を請求します。
記
1 補助金等の名称 xx市住宅耐震改修等事業費補助金
2 耐震改修等事業の種類
3 交付請求額 金 円
4 振込先
振込先金融機関名 | 金 | 融 | 機 | 関 | 名 | (支店名： | ) | |||||
預 | 金 | の | 種 | 類 | □ 普通 | ・ | □ | 当座 | ||||
口 | 座 | 番 | 号 | |||||||||
フ | リ | ガ | ナ | |||||||||
口 | 座 | 名 | 義 | 人 | ||||||||
xx市住宅耐震改修等事業費補助金代理請求及び代理受領委任状
（あて先）xx市長
私は、 年 月 日付け 第 号にて補助金交付額の確定の通知を受けた補助金（x x）にかかる請求及び受領について、下記のとおり委任します。
記
委任者（申請者）
住所
氏名
（署名又は記名押印）
受任者（代理受領事業者）
住所
氏名
委任する金額及び内訳
交付額確定金額 | 円 |
交付請求金額（申請者） | 円 |
交付請求金額（受任者） | 円 |
差引金額（受領済金額） | 円 |
事業費計 | 円 |