Contract

個人情報の外部提供に関する覚書

xx市長（以下「甲」という。）と           （以下「乙」という。）とは、乙がその契約者の介護サービス計画を作成するため、甲から当該契約者に関する介護保険法（ 平成９年法律第１２３号。以下「法」という。）による要介護認定又は要支援認定に係る個人情報（ 以下

「提供情報」という。）の提供を受け、及び利用することに関し、xx市個人情報保護条例施行規則

（昭和６２年規則第１２号）第５条第３項の規定により、次のとおり覚書を締結する。

（基本的事項）

第１条 乙は、提供情報の取扱い及び利用に当たっては、関係法令、条例及び規則並びにこの覚書に定める事項を遵守しなければならず、個人の権利利益を害してはならない。

（提供情報）

第２条 乙が、xx市個人情報保護条例（昭和６１年条例第３０号）第１０条第２項の規定により外部提供の申請をすることができる提供情報は、次に掲げるとおりとする。

⑴ 認定調査票（基本調査）（特記事項）

⑵ 主治医意見書（当該主治の医師が、当該意見書を介護サービス計画作成に利用されることに同意している場合に限る。）

※ ただし、要介護認定の結果については、市長が、外部提供することが必要であると認めた場合に限り提供する。

（提供情報の機密保持義務）

第３条 乙は、提供情報を他に漏らし、滅失し、又はき損してはならない。

（提供情報の目的外利用の禁止）

第４条 乙は、提供情報を介護サービス計画を作成するために利用する場合のほかは、これを利用してはならない。

（主治医意見書に記載された内容の本人等への情報提供の禁止）

第５条 乙は、第２条第２号に規定する主治医意見書に記載された情報については、当該意見書に係る本人及びその家族に提供してはならない。

（提供情報の第三者への提供禁止）

第６条 乙は、提供情報を第三者に提供してはならない。ただし、当該提供情報に係る被保険者の介護サービス計画を作成するため複数の介護サービス事業者の担当者が集まって行う会議（以下「サービス担当者会議」という。）において当該提供情報を利用することにつき、あらかじめ、当該被保険者から同意書（別記様式）により同意を得ているときは、この限りでない。

２ 乙は、サービス担当者会議において提供情報を利用するときは、当該サービス担当者会議に参加している他の介護サービス事業者の担当者に対し、第３条の義務を周知徹底しなければならない。

３ 乙は、サービス担当者会議において、提供情報を複写し、又は複製したときは、当該サービス担当者会議終了後、速やかにこれを回収し、裁断により廃棄しなければならない。

４ 前項の規定にかかわらず、乙は、サービス担当者会議において、軽度者（法第７条第２項に規定する要支援状態区分が要支援１若しくは要支援２の被保険者又は法第７条第１項に規定する要介護状態区分が要介護１の被保険者をいう。）に対して介護予防福祉用具又は福祉用具を貸与する指定介護予防福祉用具貸与事業者又は指定福祉用具貸与事業者（以下「福祉用具貸与事業者」という。）に提供した提供情報については、当該福祉用具貸与事業者において適正に保管及び利用をさせることができる。この場合において、乙は、当該福祉用具貸与事業者に対し、第３条の義務を周知徹底しなければならない。

（提供情報の抹消義務）

第７条 乙は、提供情報の保管又は利用の必要がなくなったときは、速やかに、裁断により廃棄しなければならない。

２ 乙は、前条第４項の規定により福祉用具貸与事業者に提供した提供情報について、当該福祉用具貸 与事業者において保管又は利用の必要がなくなったときは、前項と同様の措置を講じさせなければならない。

（事故発生時の報告義務）

第８条 乙は、提供情報の漏えい、滅失その他の事故が発生したとき、又は発生するおそれがあると認めるときは、速やかに、甲に報告し、その指示に従わなければならない。第６条第４項の規定により乙が提供情報を提供した福祉用具貸与事業者において、当該事故が発生したとき、又は発生するおそれがあるときも、同様とする。

（損害賠償義務）

第９条 乙は、乙又は第６条第４項の規定により乙が提供情報を提供した福祉用具貸与事業者がこの覚書に違反したことにより甲又は第三者に損害を生じさせたときは、当該損害を賠償しなければならない。

（提供情報の提供の中止等）

第１０x xは、乙がこの覚書に定める事項に違反したと認めるときは、提供情報の提供を中止し、乙に対して説明を求め、又は資料の提出を求めるものとする。

（覚書の失効等）

第１１条 甲は、乙が前条の規定に基づく甲の求めに応じないときは、提供情報の提供を取り消すとともに、この覚書を失効させるものとする。この場合において、乙は、甲から提供を受けた提供情報の全て及び第６条第４項の規定により乙が提供情報を提供した福祉用具貸与事業者から提供情報の全てを回収し、甲に返還しなければならない。

２ 第９条の規定は、この覚書が失効した後においても、なお効力を有する。

（補則）

第１２条 この覚書に定めのない事項及びこの覚書に疑義の生じた事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。

この覚書の締結を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。令和 年 月 日

甲 xxxxxxxx 0 xx0x 0 号

xx市長 xx xx 印

乙

印

（乙において個人情報を取り扱う事業所）

印

第４号様式

xx市長

市川市個人情報外部提供等申請書

xx第 号

令x x 月 日

(申請者)郵便番号住 所

氏 名

電 話

（事業所名）

被保険者番号	被保険者氏名	個人情報の種類（必要な箇所に○印をお付けください）			備 考
		認 定 調 査 票		主 治 医 意 見 書
		基本調査	特記事項

市川市個人情報保護条例施行規則第５条第１項の規定により、次のとおり申請します。

利用年月日	令和 年 月 日 ～ 随時利用
業務の名称	介護保険認定業務
利 用 す る 個人情報のx x
x 用 目 的	介護サービスを必要とする被保険者の心身の状態を把握し、より適切な介護保険法に定める介護サービス計画を作成するため。

ケアプラン作成のための「覚書乙欄」確認書 兼 変更届

Ｎｏ．    

令和 年 月 日 現在

事業者の名称（乙欄）

居宅介護支援事業所等の名称（乙において個人情報を取り扱う事業所）

覚書の「乙欄」及び「乙において個人情報を取り扱う事業所」の代表者や住所等における「変更の有無」について該当を○で囲んでください。（ 有 ・ 無 ）

「有」を○で囲んだ場合は、変更箇所を下記に記載してください。

１．事業者

（ア）住所

（イ）法人名

（ウ）代表者肩書及び氏名

２．個人情報を取り扱う事業所

（ア） 住所

（イ）事業所名

（ウ）事業所の管理者の肩書及び氏名

年 度 番 号

№     

被 保 険 者 一 覧

【申 請】 【受 領】

令和 年 月 日 令和 年 月 日

事業所

所在地 下記の個人情報を受け取りました。名 称                

被保険者番号	被 保 険 者 氏 名	個人情報の種類（必要な箇所に○印をお付けください）			備 考
		認 定 調 査 票		主治医意見書
		基本調査	特記事項

電 話 受領者                                                                                                                                                                                        提出者                

xx市介護福祉課