Contract

名古屋市高齢者はつらつ長寿推進事業受託法人募集要項

（長期継続契約）

平成 29 年 9 月

名古屋市健康福祉局高齢福祉部地域ケア推進課

名古屋市高齢者はつらつ長寿推進事業受託法人募集要項目次

第１章 総則

1 事業の概要 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 1

2 業務委託の予定期間 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 2

第２章 運営の基準

3 運営事業の範囲 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 3

4 運営上の留意点 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 3

第３章 受託法人の選定

5 募集及び選定の方式 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 4

6 評価委員の選任 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 4

7 評価委員 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 4

8 評価基準 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 4

9 受託法人の選定 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 6

10 選定結果の通知及び公表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 6

11 選定スケジュール（予定） ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 7

第４章 応募に関する事項

12 応募資格等 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 7

13 留意事項 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 9

14 説明会等 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 10

15 応募手続 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 11

第５章 経費

16 委託料 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 11

第６章		その他
17	引継業務	‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥	13
18	検査等	‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥	13
19	その他	‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥	13
20	事務局	‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥	14

〈別添資料〉

・ 応募書類一覧表 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 15

〈添付資料〉

・	別添	1	名古屋市高齢者はつらつ長寿推進事業実施要領
・	別添	2	説明会等参加申込書
・	別添	3	応募にかかる質問書

名古屋市では、平成18年10月 1日より下記の趣旨による「名古屋市高齢者はつらつ長寿推進事業」を事業委託により実施しています。

今回、平成30年 4月 1日からの受託法人を、以下の条件、内容等により募集します。なお、募集は（行政）区を単位として行ないます。

【事業の趣旨】

高齢者の住まいの身近な場所でサービスを提供できるように、区内で中学校区に１か所を目途とした複数の会場で、地域ボランティアとの協働で、高齢者の健康増進活動や介護予防に役立つレクリエーションなどを行なうとともに、自主活動や地域活動への参加促進を図り、高齢者の主体的な介護予防の取り組みを支援することを目的としています。

介護保険法に規定する介護予防・日常生活支援総合事業（一般介護予防事業の地域介護予防活動支援事業）としての位置づけ。

第１章 総則

1 事業の概要

事 項	x x
対 象 者	名古屋市内に住所を有する65歳以上の方
事業内容	次に掲げる内容すべてを実施いただきます。 (1) 介護予防普及啓発事業 ア 健康増進活動（軽運動、健康講話、脳トレーニングなど） イ 介護予防・認知症予防に資するレクリエーション（趣味実技、軽作業、ゲームなど） ウ その他介護予防・認知症予防に資する活動（世代間交流、地域との交流など） (2) 地域介護予防活動支援事業 ア 自主活動又は地域活動の情報提供 イ 仲間づくりの機会提供（サロン、サークル活動の紹介など） ウ 自主活動、地域活動グループの立ち上げに関する支援 エ その他介護予防活動に必要な支援

事 項	x x
定 員	１会場あたり 原則20名以上
参加費用	無料（ただし、材料代等実費は参加者負担とします。）
実施時間	1 回あたり 2 時間
実施回数	1会場あたり 週1回
実施期間	6ヶ月単位で計画的にプログラムを実施 前期：4月から9月まで 後期：10月から3月まで
会 場	(1) xx区、緑区は16会場、その他の区については8会場を確保し実施していただきます。 (2) １会場あたり原則20名以上入る広さの会場であること。 (3) 原則中学校区あたり１か所以上設置すること。
ボランティアとの協働	・事業（教室）運営や参加者の自主活動、地域活動支援の場面で、地域の方にボランティアとして関わっていただくこととしています。 ・ボランティアの確保、育成及び事業での活用を図っていただくことが必要です。

2 業務委託の予定期間

平成 30 年 4 月 1 日から平成 33 年 3 月 31 日までの、第 7 期介護保険事業計画

期間の 3 年間とします。

第２章 運営の基準

3 運営事業の範囲

(1) 名古屋市高齢者はつらつ長寿推進事業実施要領（平成28年6月1日施行。以下「要領」という。）の規定に則した介護予防事業の企画及び実施

(2) 実施会場の確保

(3) 地域（実施中学校区程度）からのボランティアの確保、育成及び活用

(4) 事業の広報・ＰＲ及び参加者の募集

(5) 参加の申込受付及び参加者の決定等に関する業務

(6) 参加者の自主活動、地域活動のための支援

(7) 参加者の生活課題解決のための相談支援

(8) 参加者の満足度、要望等の把握

(9) 事業実績報告、その他統計資料の作成

(10) 名古屋市の行政事務への協力等

4 運営上の留意点

(1) 情報の保護

受託法人には、名古屋市情報あんしん条例（平成16年名古屋市条例第41号）第12条及び名古屋市個人情報保護条例（平成17年名古屋市条例第26号）第17条の規定により、情報の保護及び管理のために必要な措置を講じなければならない義務が課せられます。

(2) 再委託の禁止

受託法人は業務の全部又は一部を第三者に再委託することはできません。ただし、実施会場での外部講師は再委託に含みません。

(3) 事故への対応

受託法人は、事故が発生した場合には応急措置等迅速な対応を行うとともに、速やかに市に経過及び対応について報告するとともに、市と協力して原因究明 と再発防止にあたっていただきます。

第３章 受託法人の選定

5 募集及び選定の方式

提案型公募（プロポーザル方式）により行います。

6 評価委員の選任

「名古屋市高齢者はつらつ長寿推進事業受託法人評価委員」（以下「評価委員」という。）を選任し、応募書類の評価等を行ったうえで受託法人の候補者を選定します。

7 評価委員

（50 xx）

委員名	役 職 等
xx xxx	名古屋大学予防早期医療創成センター 准教授
xx xx	日本福祉大学中央福祉専門学校 校長
xx xx	星城大学リハビリテーション学部 教授

注：委員と利害関係のある法人が応募した場合は、その応募した法人の圏域にかかる審査についてのみ、当該委員を評価委員から除きます。

8 評価基準

事業計画書その他の応募書類の審査により、次頁の表の評価基準に従って選定を行います。

ただし、新規法人の応募や同じ区に複数の法人が応募した場合は、事業計画書その他の応募書類の審査とプレゼンテーションにより選定を行います。また、各圏域において平成 29 年度に運営事業を受託している法人のみの応募であった場合は、提案内容に係る質疑応答を実施します。

＜名古屋市高齢者はつらつ長寿推進事業受託業者評価基準＞

大項目	小項目	配点
事業を安定的に実施する物的及び人的能力	安定した運営基盤（10 点）	20 点
	事業運営の実績及び能力（10 点）
事業目的の効果的達成	介護予防・認知症予防に有効なプロ グラムの提案（10 点）	55 点
	参加者の自主的な介護予防活動を効 果的に支援できる事業提案（20 点）
	地域のボランティアの活用等、地域 と連携した事業提案（10 点）
	参加者の生活課題解決に繋げる事業 提案（5 点）
	適切な人員配置（10 点）
市民の平等利用の確保		5 点
事業経費の適切な提案		10 点
事業実施主体としての総合的な評価		10 点
計		100 点

○評価方法

（1） 順位点方式による評価を行う。

（2） 各委員のつけた点数に基づき順位点を付け、その合計が最も少ない団体を候補者とする。

（3） 順位点の合計が最も少ない団体が複数ある場合は、各委員のつけた点数の合計点が最も多い団体を候補者とする。

（4） (3）によっても候補者が決定しない場合は、健康福祉局長の裁定により候補者を決定する。

（5） 点数には最低基準点を設け、各委員のつけた点数の合計が満点の 5 割に満たない場合は候補者として選出しない。

（6） 評価項目における各小項目において、0 点が付いた団体がある場合は、その取扱いについて評価委員に意見聴取を行い決定する。

（7） 契約の締結までに候補者と本市との協議が整わない場合、その他、候補者 が受託法人として事業を実施することが困難となる事情が生じた場合に備え、次点候補者を決定しておく。

○評点について

（1）各委員による評点

・評価の視点に基づき下記のように評点を行う。

ア 優れている	配点に 5/5 を乗じた点数を得点
イ やや優れている	配点に 4/5 を乗じた点数を得点
ウ 平均的である	配点に 3/5 を乗じた点数を得点
エ やや劣っている	配点に 2/5 を乗じた点数を得点
オ 劣っている	配点に 1/5 を乗じた点数を得点
※提案内容に問題がある	0 点

※ 団体の提案に対して、その内容を上記の 5 段階評価で判断し、評点を行う。著しく提案内容に問題があるものについては、5 段階評価外として 0 点とする。

（2）順位点

・各委員の評点に基づき下記のように順位点を付ける。

1 位	1 点
2 位	2 点
3 位	3 点
4 位 …	4 点 …

※ 順位点合計がもっとも少ない団体を候補者とする。

9 受託法人の選定

評価委員の評価をもとに、候補者及び次点候補者となる法人の選定を行います。選定された候補者と本市との間で受託条件等に関する協議を行い、その後、名

古屋市健康福祉局契約審査会の承認を経て、受託法人として業務委託契約を締結します。（委託契約の締結は、関係予算に関する名古屋市会の議決後に締結します。）

なお、候補者と本市との協議が整わない場合、又は候補者が受託業務を遂行することが困難となる事情（適切な職員配置・会場の確保が困難等）が生じた場合は、次点候補者と協議を行います。

10 選定結果の通知及び公表

選定結果は、すべての応募者に対して、郵送にて通知するとともに、名古屋市

公式ウェブサイトへの掲載等により公表します。

11 選定スケジュール（予定）

x x	時 期
1 募集の周知及び募集要項の配布	平成29年9月20日（水）
2 説明会の開催	平成29年9月26日（火）
3 質問の受付	平成29年9月27日（水）～10月3日（火）
4 応募の締め切り	平成29年10月19日（木）
5 評価委員意見聴取 （書類審査及びプレゼンテーション）	平成29月12月12日（火）
6 審査結果通知	平成30年1月下旬
7 事業委託契約の締結	平成30年4月1日（日）

第４章 応募に関する事項

12 応募資格等

(1) 応募資格

高齢者はつらつ長寿推進事業を円滑かつ安定して運営できる法人であって、次の要件を満たす法人とします。

ア 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号。以下「自治令」という。）第 167条の 4第 1項の規定に該当しない者であること。

イ 自治令第 167条の 4第 2項各号に該当する事実があった後 3年を経過しない者（当該事実と同一の事由により名古屋市指名停止要綱に基づく指名停止（以下「指名停止」という。）を受けている者を除く。）又はその者を代理人、支配人その他の使用人若しくは入札代理人として使用する者でないこと。

ウ 会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者（同法に基づく更生手続開始の決定後、本市競争入札参加資格の認定を受けている者

を除く。）でないこと。

エ 民事再生法に基づき再生手続開始の申立てがなされている者（同法に基づく再生手続開始の決定後、本市競争入札参加資格の認定を受けている者を除く。）でないこと。

オ 中小企業等協同組合法、中小企業団体の組織に関する法律又は商店街振興組合法によって設立された事業協同組合等においては、当該組合の組合員が当該企画競争に参加しようとしない者であること。

カ 本件公告の日から契約候補者選定までの間に指名停止の期間がない者であること。本市の競争入札参加資格を有しない者にあっては、本件公告の日から契約候補者選定までの間に指名停止の措置要件に該当する行為を行っていない者であること。

キ 本件公告の日から契約候補者選定までの間に名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書及び名古屋市が行う調達契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する取扱要綱に基づく排除措置の期間がない者であること。

ク 法人税、消費税及び地方消費税、法人市町村民税並びに固定資産税を滞納していないこと。

（2）コンソーシアム（共同事業体）による応募

コンソーシアム（共同事業体）で応募することもできます。ただし、その場 合においても、代表団体及び他のすべての構成員が上記の（1）の応募要件を 満たす必要があります。応募にあたっては、「名古屋市高齢者はつらつ長寿推 進事業受託法人コンソーシアム（共同事業体）取扱要領」を参照してください。

(3) 募集単位

（行政）区ごとに募集を行います。 (4）会場の確保

ア xx区、緑区については16会場、その他の区では 8会場確保することが必要です。

イ 会場は、利用者が身近な場所で利用できるよう、原則中学校区あたり 1か所以上設置してください。

ウ 会場は、20名以上の利用者が活動できる広さを確保することが必要です。

(5) 職員の配置ア 配置基準

事業実施に必要な人数

以下の条件に基づき、必要な人員を配置してください。

イ 従事内容

企 画	プログラムの企画（ メニューの決定、講師・会場の確保）、地域ボランティアの確保・育成、広報、募集事務、参加者のニーズ把握、生活課題解決等に関する関係機関との連絡調整、その他事業運営の総括業務
運 営	プログラムの準備、実施（会場準備・片付け、事業（教室）の進行）、地域ボランティアの活用

ウ 従事職員はいずれも、高齢者の健康づくりと介護予防・認知症予防、仲間づくりに理解のある方を配置してください。

エ 事業（教室）の実施時間帯（準備時間、片付け時間を含む。）については、各会場に必ず、運営担当の職員を1名以上配置してください。

オ 運営担当の職員は、下記の資格のいずれか１つ以上を有する方とします。ただし、運営スタッフの事故等により、臨時的に他の職員を会場に配置す

る場合にあっては、下記の資格等要件は問わないものとします。

【運営スタッフの資格要件】

下記資格等のいずれか1つ以上を有する方

保健師、看護師、准看護師、社会福祉士、介護福祉士、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、保育士、訪問介護員養成研修（1・2 級）課程修了者、3 年以上従事経験のある介護職員、介護職員初任者研修課程修了者、介護職員基礎研修課程修了者、実務者研修課程修了者

カ 平日の通常の時間帯（概ね 9時から17時）において名古屋市及び利用者からの問い合わせ等に対応できるようにしてください。

13 留意事項

（1）募集要項の承諾

応募者は、募集要項の記載内容を承諾した上で、応募書類を提出するものとします。

（2）接触の禁止

評価委員及び本市職員並びに本件関係者に対し、本件応募についての接触を禁じます。接触の事実が認められた場合には失格となる場合があります。

（3）重複提案の禁止

応募 1法人につき、提案は 1区で 1案とします。（複数区への提案は可能です。）

（4）提案内容変更の禁止

応募書類の内容を提出期限後に変更することはできません。

（5）虚偽の記載をした場合の取扱い

応募書類に虚偽の記載があった場合は、失格となる場合があります。

（6）応募の辞退

応募書類を提出した後に辞退する際には、辞退届（様式任意）を提出してください。

(7) 費用負担

応募に関して必要となる一切の費用は、応募者の負担とします。

(8) 応募書類の取扱い

応募書類は、理由のいかんを問わず返却しません。

また、提出された書類は、名古屋市情報公開条例に基づく情報公開請求の対象となるほか、本市が必要と認める場合に公表することがあります。

(9) 追加書類の提出

本市が必要と認める場合は、追加書類の提出を求める場合があります。追加書類の取扱い等については、応募書類に準じます。

14 説明会等

(1) 説明会及び見学会

・開催日時 平成29年9月26日（火）

午前10時30分から

・開催場所 名古屋市役所東庁舎1階 第12会議室

・参加人数 1法人につき 2名以内

※ただし、申込みの状況により1名とさせていただく場合があります。

・その他 必ず公共交通機関でお越しください。

当日資料は配布しませんので名古屋市公式ウェブサイトより募集要項等をダウンロードして持参ください。

事業の見学会の実施を検討しています。実施する場合は、Ｎ ＡＧＯＹＡかいごネットにて詳細のご案内をします。

募集要項の内容に関する説明会を次のとおり設けます。希望される法人につきましては、9月22日（金）の午後 5時30分までに説明会等参加申込書（別添 2）に必要事項を記入の上、郵送（必着）、ファックス又は電子メールでお申し込みください。

（2）質問の受付・回答

募集要項に関する質問の受付及び回答の方法は以下のとおりとします。

・質問の受付

受付期間 平成29年9月27日（水）から10月3日（火）

受付方法 質問書（別添 3）にご記入の上、郵送（必着）、ファックス又は電子メールでご提出ください。

・質問の回答

質問に対する回答は、質問者に対して明らかに不利益を与える情報を 除き、名古屋市公式ウェブサイト（調達情報サービス）に掲載します。仕様の補足等が掲載されることもあるので、質問及び回答については 企画提案書等の提出前に必ず確認してください。

なお、募集要項と関係のない質問などについては、回答しないことがあります。（回答予定日10月13日（金））

15 応募手続

(1) 応募書類

「応募書類一覧表」（16ページから19ページ）の応募書類を作成してください。応募書類は、製本して10部ご提出ください。

証明等原本が必要なものは、原本を1部、残り9部はその写しをご提出ください。なお、写しについては、原本証明を行った上で、ご提出ください。

（2）受付期限

平成29年10月19日（木）午後 5時30分までに、上記（1）に定める応募書類を事務局に直接持参してください。

第５章 経費

16 委託料

(1) 事業実施に必要な経費

平成30年度～平成32年度の受託事業に必要な経費の提案を求めます。

委託料は、応募者からの提案額の範囲内で、本市と協議の上、締結する事業委託契約により定めます。

(2) 委託料に含まれる経費

高齢者はつらつ長寿推進事業の実施にかかる以下の経費については、全て計上することができます。

ア 人件費（職員の給与、手当等。退職給付引当金を含みます。）

イ 物件費（報償費（講座講師謝金、職員研修講師xx等）、旅費、消耗品費、印刷製本費、通信運搬費、保険料、会場借上料、広告料、備品購 入費等）

(3) 契約上限金額

行 政 区	会場数	1区当たり経費(注)
		1年間	3年間
xx、緑	16か所	16,884千円	50,652千円
上記以外の行政区	8か所	10,759千円	32,277千円

(注) ・名古屋市高齢者はつらつ長寿推進事業に係る平成30年度予算の計上を前提とします。

・1年間の上限金額は、平成30年度～平成32年度において毎年度同一の額となります。

・上記金額には、消費税及び地方消費税を含みます。

・委託料の増減は、原則として認めません。

・受託者の故意又は過失により委託事務を休止又は縮小することになった場合は、委託料を減額することがあります。

(4) 委託料の支払い

受託法人からの請求により月ごとに分割して口座振替により支払います。なお、支払期日及び金額内訳は、事業委託契約により定めます。

（5）精算

委託料は、概算払いとします。毎年度終了後すみやかに精算を行い、精算残金があるときは本市の承認を経て返納していただきます。

第６章 その他

17 引継業務

新たに受託法人の候補者として選定された法人は、平成30年 4月 1日の事業開始に先がけて新年度の事業計画を作成していただくとともに、平成29年度までの受託法人から交代することとなった場合には平成30年 4月 1日に事業を開始できるよう業務引継ぎを受けていただきます。

18 検査等

(1) 検査

事業の適正な実施を確保するため、本市は、事業実施会場への立ち入り、及び業務の執行状況について検査し又は必要な資料の提出を求めることがあります。

(2) 監査

本市が必要と認める場合は、事業実施主体である本市の事務を監査するのに必要な範囲で、受託法人に対し出頭を求め、帳簿書類その他の記録の提出を求めることがあります。

19 その他

(1) 委託の取り消し

次に掲げる場合、本市は事業委託契約を取り消すことができます。また、事業委託契約を締結前にあっては、候補者との協議を行わず、次点候補者と協議を進めることができます。

ア 正当な理由なく契約の締結に応じない場合

イ 事業を開始するまでの間に受託法人として業務履行が確実でないと見込まれる場合

ウ 著しく社会的信用を失うに至った場合

エ 受託法人の責めに帰すべき事由により、事業継続が困難になった場合

オ 「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」

（平成 20 年 1 月 28 日付け名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）に基づく、排除措置対象法人であることが判明し、愛知県警察本部長から排除要請があ った場合

カ その他、受託法人としてふさわしくないと認められる場合

(2) 本市の免責事項

選定された受託法人が、前項(1)の各事由により事業委託契約を取り消されたり、候補者とされなかった場合、事業の準備のために支出した費用等について本市は補償しません。

また、この場合に本市に損害が生じた場合には、当該損害を賠償するものとします。

(3) その他不可抗力等により事業の継続が困難となった場合の措置

不可抗力等、本市及び受託法人双方の責めに帰すことのできない事由により事業の継続が困難、もしくは大幅な変更が必要になった場合は、事業委託契約の継続並びに委託料等の取扱いについて協議を行うものとします。

(4) 事業委託契約の解釈に疑義が生じた場合又は、定めのない事項が生じた場合の措置

本市と受託法人は、誠意をもって協議を行うものとします。

20 事務局

・健康福祉局高齢福祉部地域ケア推進課（名古屋市役所本庁舎２階）

・〒460-8508 名古屋市中区三の丸三丁目 1番 1号

・電話番号 052－972－2540

・ファックス番号 052－955－3367

・電子メールアドレス a2540@kenkofukushi.city.nagoya.lg.jp

（電子メールにつきましては、電話等での送達照会をお勧めします。）

・対応時間 土、日、祝日除く、午前 8時45分から午後 5時30分まで。 ただし、ファックス、電子メールに関しては常時受け付けます。

応 募 書 類 一 覧 表

1 受託申請書

書類番号	書類名	様式等	提出部数
―	受託申請書	［名古屋市高齢者はつらつ長寿推進事業実施要領第 9号様式］ ※申請書に使用する印鑑は、印鑑登録されたも のを使用してください。	10

2 法人に関する書類

書類 番号	書類名	様式等	提出部数
1-1	代表者の履歴	［任意様式］ ※ 代表者の押印や写真の貼付は必要ありません。	10
1-2	役員名簿	［任意様式］ ※法人の役員が他法人の役員を兼ねている場合は、その法人名と役職を記載してください。
1-3	定款・寄附行為等	※設立趣旨等が記載された最新のものをご用意ください。
1-4	納税証明書等	※平成29年1月1日以降に発行された、直近 2か年分の納税証明書の原本（滞納がないことの証明書でも可） ア 国税 ① 法人税又は所得税 ② 消費税及び地方消費税イ 市町村税 ③ 法人市町村税又は市町村民税 ④ 固定資産税 ※課税されていない場合及び該当しない場合は、その旨を記載した申立書（任意様式）

1-5	財務諸表	［任意様式］ ※直近 2年間の財務諸表 貸借対照表、財産目録、収支計算書・損益計算書・正味財産増減計算書 等
1-6	法人調書	［様式第 1］
1-7	経理規程	※最新のもの
1-8	法人の沿革や事 業内容がわかるもの	※対外的に発行しているパンフレット等（未作成の場合は任意様式）
1-9	登記事項全部証明書	申請日前3か月以内に発行されたもの。

注１：コンソーシアム（共同事業体）による応募の場合は、全ての構成員について上記の資料を提出してください。

3 事業実績に関する書類

書類 番号	書類名	様式等	提出部数
2-1	介護予防に関する事業・取組みの実績	［様式第 2-1］ ※主として27年度以降の介護保険法に規定する 介護予防事業及びそれに類似した事業に関する取組みの実績を記入してください。	10
	地域福祉活動の実績	［様式第 2-1］ ※主として27年度以降の地域福祉活動に関する実績を記入してください。
2-2	事業運営の能力 ・ノウハウ	［様式第 2-2］ ※上記のほか、本事業の運営に資する能力・ノウハウ等について記入してください。

4 事業計画書

書類番号	書類名	様式等	提出部数
3-1	介護予防・認知症予防の普及啓発策	［様式第 3-1-1］ (1) 介護予防・認知症予防プログラム ※介護予防・認知症予防の普及啓発及び有効なプログラム等を記入してください。 ［様式第 3-1-1］ (2) 参加者のニーズ把握 ※参加者のニーズ把握やそれを事業に反映させる仕組みについて記入してください。	10
	事業の広報・Ｐ Ｒにかかる方策	［様式第 3-1-2］ ※参加者の募集の方法や事業の広報・ＰＲにかかる方策について記入してください。
3-2	自主的な介護予防活動等支援策	［様式第 3-2］ ※参加者同士の自主的な介護予防活動支援や地 域活動につなげるための考え方や取組みの内容について記入してください。
3-3	事業実施地域との連携方策	［様式第 3-3-1］ (1) ボランティア活用方策 ※事業運営にかかわるボランティアの活用策、また確保するための方策や育成方法について記入してください。 ［様式第 3-3-1］ (2) ボランティアの確保、育成について ※事業運営にかかわるボランティアを確保する ための方策や育成方法について記入してください。

3-3	事業実施地域と	［様式第 3-3-2］
	の連携方策	(3) 実施会場の確保
		※会場の確保の考え方とその見通しについて記
		入してください。なお実施する予定の会場につ
		いて、具体的に所在地の中学校区名と会場名を
		記載してください。
3-4	生活課題解決方	［様式第 3-4］
	策	※参加者の抱える生活課題について、その把握
		や解決のための考え方や取組みについて記入し
		てください
3-5	職員配置及び人	［様式第 3-5］ ※職員配置及び人材の確保及び育成にかかる基本的な考え方を記入してください。
	材の確保・育成
	計画

5 収支予算書（経費の見込み）

書類番号	書類名	様式等	提出部数
4	収支予算書	［様式第 4］ ※支出予算総括表 ※平成30年度～平成32年度の各年度収支予算書	10

6 「名古屋市が行う契約等からの暴力団関係事業者の排除に関する合意書」（平成20年1月28日付け名古屋市長等・愛知県警察本部長締結）に基づく愛知県警察本部への照会のための資料

※警察本部へデータにより照会しますので、提出用10部とは別にエクセルデータを事務局へメールにてお送りください。

書類 番号	書類名	様式等	提出部数
5	代表者等名簿	［様式第 5］ ※ 法人の登記簿上の役員について記載してください。	10