IP地址 （统一规划） HI软件商情况 HIS商 联系电话 项目负责人 医保接口与HIS 软件测试 医药机构HIS软件版本 安装时间 测试时间
大足区定点零售药店申请须知
一、申请定点的条件：取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；
（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；
二、定点零售药店申报提供资料
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；
（三）执业药师资格证书、注册证（必须注册到该药店）或药学技术人员相关证书、其劳动合同复印件、身份证复印件；
（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件、身份证复印件；
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告（见附件3）；
（八）申请国家医保谈判药品定点和门诊慢特病定点的零售药店还需提供冷链设施设备清单；
咨询电话：00000000
附1
重庆市基本医疗保险
定点零售药店申请表
申请单位：_________________
申请时间： 年 月 日
·重庆市医疗保障局制·
药店名称 |
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社会统一信用代码 |
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药品经营 许可证号 |
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所有制 形式 |
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药店性质 |
（直营加盟单体其他） |
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企业负责人 |
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联系电话 |
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身份证号 |
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实际控制人 |
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联系电话 |
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身份证号 |
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法定代表人 |
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是否独立 法人 |
是（）否（） |
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医保主管 领导 |
姓名 |
联系电话 |
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医保职 能部门 |
负责人 |
联系电话 |
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专职人数 |
兼职人数 |
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药店地址 |
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经营时间 |
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营业面积 |
平方米 |
仓储面积 |
平方米 |
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单位开户银行及账号 |
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人员构成 |
药学技术人 员数 |
人 |
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营业 人员 |
人 |
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其他 人员 |
人 |
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合计 |
人 |
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药师配置 情况 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
技术资格 |
发证日期 |
证书编号 |
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药店许可 经营范围 |
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经营品种情况 |
药品种数 |
医保用品种数（非药品） |
合计 |
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24小时服务 方式 |
夜间小窗口（）夜间营业（）自动售药机（）其他： |
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是否24小时药师值班 |
是（）否（） |
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是否经营 中药饮片 |
是（）否（） |
近三年内有无药品 质量方面的违法行为 |
有（）无（） |
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工作人员 参加社会保险的情况 |
总人数（人）
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应参保人数（人） |
实际参保人数（人） |
参保率 |
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上级公司名称 |
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上级公司地址 |
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申报 内容 |
法人代表（负责人）签字： （单位公章）
年 月 日 |
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申报 当事人 姓名 |
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联系电话 |
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（以上内容请零售药店如实填写） |
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备
注 |
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x链设施设备清单
x链设施设备清单 |
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品种 |
型号及数量 |
购买年月 |
有效期 |
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附2
重庆市医药机构申请定点管理联网登记表
编号：
定点医药机构名称（加盖公章） |
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等级 |
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详细地址 |
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邮编 |
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医保负责人 |
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手机 |
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办公电话 |
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信息负责人 |
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手机 |
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办公电话 |
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医药机构代码 |
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批准文号 |
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开通项目 |
医药定点 管理 |
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生育保险 定点管理 |
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长护保险 定点管理 |
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连接医保专线 |
网络营运商 |
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带宽 |
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安装时间 |
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IP地址 （统一规划） |
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医保接口情况 |
医保接口 服务商 |
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联系电话 |
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项目负责人 |
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HI软件商情况 |
HIS商 |
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联系电话 |
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项目负责人 |
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医保目录 |
医药机构目录对照完成时间 |
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区县经办机构意见 |
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审核人（签字） |
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医保接口与HIS 软件测试 |
医药机构HIS软件版本 |
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安装时间 |
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测试时间 |
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接口版本 |
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安装时间 |
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测试时间 |
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测试结果 |
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测试人员签字 |
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异地就医软件 测试情况 |
测试时间 |
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测试结果 |
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测试人员签字 |
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协议签订情况 |
签订时间 |
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区县经办机构 （签章） |
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市医保局医疗保障事务中心意见 |
经办人： |
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组长： |
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市医保局信息化工作组意见 |
经办人： |
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组长： |
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医药机构开通 情况 |
开通时间 |
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经办人： |
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附3
医保基金的预测性分析报告
零售药店基本情况
包括药店规模、人员配比及合约、设备配备、制度建设、系统建设情况等。
零售药店运行情况
包括收支及结余，药品品规、药品采购、药品配送、药品销售情况等。
基金使用预测分析
包括对医保基金使用总额预估，基金使用额度预判，保障参保人数预判，纳入医保定点能够解决xx参保人员哪些医保服务上的问题等。