Contract
合同编号：
家政服务合同
（老人照护类）
制定
年 月版
家政服务合同
甲方（客户）：
身份证号码：
住宅地址：
联系电话：
乙方（家政服务机构）：
法定代表人：
经营地址：
负责人：
服务电话：
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及其他有关法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上协商一致，甲、乙双方于 年
月 日签订了《家政服务合同》。现双方就该合同的履行事宜，达成以下补充协议，以资双方遵守执行：
第一条 服务内容
1.本合同项下乙方选派的家政服务员为：特指从事老年人生活照料、护理服务工作的养老护理人员。
2.乙方应选派家政服务员 人为甲方提供服务，职业技能等级为（请在□内打√）：
□一级/高级技师 □二级/技师 □三级/高级工 □四级/中级工 □五级/初级工 □其他：
3.乙方选派的家政服务员应为甲方提供下列服务（具体项目请在□内打√）：
□个人清洁 □穿脱衣服 □饮食 □排泄 □睡眠 □环境清洁 □失智照护 □体征观测 □用药 □护理协助 □感染防控 □体位转换 □康乐活动 □沟通交流 □精神慰藉
其他:____________________
4.上述职业技能等级和服务项目的具体技能要求参照《养老护理员国家职业技能标准（2019年版）》。
5.甲乙双方应对上述第3款勾选的服务内容进行补充约定，补充内容包括但不限于下列方面：
（1）个人清洁的具体服务内容，如应协助老人清洁的身体部位，是否包括私处清洁等；
（2）饮食具体服务内容，如配餐要求、进食/水体位摆放等；
（3）环境清洁的具体服务内容，如应清扫的面积与频次等；
（4）照护时应遵守的医嘱要求和注意事项，如睡眠指导、消毒隔离、体征测量、口服用药、陪同就医等具体内容。
第二条 服务对象
2.服务对象基本情况
（1）姓名 性别 年龄 当前疾病及过往病史
（2）姓名 性别 年龄 当前疾病及过往病史
（如有两个及以上需照护老人，可依据格式自行补充）
3.其他： 。
第三条 服务方式与生活保障
1.乙方家政服务员向甲方提供的服务类型（请在□内打√）：□全日住家型 □日间照料型 □其他
（1）甲方向乙方家政服务员免费提供（请在□内打√）：□无 □早餐 □午餐 □晚餐
（2）甲方与乙方家政服务员就餐方式（请在□内打√）：
①□同桌就餐 □分桌就餐
②□合餐制 □分餐制
（3）甲方应当向乙方家政服务员提供与家庭成员基本相同的伙食（孕产妇、婴幼儿、病人等特殊人群餐食除外）；分桌就餐情况下，甲方应为乙方家政服务员提供合适的就餐条件。
3.住宿条件：
（1）甲方向乙方家政服务员免费提供住宿（请在□内打√）：□是 □否
（2）与人同住（请在□内打√）：□是（同住人性别 ，年龄 周岁） □否
（3）甲方应提供合适和安全的居住场所，不得安排乙方家政服务员与12岁以上异性家庭成员同居一室（除照顾特殊人群以外）。
第四条 其他约定条款
第五条 未尽事宜及生效
x补充协议为《家政服务合同》不可分割的组成部分，与《家政服务合同》不一致的，以本补充协议为准。本补充协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力，自双方签字、盖章之日起生效。
（以下无正文）
甲方（签字）：
签订日期： 年 月 日
乙方（盖章）：
法定代表或负责人（签字或盖章）
签订日期： 年 月 日
家政服务合同变更书（格式）
经甲乙双方协商一致，对本合同做以下变更： 1.变更后本合同期限为 年 月 日至 年 月 日。 2.乙方家政服务员的服务内容变更为 。 3.乙方家政服务员的服务场所变更为 。 4.乙方家政服务员的服务方式变更为 。 5.服务费变更为 。 6.本合同第 条、第 条及第 条取消。
甲方（签字或盖章） 乙方（盖章） 法定代表或负责人（签字或盖章） 年 月 日 年 月 日
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家政服务合同续订书（格式）
甲、乙双方签订的《家政服务合同》的合同期限已于 年 月 日届满。经双方协商一致，本次续订合同期限为 年，自 年 月 日至 年 月 日。
甲方（签字或盖章） 乙方（盖章） 法定代表或负责人（签字或盖章） 年 月 日 年 月 日
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