保險契約内容變更申請書(A 式)

保險契約内容變更申請書(A 式)

※ 本人（即指要保人、被保險人或其法定代理人，以下同）填寫本申請書前請先詳閱「蒐集、處理及利用個人資料告知書」及相關注意事項說明，申請文件需送達台灣人壽保險股份有限公司（以下稱台灣人壽），並經台灣人壽核准後，始以指定生效日或台灣人壽書面受理日為保單內容異動生效日。

※ 如欲查詢保單狀況之相關訊息，可透過台灣人壽網站或客服專線 0000-000-000 或(00)0000-0000 等管道查詢。

保單號碼		要保人		要保人 身分證字號		要保人國籍
要保人 E-mail				要保人手機號碼		被保險人
（為能即時將本次申辦事項之處理狀況及相關權益通知予您，請填寫要保人 E-mail 信箱及行動電話）
項目		變更後內容
1.要保人住所/電話 /E-mail 變更		□住所︰ ※要保人所有保單之電話/E-mail 將一併變更 ※要保人 □同意 □不同意 一併變更所有保單之住所（如未勾選，視為不xx）				xxxx：xxxx：xxxx：
		□E-mail：
		□同要保人住所(要/被保險人為同一人適用)
		□住所(限要/被保險人不同人適用)︰				住所電話：
2.被保險人住所/電話 /E-mail 變更		※被保險人所有保單之電話/E-mail 將一併變更 ※被保險人 □同意 □不同意 一併變更所有保單之住所（如未勾選，視為不同意）				公司電話：手機號碼：
		□E-mail：
3.紅利給付方式		□現金給付(請同時填寫「匯款帳戶」) □累計生息 □抵繳保險費 □累計生息(併生存保險金給付) □購買增額繳清保險
		□累計生息 □現金給付(請同時填寫「匯款帳戶」)
		保單經過年度未滿十年： □抵繳保險費 □購買增額繳清保險
4.增值回饋分享金		保單經過年度滿十年(含)起：□抵繳保險費 □購買增額繳清保險 □儲存生息 □現金給付(請同時填寫「匯款帳戶」)
		□申請加批增值回饋分享金批註條款 □申請加批增值回饋分享金月給付批註條款（適用於台灣人壽超桔利利率變動型保險0915）
給付方式
		保單經過年度未滿六年： □抵繳保險費 □購買增額繳清保險
		保單經過年度滿六年(含)起：□抵繳保險費 □購買增額繳清保險 □儲存生息 □現金給付(請同時填寫「匯款帳戶」)
5.□紅利提領(若分紅給付方式為「增購躉繳保險」者，則辦理「增購躉繳保險」保額解約)(請同時填寫「匯款帳戶」)
6.□增值回饋分享金提領(請同時填寫「匯款帳戶」)
※匯款帳戶(限要保人帳戶) 中文戶名            ，銀行名稱           ，分行/郵局局號         ，帳號          ＊英文戶名                                     ，＊SWIFT CODE                    1. 外幣保單除提供匯款銀行/分行名稱及帳號資料外，務必再提供「＊號」欄位資料。 2. 若收付幣別為外幣者，受款帳戶限臺灣地區可收受外幣的帳戶；受款人所需承擔之「匯款相關費用」請參閱保單條款。 3. 本次變更如有應付給要保人之款項，除已另有約定給付方式外，台灣人壽將款項匯入以上帳戶。
7.年金給付方式		□一次給付 / □分期給付 ( □ 年給付 □ 月給付 )
變更		選擇分期給付者，請續勾選：□保證期間( □ 10 年期 □ 15 年期 □ 20 年期				)	□保證金額
8.繳別變更		□年繳 □半年繳 □季繳 □月繳
9.繳費方式變更		□自行繳費
10.保險費 自動墊繳選擇		聲明續期保險費未在寬限期前繳付，□同意 □不同意 以當時之保單價值準備金(如有保單借款者，以扣除其借款本息後之餘額)自動墊繳同一保單號碼下之主契約及附約應繳之續期保險費及其利息。
11.補發保單		原保單因已 □遺失 □毀損 □其他原因      ，特聲明作廢，並申請補發□電子保單 □紙本保單。 1.申請補發電子保單時，請詳閱「台灣人壽官方網站」之電子保單相關權益事項說明，並務必於其他變更項目欄位填寫要保人及被保險人之行動電話、E-mail。 2.申請補發紙本保單時，需繳納工本費新臺幣 100 元，若原為電子保單且首次申請補發紙本保單則無需繳納工本費。
12.職業變更 □要保人 □被保險人		服務單位/營業項目： 詳細工作内容： (※台灣人壽將依變更後資訊調整所有保單職業項目)
13.簽章樣式變更		變更對象：□要保人 □被保險人 □法定代理人 變更原因：□變更慣用簽章樣式 □要保人/被保險人已滿七足歲欲變更簽章樣式 □其他
項目		變更後姓名		身分證字號	國籍	出生日期或註冊設立日期	與被保險人關係
□要保人變更 □基本資料變更		14.□要保人			□本國 □其他	年 月 日
		15.□被保險人			□本國 □其他	年 月 日
		16.□法定代理人			□本國 □其他	年 月 日
※ 申請變更要保人需一併填寫「1.要保人住所/電話/E-mail 變更」、「12.職業變更」等必要欄位。 ※ 申請變更「姓名」或「身分證字號」者，台灣人壽將依變更後資訊一併調整所有保單資料。 ※ 請一併填寫「美國海外帳戶稅收遵循法案 FATCA 身分聲明書暨金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)身分聲明書」。

受益人變更	變 更 後 受 益 人 姓 名	身分證字號	出生日期	國籍	與被保險人關係	分配方式 （擇一勾選）
17.□生存保險金受益人				□本國 □其他		□均分□順位□比例
18.□滿期/祝壽保險金 受益人				□本國 □其他		□均分□順位□比例
19.□身故保險金受益人				□本國 □其他		□均分□順位□比例
	□同要保人住所 □同被保險人住所 □其他，請填寫以下聯絡資料聯絡地址： 聯絡電話： 行動電話：
	※身故受益人若非被保險人之直系親屬、配偶、法定繼承人時，請同時填寫變更原因， 變更原因：                                                。 ※要保人已知悉「身故保險金受益人」如係身分別之指定且未填寫受益人之聯絡地址及電話之情形，台灣人壽將以本人最後所留之聯絡方式，作為日後受益人之通知依據。
※保險金受益人有二位(含)以上時，保險金給付之分配方式，請指定順位、比例、均分；指定順位者依序號決定受益順位；指定比例者請註明分配比例之百分比(%)；若未指定則視為同意以均分方式辦理。若身故受益人指定為法定繼承人時，其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定。 ※若依契約條款規定無該項保險金時，雖於受益人欄填寫受益人姓名仍不生效力。 ※變更受益人時，請一併填寫「匯款給付約定書」。
20.其他變更項目 （未詳列之項目，請於本欄填寫）
※本次申請契約內容變更或復效，如需補繳納保險費時請務必勾選。 (未勾選或復效時尚有自動墊繳保險費或保單借款未清償或預約變更者，則以「自行繳納補費金額」辦理) □同意由約定之續期保險費自動轉帳帳戶扣款/信用卡請款 □自行繳納補費金額
聲明事項： 1.本人茲向台灣人壽申請變更保單內容如上，並同意本申請書經台灣人壽核准後，將作為原保單之一部分。 2.本人辦理變更時，約定以台灣人壽收受的傳真申請文件及台灣人壽通知補件要保人傳真回覆文件，為正式合法之申請文件。 3.本人已詳細閱讀與瞭解「填寫說明及注意事項」及「蒐集、處理及利用個人資料告知書」，並同意台灣人壽就本人之個人資料，於保單或法定目的範圍內，有蒐集、處理或利用之權利，如本人申請變更項目依現有個人資料內容即可作業者，免再提供個人資料予台灣人壽。 4.以下簽章應由要/被保險人本人親自為之，且簽章樣式需與要保文件相同；簽章者如為七足歲以下，應由法定代理人代簽，如為未成年(或已受有監護宣告/輔助宣告尚未撤銷)者，應由法定代理人(或監護人/輔助人，以下同)簽章確認；要保人、被保險人及法定代理人簽章樣 式與原要保文件不符時，需同時辦理變更簽章樣式。 5.本人簽x與原留台灣人壽簽章樣式不符或文件未齊全，且未辦理變更或補全者，台灣人壽將不受理該次變更。
※ 配合相關法令規範，台灣人壽將視需要向要保人/被保險人進行電話訪問，請勾選適合電訪之時段： □上午 9:00~12:00 □下午 13:00~18:00 (若未勾選者，將由台灣人壽安排電訪時段)
要保人簽章		被保險人簽章	法定代理人(或監護人/輔助人)簽章			申請日期
			身分證字號： 關係： 出 生 日 期 ： 國籍：			年 月 日
簽章注意事項： 1.申請要保人/被保險人/法定代理人之簽章樣式、姓名等變更，需同時於簽章欄位簽署變更前與變更後之簽章樣式。 2.申請要保人變更應取得被保險人同意並簽章，若原要保人仍生存，新／舊要保人皆需於要保人簽章欄位簽章，且新要保人與被保險人需 有保險利益並需檢附相關證明文件。（若為原要保人身故，需檢附死亡證明或除戶謄本或戶口名簿丙式憑辦）
※變更身故受益人時，已確認變更後之身故保險金受益人為被保險人之配偶、直系親屬，或法定繼承人：□是，□否，如否，請說明： (1)關係：     及(2)原因：                    受理(業務)人員簽名：
代收區號	受理(業務)人員簽名	登錄證字號/執業證號	覆核主管簽名	保經/保代簽署人章		台灣人壽受理章
	*本人已確認及核對客戶身分與身分證 明文件相符並親晤要保人、被保險人或其法定代理人親自簽章辦理。
		行動電話
							填寫說明及注意事項

※ ：

1.臨櫃辦理者，請同時攜帶附有照片之身分證明雙證件正本及其他應備文件。尚未建置「簽章樣式卡」者，需一併申請辦理；已建置「簽章樣式卡」之簽章樣式變更作業限臨櫃辦理，適用作業項目：(1)申請簽章樣式變更、(2)變更姓名、(3)變更要保人、(4)補發保單且同時變更印鑑、(5)身分證字號變更。

2.臨櫃辦理保全變更項目者，需併同留存身故受益人聯絡電話及地址。

3.辦理加保附約，應同時檢附健康聲明書；如為家庭成員申請附加附約，每位家庭成員均需個別填寫健康聲明書並於被保險人簽章欄位簽章。

4.申請要保人變更請注意：(1)申請變更要保人事涉財產權益之移轉，可能涉及遺產稅或贈與稅之課徵，台灣人壽提醒您應依「遺產及贈與稅法」規定向國稅局辦理申報，以確保您自身權益。(2)如本保單已有借款或自動墊繳保險費，則清償借款/自動墊繳保險費本息之義務概由變更後之要保人概括承受。(3)台灣人壽將進行電訪，請確認您方便電訪之時間。

5.契約變更通知應繳之金額或復效保險費，請於 10 日內以現金或即期支票繳付；照會補件，請於期限內補回，若逾期未回，請重新申請辦理。

6.申請補費繳清者，若變更完成後免再繳交續期保險費者，其原紅利給付方式為補費繳清或抵繳保險費者，則同時變更為累計生息。

7.凡變更為減額繳清保險或展期定期保險，倘有保單借款或欠款、墊繳保險費者，將以變更當時之保單價值準備金扣除欠繳保險費或借款本息或墊繳保險費本息後的淨額辦理，其紅利給付方式原為補費繳清或抵繳保險費者，則同時變更為累計生息。

台灣人壽保險股份有限公司

蒐集、處理及利用個人資料告知書

x公司蒐集您的個人資料時，依據個人資料保護法(以下稱個資法)規定，應明確告知您下列事項：

1. 非公務機關名稱：台灣人壽保險股份有限公司(即本公司)。

2. 蒐 集 之 目 的 ：(001)人身保險、(040)行銷(包含金融控股公司子公司間共同行銷)、(059)金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用(包含金融控股公司為管理被投資事業而建置資料庫並進行業務分析或產出報表)、(061)金融監督管理與檢查、(173)其他公務機關對目的事業之監督管理、其他金融管理業務、(060)金融爭議處理、(030)仲裁、訴願及行政救濟、(113)xx、請願、檢舉案件處理、(063)非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用、(069)契約、類似契約或其他法律關係事務、(090)消費者、客戶管理與服務、(091)消費者保護、(098)商業與技術資訊、(104)帳務管理及債權交易業務、(136)資(通)訊與資料庫管理、(137)資通安全與管理、(160)憑證業務管理(含 OTP 動態密碼)、(116)場所進出安全管理、遵守與配合國內外洗錢防制、打擊恐怖份子調查與美國經濟制裁、美國與全球稅務申報、(157)調查、統計與研究分析、(182)其他諮詢與顧問服務、(181)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。

3. 個人資料之類別：個人識別資訊及社會概況(要保人、被保險人、受益人、其他保險關係人等姓名、國籍、出生年月日、身分證字號、通訊方式、教育程度、影像、語音、婚姻狀況、家庭成員、職業、休閒活動及興趣、旅行、其他遷徙細節及其他足資識別特定人之資料等)、商業活動及財務概況與保險細節(消費金額、消費地點、消費品項等、收入、所得、資產與投資、負債與支出、信用評等、保單號碼、保險細節、財務交易、金融機構帳戶等)、行動及網路媒體資訊(例如 Facebook、LINE 等平台資訊，包括用戶名稱、帳號、封面相片及大頭貼照、朋友名單、興趣、討論群組、按讚及留言分享紀錄、行動裝置識別碼、網際網路協定(IP)位址、網際網路瀏覽軌跡、Cookie、行動裝置所在地)、生物特徵(例如指紋、指靜脈、被保險人之病歷、醫療、健康檢查等)及其他詳如相關業務文件、申請書或契約書之內容，並以本公司與客戶往來之相關業務、帳戶或服務及自客戶或第三人處理所實際蒐集之個人資料為準。

4. 個 人 資 料 來 源 ：(1)本公司向要(被)保人直接蒐集、(2)客戶自行公開或其他已合法公開、(3)本公司向第三人(如：本公司所屬中國信託金融控股公司及交互運用客戶資料之子公司、本公司合作夥伴(如:廣告商、電信公司、設備廠商…等)、當事人之法定代理人或輔助人、各醫療院所、與第三人共同行銷或交互運用客戶資料或合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人)蒐集。本公司向第三人蒐集資料時，可能將您的電子郵件地址(Email)、電話號碼、行動裝置識別碼、網際網路通訊協定(IP)位址、Cookie ID…等資料提供予第三人，做為資料串接識別之工具。

5. 個人資料利用之期間、地區、對象及方式：

(1) 期間：特定目的存續期間、依相關法令所定(例如商業會計法等)或因執行業務所必須之保存期間或依個別契約就資料之保存所定之保存年限。(以期限最長者為準）。

(2) 地區：「個人資料利用之對象」其國內及國外所在地。

(3) 對象：本公司(含受本公司委託處理事務之委外機構)、依法令規定利用之機構(例如：本公司所屬金融控股公司等)、其他業務相關之機構（本(分)公司及本公司海外分支機構、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人保險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊公司、業務委外機構、與本公司有再保險業務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關、財團法人保險犯罪防制中心、海外急難救助公司等）、客戶所同意之對象（例如與本公司共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣業務之公司等）。

(4) 方式：符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式。

6. 依據個資法第三條規定，您就本公司保有您的個人資料得行使下列權利：

(1) 除有個資法第十條所規定之例外情形外，得向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本，惟本公司依個資法第十四條規定得酌收必要成本費用。

(2) 得向本公司請求補充或更正，惟依個資法施行細則第十九條規定，您應適當釋明其原因及事實。

(3) 本公司如有違反個資法規定蒐集、處理或利用您的個人資料，依個資法第十一條第四項規定，您得向本公司請求停止蒐集。

(4) 依個資法第十一條第二項規定，個人資料正確性有爭議者，得向本公司請求停止處理或利用您的個人資料。惟依該項但書規定，本公司因執行業務所必須並註明其爭議或經您書面同意者，不在此限。

(5) 依個資法第十一條第三項規定，個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時，得向本公司請求刪除、停止處理或利用您的個人資料。惟依該項但書規定，本公司因執行業務所必須或經您書面同意者，不在此限。

7. 您如欲行使上述個資法第三條規定之各項權利，有關如何行使之方式，得向本公司客服 0000-000-000 或 (00)0000-0000 詢問或於本公司網站（網址：xxx.xxxxxxxxxx.xxx）查詢。

2021 年 6 月版

8. 您得自由選擇是否提供相關個人資料及類別，惟您所拒絕提供之個人資料及類別，如果是辦理業務審核或作業所需之資料，本公司可能延後或無法進行必要之業務審核及處理作業，因此可能婉謝承保、遲延或無法提供您相關或較佳之服務。

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2022.04 版