・協議した内容は、必ず打合せ記録簿に残すこと。特に施行原則（Ex.ぶつ切り、芯止めの禁止）を変更する場合や業務上の重要点は丁寧に記載すること。
市川市立xxx小学校外 13 校樹木剪定等業務委託(南部)特記仕様書
この仕様書は、委託者が発注する下記の業務に関して、受託者が当該業務を履行するために必要な事項を定めるものとする。
１ 件 名 市川市立xxx小学校外 13 校樹木剪定等業務委託（南部）
２ | 業 務 目 的 | 学校周辺の環境を良好に維持することを目的に。学校敷地内の樹木剪 定等を行うもの。 |
３ | 委 託 場 所 | xx市xxx 1 丁目 14 番 1 号外 13 箇所 ※別添 ３「対象施設一覧表・対象施設案内図」のとおり |
４ | 委 託 期 間 | 契約日の翌日～令和 4 年 3 月 18 日 |
５ | 業 務 x x |
ア）業務内容・予定数量
※別添 ５「予定数量一覧表」のとおり
イ）実施条件
○実施環境
・学校内への作業車両の乗り入れは学校管理者の許可を得た上で可能とする。
・学校の多くは、住宅の密集した地域に位置している。
○実施上の留意事項
・事前に委託者が取りまとめる、各学校の剪定箇所を基に、作業を実施すること。
・作業に当たっては、児童の安全に十分注意すること。登下校時間帯(8:00～9:00、
14:30～16:00）は児童の通行が増えるため、特に注意すること。
・住宅や道路に近接した箇所での作業は、建物や通行者に十分注意すること。
・作業の日時や箇所、方法については、学校管理者と十分協議すること。
６ 業務担当に関する事項ア）業務責任者の資格
・業務責任者は、「１級又は２級造園施工管理技士」とする。
７ 実施方法
■ 樹木剪定
＜共通事項＞
ア）資格者の配置……作業中は「1 級又は 2 級造園技能士」もしくは「街路樹剪定士」を配置し、適切な指導管理の下作業を行うこと。
イ）樹木剪定の目的……剪定は樹形の骨格づくり、樹冠の整正、こみすぎによる病虫害及び枯損枝の発生防止等を目的とする。
ウ）協議と記録
・樹木剪定着手にあたり、受託者は監督職員と良く話し合い、剪定の目的・目標・留意事項などを良く理解したうえで、各々の作業を適切に行うこと。
・協議した内容は、必ず打合せ記録簿に残すこと。特に施行原則（Ex.ぶつ切り、芯止めの禁止）を変更する場合や業務上の重要点は丁寧に記載すること。
エ）剪定方法は、それぞれの樹種、樹形に応じて、最も適切な方法（枝すかし、切詰め、枝抜き、切返し、枝おろし等）によって行うこと。
オ）見本切り
・作業の始めには見本切りを行い、監督職員の承諾を得てから作業を行うこと。実施場所が複数ある場合は、監督職員と協議する。
又、剪定時期が異なるときは、改めて見本切りを行うこと。
カ）樹木の樹姿及び仕立て方
・景観上の目的から規格形にする場合を除き、自然形仕立てとする。
・特に必要と認められる場合を除き、見通し等を考慮するとともに、通風、採光、通行等において障害となる枝は除去すること。
・樹木の上方や南側の樹勢が盛んな部分は強く、下方やxxの樹勢が弱い部分は弱く剪定すること。
キ）剪定作業上の留意事項
・ぶつ切りは原則として行わない。やむを得ずぶつ切りを行う場合には監督職員と十分に協議を行うこと。
・太枝については二段伐りを行うこと。必要に応じて、吊り切りなどの安全対策を施すこと。
・樹形に応じて芯止めが必要な場合は、監督職員と協議して決定すること。
・桜については直径 2 ㎝以上、その他の樹木についても直径 5 ㎝以上の切り口については、癒合剤を塗り樹木の養生を行うこと。
ク）敷地境界の離隔、安全性などの確保のため、以下を原則とする。
・官民境界沿いの樹木については民地に越境しない様に、官民境界から 1ｍ以上離して剪定すること。
・道路沿いの樹木については、車道上 4.5ｍ、歩道上 2.5ｍの建築限界を守ること。但し、樹高が低い場合は監督職員との協議を行って、剪定量を決定すること。
・広場など人の立ち入りができる場所は、地盤面から 2ｍ以下の下枝を切り戻し、通行に支障を生じないようにすること。
・遊器具の安全領域内に侵入している枝は、xxより除去すること。
・交通への視覚阻害（視距、信号機・標識の視認）、死角の要因となる枝葉は除去し、見通しを確保する。
ケ) 不要になった棕櫚縄・幹巻材等や不用意に取り付けられた鉄線等は取り除くこと。
コ）作業中、以下のような問題を発見した場合には監督職員に報告し、対応策を協
議すること。
・人、車等の通行箇所において、倒木・枝折れなど安全性に問題が生じる可能性がある場合
・病虫害を発見した場合
サ）作業にあたっては、以下のような配慮を行い安全確保に努めること。
・作業にあたっては人、車等の通行場所の安全確保を確実に行い事故を防ぐこと。
・高所での作業は、安全帯の着用を必ず行うなど安全対策を十分に行うこと。
○xxxx剪定、マツ基本剪定
ア）樹形の骨格をつくることを目的とする。
イ）剪定時期は、原則として 10 月以降とする。但し、夏期の実施については、十分に監督職員と協議して決定すること。
ウ）原則として、極寒時は暖地性樹木の剪定は避けること。
○xx軽剪定
ア）樹冠の整正及び枝の込みすぎによる枯損枝の発生防止を目的とする。
イ）切詰め、枝すかし(枝抜き)等を主体とし、全体として枝葉量を減少させて台風による転倒対策を行いつつ、外輪部には葉を残して日陰をつくること。
○xx剪定
・樹形の骨格をつくることを目的とする。
＜剪定 参考図＞
【ぶつ切りの禁止】
枝の途中でぶつ切りするのではなく、枝の分岐部のxx（ブランチ
カラー（枝の襟）を傷つけない位置）で剪定すること
×
○
【太枝の剪定】
出典：（一社）日本造園建設業協会「街路樹剪定ハンドブック」 26ｐ 図 2-8
【主な不要枝】
徒 長 枝：当年xx、前年生枝の中で、他の枝より異常に長く伸びる枝。
土 用 枝：春の成長が停止した後、夏以降に再び伸びる枝。徒長枝になりやすい。ひ こ ば え：xx、又は地中にあるxxに近い根から発生する枝。別名やご。
胴 吹 き 枝：樹木の衰弱などが原因で、幹から多数発生するxx。か ら み 枝：他の枝に絡まるように伸びる枝。
さ か さ 枝：樹木特有の性質に逆らって下方や樹冠内部に伸びる枝。ふところ枝：樹冠の内部で伸びる弱小な枝。
x x x：同じ方向に近接して伸びる枝。
立 枝：幹に平行して立ち上がって上に伸びる枝。
出典：（一社）日本造園建設業協会「街路樹剪定ハンドブック」 21ｐ 図 2-3
【枝抜き剪定】
出典：（一社）日本造園建設業協会「街路樹剪定ハンドブック」22ｐ 図 2-4
【切返し剪定（こぶ状枝）】
出典：（一財）経済調査会「緑化植栽マニュアル 計画・設計から施工管理まで」
392ｐ 図 7-12 より
【切詰剪定】
（定芽がある若い枝の切り詰め）
出典：（一社）日本造園建設業協会「街路樹剪定ハンドブック」 27ｐ 図 2-9-①
（定芽のない古い枝の切り詰め）
出典：（一社）日本造園建設業協会「街路樹剪定ハンドブック」 図 2-9-②
○寄植、玉物、生垣xx
ア）樹木の特性に応じて適切な時期及びxx量等を十分に監督職員と協議し、決定すること。
・花卉類は、花芽の分化時期と着生位置に留意しxxを行うこと。
イ）敷地境界・施設からの離隔など
・官民境界沿いの樹木については民地に越境しない様に、官民境界から 50 ㎝以上離して刈込むこと。
・車道･歩道に面した部分は、境界から 10 ㎝程度学校側にて刈込むこと。又、xxxさは、特に目隠しとして必要と認められる場合を除き、地際から概ね 1ｍ以下のxxxx、防犯上周囲から学校内が見通せるようにすること。尚、交差点に面したコーナー部分は車両運転手の見通しを確保するため、角から 5ｍ程度は車道から 80 ㎝を超えないように刈込むこと。
・校庭、敷地内の通路に面した部分は、植樹ブロックの内側にて刈込みを行い、通路幅を確保すること。
・原則としてベンチ周辺(概ね 50 ㎝程度)及び、遊具の安全領域内に樹木が越境しないようxxを行うこと。
ウ）仕立て方の留意点
・枝の込み合っている部分は中透かしを行うこと。
・列植ものは高さ・幅の通りを通すこと。
・xx面に枝の切口(直径 1 ㎝程度以上)があるとき及び、切口を傷めた場合は切り戻しを行うこと。
・玉物xxは刈地原型を十分考慮しつつ、樹冠周縁のxxは輪郭線を作りながら刈込むこと。
・生垣xxは 1 度でxxまないで、数回のxxを通して徐々に刈地原型に仕立てること。特に、ヒノキやサワラのように不定芽の発生しにくいものは注意深く行うこと。
・生垣xxの上幅は下幅よりも狭くすること。(概ね 3～5 厘勾配程度)
・生垣及び列植部において枝葉の疎放な部分は、必要に応じて疎密をなくすように枝葉の誘引を行うこと。
エ）管理目標にはない植物の除去
・xx範囲内に、xxの木がある場合はxxより除去を行うこと。
・つる性植物が樹木に絡まっている時は除去すること。
○藤棚剪定
ア）原則として 12 月から 2 月の落葉時期に剪定すること。
イ）仕立て方の留意点
・藤棚の枠からはみ出ている枝、枯れ枝、病虫害枝、危険枝、障害枝、弱小枝、徒長枝の剪定を行うこと。
・蔓の込み合っている部分は中透かしを行うこと。
・花芽を 7～8 芽残して切り落とすこと。
・葉芽はできるだけ少なくして、開花時の花を隠さないようにすること。
・剪定後、蔓の成長にむらがあるときは誘引を行って、藤棚全体につるがはうようにすること。
○支障枝剪定
ア）対象は、信号･標識等の視認に支障となっている枝、民地に越境している枝、台風・豪雪による枝折れ等、枯れ枝等とし、必ずxxから剪定すること。尚、剪定した箇所については、その後 1 年間程度支障とならないようにすること。
イ）原則として支障枝は1本の樹木に対し、3枝までを目安とする。
■ 支障木処理
（共通事項）
ア）支障木処理の目的……支障木（枯れ木、半枯れ等倒木の恐れがあるもの、サボテン、ユッカ、アロエ等棘や葉先で怪我をする恐れのあるもの及びxx木（シュロ・ビワ等）、景観上、樹木管理上もしくは利用上、不必要な樹木）を伐採・抜根等の処置を行うことで事故・災害を未然に防ぎ、安全を確保するとともに、景観性の向上、樹林環境の適正化を図ることを目的とする。
イ）資格者の配置……作業にあたりチェーンソーを使用する場合には「チェーンソー作業者」又は「伐木作業者」を配置して、安全かつ適切に作業を行うこと。
○支障木処理(伐採)
ア）受託者は他作業(xx、xxx)時に支障木を発見した場合は、直ちに監督職員に報告し、対応について協議し決定すること。尚、xの枯木についてはマツノザイセンチュウの可能性があるため、必ず監督職員に報告すること。
イ）伐採にあたっては、伐採する樹木の樹形、傾き、周辺樹木、施設等に配慮して伐倒方向を決め、ロープ、チルホール等を使用し、周辺樹木、施設等を損傷しないよう注意すること。
ウ）伐採する樹木の切り株は、地際より処理し周囲と段差を生じないようにすること。
エ）枯木以外の伐採木については切り株より新芽が芽吹かないように、切断面の形成層に除草剤を塗布して、根まで枯らすようにすること。尚、除草剤は土壌への安全性が高い液体アミノ酸系（農薬登録品）を使用すること。
オ）マツノザイセンチュウによって枯死した松については、地面にシート等の養生を行ってチェーンソー等による切屑が残らないようにし、発生材については焼却処分とすること。
○支障木処理(抜根)
ア）抜根にあたっては、周辺樹木、施設、埋設物等を損傷しないよう十分に注意すること。
イ）抜根によって生じた穴については周辺の土又は、植込み地用土を用いて埋め戻し及び整地を行って段差の無いようにすること。
■ 支柱撤去
既設の支柱について、本来機能を果たしていないものについて安全性及び、美観の確保の為、撤去を行うもの。
ア）他の作業中及び巡回中に、壊れて危険な支柱や腐食した支柱等、明らかに効果
の無いもの並びに、樹木に食い込んでいる支柱を発見した時は監督職員に連絡し、対応について協議を行うこと。但し、児童、生徒に危険な場合（ささくれや釘など）は直ちに撤去を行い、監督職員に報告すること。
イ）原則として樹木を損傷しない様に注意しながら引き抜くこと。但し、支柱に根が食い込んでいる場合は地際で切断すること。
ウ）樹木に棕櫚縄・幹巻材等が残っている場合は合わせて取り除くこと。
エ）支柱が樹木の幹及び枝を傷めている場合は、損傷部に癒合剤を塗布して樹木の養生を行うこと。
オ）撤去によって生じた穴については、周辺の土を用いて埋め戻しを行い段差の無いようにすること。
■ 交通誘導員
ア）道路上など学校区域外で作業が必要な場合は危険防止のため、交通誘導員・カラーコーン等を設け道路使用協議書に基づく安全管理を行ない作業すること。
イ）作業の安全確保のため、通行人・車両の誘導を行うこと。
■ 樹木管理番号札取付け
ア）「調査樹木位置図」及び「調査樹木一覧表」を参照し、番号札が外れている樹木は同じ番号の札を、新たに植栽された樹木は新しい番号の札を取り付ける。また、被覆番線及び結束バンドの劣化により、脱落の恐れがある場合には、新たな被覆番線及び結束バンドにより固定すること。
イ）番号札の両面に油性ペンで樹木管理番号を書き込み、透明梱包用テープを貼り番号が消えないよう保護したうえで、樹木（高さ１ｍ未満の低木を除く）の幹あるいは枝の元に被覆番線で取付けること。このとき、xxの今後５年間ほどの成長を見込んで、若干の余裕を持たせて取付けること。なお、番号札、被覆番線及び透明梱包用テープはエ）で指定する規格と同等のものを使用するものとする。
ウ）番号札及び被覆番線の取付けの際には児童等が引っ掛かり怪我をする事がないよう安全に配慮し、番線の先を丸めて突起のないようにし、見易い箇所に取付け ること。また、２ｍ以下に取付ける場合は、被覆番線ではなく結束バンドを使用 すること。なお、結束バンドはエ）で指定する規格と同等のものを使用すること。 エ）番号札、被覆番線、透明梱包用テープ及び結束バンドは以下の規格と同等のも
のを使用するものとする。
・番号札：縦６cm、幅４cm、厚さ２mm、穴径 4mm、白色、プラスチック製
・被覆番線：１８番線、緑色
・透明梱包用テープ：幅 48mm～50mm
・結束バンド：幅 3～4mm（番号札の穴に入るもの）、ナイロン製
■ 樹木調査
ア）「調査樹木位置図」において番号札が取付けられている樹木及び「樹木管理番号札取付け」において番号札を取り付けた樹木を「管理番号付き樹木」とする。
イ）管理番号付き樹木の管理番号及び位置を、「調査樹木位置図」に記入されているか確認し、記入のない樹木、伐採等で撤去された樹木については、記入例の凡例
（サクラ、マツ、xxx、藤棚、生垣等）に従って追記、色分けをして「調査樹木位置図(令和 3 年度版)」を学校ごとに作成すること。なお、作成の精度は目測でよいものとする。
ウ）記入例に従い管理番号付き樹木の樹木名、分類、幹周り、高さ、剪定時期等を管理番号と対応するように記入した「樹木調査一覧表(令和 3 年度版)」を学校ごとに作成すること。また、備考欄については、「樹姿・樹勢の衰え」、「目視での病害虫」など気になる点を追記すること。
８ 添付資料
(１) ３ 対象施設一覧表・対象施設案内図
(２) ５ 予定数量一覧表
(３) 10－(1)－ウ－② 施工体制台帳 (４) 10－(1)－ウ－③ 作業員名簿 (５) 10－(1)－キ 写真撮影基準（案）
(６) 10－(2)－イ 出来高数量表（全体）（案）
(７) 10－(2)－ウ－① 出来高数量表（施設別）（案） (８) 10－(2)－ウ－② 樹木調査一覧表（記入例） (９) 10－(2)－ウ－③ 調査樹木位置図（記入例）
(10) 10－(2)－エ 報告写真（案）
(11) 10－(2)－カ 委託打合せ簿
(12) 10－(2)－コ 新規入場者教育アンケート
９ 貸与資料
受託者より申し出があった場合、以下の資料を貸与するものとする。
（１） 平成 30 年度市川市立xxx小学校外 19 校（園）樹木剪定等業務委託(南部)業務報告書
（２） 各学校の樹木位置図、樹木一覧表
10 提出図書（成果品）
（１）業務計画書
書類 | 内容 | 備考 |
ア 業務概要 | 基本事項（件名、契約期間、業務の趣旨等） |
以下の書類一式を業務計画書として業務開始日までに提出すること。なお、作成の際は、A4 または A3 で作成し、以下の順番でファイル綴じを行い、表紙（１ページ目）には業務の件名、受託者名（代表者名）を記載し、代表社印を押印すること。
を網羅したもの | ||
イ 計画工程表 | 委託期間全体の計画工程 | |
ウ 現場組織表（組織図） ①業務責任者通知書 ②施工体制台帳 ③作業員名簿 ④業務に必要な資格の控え | 業務責任者や協力会社等が分かるように、現場組織表（組織図）を作成すること。現場組織表には①～④を添付すること。なお、④については、以下の資格を指す。 ・1 級造園施工管理技士または 2 級造園施工管理技士または街路樹剪定士 ・その他、各種作業を行う上で必要となる資格（チェーンソー作業、玉掛、高所作業 車等） | ①は市様式、 ②・③は別添様 式 を 参 考 に x x す る こと |
エ 使用機材一覧、車両一覧、 車検証の控え | ||
オ 主要材料一覧 | ＭＳＤＳ等 | |
カ 作業方法 | 各種規格ごとの作業方法について。 | |
キ 施工管理計画 | 出来高管理、品質管理、写真撮影計画（写真撮影基準）等 | 写 真 撮 影 基 準 は 別 添 様 式参考 |
ク 安全管理 | 交通事故や作業中の事故の防止対策(キック バックの注意等)、安全教育等 | |
ケ 緊急時の連絡体制 | 休日の連絡先、救急病院への案内図等 | |
コ 交通管理 | 作業図帯、交通規制帯図等 | |
サ 環境対策 | ||
シ 現場作業環境の整備 | ||
ス その他当該業務に 必要と認める事項 |
（２）業務報告書
以下の書類一式を業務報告書として提出すること。なお、作成の際は、「ア 完了届」を除き、以下の順番でファイル綴じを行ったうえ、提出すること。表紙（１ページ目）には業務の件名、受託者名（代表者名）を記載し、代表社印を押印すること。なお、業務報告書は以下の期間で 2 回に分けて提出するものとする。
○前期分（9 月 30 日までの完了分）・・・10 月 10 日までに提出
※前期分の提出時には、完了届に代わり、業務完了報告書を提出する。
○後期分（10 月 1 日から 3 月 18 日の完了分）・・・委託期間終了日までに提出
書類 | 内容 | 様式 | |
ア | 完了届 | 完了届のみファイル綴じせず提出すること。 ※前期分の提出時には不要 | ・市様式 |
イ | 出来高数量表 (全体) | 出来高について、小学校合計、中学校合計xx総合計が分かるもの。 | ・紙（A4 版） ・電子データ（Excel） ・別添様式参考 |
ウ | 学校ごとの 報告書 | 以下の書類を学校ごとにまとめ、検索しやす いようにインデックス付け、提出すること。 | |
①出来高数量表 (施設別) | 出来高について、学校ごとの内訳が分かるもの。 | ・紙（A4 版） ・電子データ（Excel） ・別添様式参考 | |
②樹木調査一覧表 | 貸与資料の「樹木調査一覧表」を基に、本年度版を作成すること。 | ・紙（A4 版） ・電子データ（Excel） ・別添様式参考 | |
③調査樹木位置図 | 貸与資料の「調査樹木位置図」を基に、本年度版を作成すること。 | ・紙（A3 版） ・電子データ（PDFまたは DXF） ・別添様式参考 | |
エ | 報告写真 | 標準仕様書、写真撮影基準に基づき作成・提出を行うこと。作業前、中、後がはっきりとわかるようにすること。写真に日付を写し込むこと。全施設分を CD-R、代表１校分のみ紙 提出すること。 | ・電子データ（全施設） ・紙（A4 版,代表 1 校） ・別添様式参考 |
オ | 実施工程表 | 業務計画書の計画工程表と比較できるもの。 | ・紙（A4 版） |
カ | 委託打合せ簿 | E メール・口頭協議・指示も記録に残すこと。 | ・紙（A4 版） ・別添様式参考 |
キ | 作業報告書 | 作業内容、日時、天候、作業人数、使用機械、氏名等の分かるもの。（成果品作成に係る作業 についても、日時、作業人数を報告する。） | ・紙（A4 版） |
ク | 各種伝票の写し 及び集計表 | 主要材料、発生材等 | ・紙（A4 版） |
ケ | 安全教育等 記録の写し | ・紙（A4 版） | |
コ | 新規入場者教育 アンケート | ・紙（A4 版） ・別添様式参考 | |
サ | その他業務に 必要と認めた書類 | ||
11 その他
ア）剪定及びxx後、樹高 3ｍ未満の樹木及びシュロ・ヤシ・ソテツ等特殊樹木についてはxxにかかわらずxxとする。
イ）受託者は、剪定枝葉等の運搬に当たっては、過積載防止を厳守するとともに関係法令の定めに従うこと。
ウ）委託期間中の不適切な管理（xx時・灌水不足等）により樹木が枯損した場合は、受託者の負担で同等樹木の補植を行うこと。
１ 植物管理の目的
(1) 植物管理の特質
植物管理は、剪定・病虫害防除・施肥・灌水等を通じ、植物の健全かつ均整のとれた生育を促し、植栽目標に近づける「育成管理」を基本とする。この点において、当初の機能・性能・価値を維持する「施設の維持管理」とは性格が異なることに留意すること。
(2) 植栽目標
植栽の目標形は樹種・植栽場所など条件により様々であり、目標形を監督職員と協議し、確認した上で適切な管理を行わなければならない。
２ 適用範囲
(1) 樹木等維持管理業務委託共通仕様書（以下「共通仕様書」という。）は、xx市が発注する公園、緑地、施設および街路樹その他樹木等維持管理業務に係わる委託契約書
（以下「契約書」という。）の内容について、必要な事項を定め、もって契約の適正な履行の確保を図るためのものである。
(2) 契約図書は、相互に補完し合うものとし、契約書および設計図書のいずれかによって定められている事項は、契約の履行を拘束するものとする。
(3) 特記仕様書、数量表および共通仕様書の間に相違がある場合、受託者は、監督職員に確認して指示を受けなければならない。
(4) 受託者は、xxに従って誠実に業務を履行し、監督職員の指示がない限り業務を継続しなければならない。但し、契約書に定める作業の変更、中止を行う場合は、この限りではない。
３ 用語の定義
共通仕様書に使用する用語の定義は、次の各項に定めるところによる。
(1) 「委託者」とは、xx市をいう。
(2) 「受託者」とは、業務の実施に関し、委託者と委託契約を締結した個人または会社その他の法人をいう。
(3) 「検査職員」とは、業務の完了の検査にあたって、委託者が検査を行う者として定めた者をいう。
(4) 「契約図書」とは、契約書および設計図書をいう。
(5) 「仕様書」とは、共通仕様書および特記仕様書（これらにおいて明記されている適用すべき諸基準を含む。）を総称していう。
(6) 「共通仕様書」とは、当該業務に共通する技術上の指示事項等を定める図書をいう。
(7) 「特記仕様書」とは、共通仕様書を補足し、当該業務の実施に関する明細または特別な事項を定める図書をいう。
(8) 「協力者」とは、受託者が業務の遂行にあたって、再委託する者をいう。
(9) 「監督職員」とは、契約の履行についての受託者に対する指示、承諾または協議を行
う権限を有する者をいう。
４ 業務担当に関する事項
4-1 業務責任者の適正な配置
(1) 受託者は、その受託した業務の適正な作業を確保するため、当該作業現場に業務責任者を配置し、受託業務の管理および統括を行わなければならない。
(2) 業務責任者は、当該受託者と直接的かつ恒常的な雇用関係にある者で、常時継続的に当該作業現場においてその職務に従事するものとする。
(3) 業務責任者は、市民からの問い合わせや要望があった時は真摯に対応すること。また、受託業務外の内容についてはその内容を監督職員に連絡すること。
4-2 再委託
(1) 受託者は、その受託した業務を一括して他人に行わせてはならない。
(2) 受託者は、あらかじめ委託者の書面による承諾を得た場合に限り、当該業務の一部を再委託することができる。この場合において、受託者は、不必要な再委託を行ってはならない。
(3) 受託者は再委託に付する場合には、次の各号に掲げる要件をすべて満たされなければならない。
ア) 受託者が再委託業務について「業務計画の作成」、「工程管理」、「出来形・品質管理」、「完了検査」、「安全管理」、「協力者への指導監督」等について主体的な役割を現場で果たすこと。
イ) 協力者がxx市の入札参加業者適格者名簿に登録された者である場合には、指名停止期間中でないこと。
ウ) 協力者は、再委託する業務の履行能力を有すること。
５ 提出書類及び納品図書など
5-1 業務計画書
(1) 受託者は、契約締結後１４日以内かつ、業務開始までに計画工程表、作業方法、安全管理その他次の各号に掲げる事項を盛り込んだ業務計画書を監督職員に提出し、監督職員の承諾を得ること。尚、監督職員に不備を指摘された場合はただちに修正を行い、監督職員の承諾を得てから、業務に取り掛かること。
ア) 業務概要 イ) 計画工程表
ウ) 現場組織表（業務責任者、作業員名簿、業務に必要な資格の控え、施工体制台帳等）エ) 使用機材、車両(車検証の控え等)
オ) 主要材料（ＭＳＤＳ等）カ) 作業方法
キ) 施工管理計画（出来形管理、品質管理、写真管理等）ク) 安全管理（安全訓練等の実施）
ケ) 緊急時の連絡体制(休日の連絡先、救急病院への案内図等)
コ) 交通管理(作業帯図、交通規制帯図等)サ) 環境対策
シ) 現場作業環境の整備
ス) その他当該業務に必要と認める事項
(2) 受託者は業務計画書を遵守し、受託業務にあたらなければならない。
5-2 作業写真
(1) 受託者は、xx県写真管理基準に則って写真管理を行うこと。尚、夜間撮影においては高感度（ＩＳＯ４００以上）カメラにて撮影し、作業内容が分かるようにすること。
(2) 受託者は、前項の作業写真について日々整理を行い監督職員から請求があった場合に、ただちに提示しなければならない。
5-3 納品図書
(1) 受託者は、業務が完了したときは、納品図書として次に掲げる書類および完了届を委託期間満了日までに提出し、検査を受けなければならない。
ア) 出来高数量表（平面図、求積図等出来高の分かるものを添付すること）イ) 実施工程表（計画工程表と比較できるもの）
ウ) 打ち合わせ記録簿（Ｅメール・口頭協議・指示も記録簿に残すこと）
エ) 作業報告書(作業内容、日時、天候、作業人数、使用機械、氏名等の分かるもの)オ) 各種伝票の写し(主要材料、発生材等)および集計表
カ) 作業写真（作業前、作業後、作業中がはっきりとわかるもの。尚、写真に日付を写しこむこと）
キ) 安全教育等記録の写しク) 農薬使用記録簿の写し
ケ) その他当該業務に必要と認めた書類
６ 業務上の注意事項
6-1 業務の協議・連絡
(1) 監督職員との協議・記録
ア）受託者は業務着手にあたり監督職員と良く話し合い、剪定の目的・目標・留意事項などを良く理解したうえで、作業計画を作成し、各々の作業を適切に行うこと。
イ）協議した内容は、必ず打合せ記録簿に残すこと。 特に、業務上の重要点や施行原則を変更する場合などは丁寧に記載すること。
(2) 受託者は作業実施にあたり、週間予定表および実施報告書を週初めまでに監督職員に提出すること。
(3) 受託者は週間予定表に則って作業を行い、予定の変更がある場合は事前に監督職員に連絡すること。
(4) 作業中、以下のような問題・異常を発見した場合には監督職員に報告し、対応策を協議すること。
・人、車等の通行箇所において、安全性に問題が生じる可能性がある場合（倒木、枝
折れ等）
・樹木、草本の異常（病虫害など）を発見した場合
・そのほか、樹木以外の異常（防犯・防災に関する異常など）を発見した場合。
6-2 土地への立入り
受託者は、当該業務を実施するため、国有地、公有地または私有地に立入る場合は、監督職員および関係者と十分な協議を行い、業務を円滑に履行するよう努めなければならない。尚、やむを得ない理由により現地への立入りが不可能となった場合には、ただちに監督職員へ報告し、指示を受けなければならない。
6-3 業務上の配慮事項
(1) 受託者は、業務従事者の服装や行動について、施行場所の利用者および近隣住民に不快感を与えないように配慮するとともに、業務の実施にあたり、事前に近隣住民や利用者等に案内等の周知を図るものとする。
(2) 受託者は、業務の実施に際しては、適切な環境対策を実施し、円滑な業務遂行に努めなければならない。
6-4 緊急時の連絡体制
受託者は、災害等が発生した場合および発生が予測される場合は、臨機の対応がとれるよう緊急時の連絡体制に基づいて、被害を最小限に食い止めるものとする。
6-5 廃棄物の処理
(1) 業務で生じるによる発生材(剪定・xxの枝葉、刈り取った草など)については一般廃棄物とし、適切に処理した旨を示した伝票を提出しなければならない。
但し、特記事項のあるもの（xx・芝刈における「刈りっぱなし、集草まで、運搬まで」など）はこの限りではない。
(2) 業務で生じる発生材以外の塵芥については 1 箇所に収集・分別し、その処理については監督職員と協議すること。
７ 業務上の義務・責務
7-1 安全等の確保
(1) 受託者は業務の実施にあたり、作業着手前までに関連作業員を集めて適切な時間をかけて新規入場者教育および、当該業務に必要な安全衛生教育を行うこと。また、業務途中で新たに加わる作業員についても同様に新規入場者教育および安全衛生教育を行うこと。
(2) 受託者は作業開始前に作業員全員を集めて、当日の作業内容による安全教育（ＫＹＫ）等注意点を確認してから作業を行うこと。
(3) 受託者は、業務の実施に際して適切な作業帯・交通規制帯の設置および交通誘導員を配置し、作業員の安全確保と共に付近住民、通行人および通行車両等第三者の安全確保に努めること。
(4) 受託者は、業務の実施に際しては、労働安全衛生法その他関係法令に基づく措置を講じておくこと。
(5) 受託者は、業務実施中の安全管理について、適時巡視を行って指導および監督に努めること。
(6) 上記の安全教育等に関してはすべて記録に残し（日時、内容、参加者、状況写真等）、写しを納品図書と合わせて提出すること。
7-2 守秘義務
受託者は、業務の実施過程で知り得た秘密を第三者に漏らしてはならず、かつ、他の目的に使用してはならない。契約終了後も同様とする。
7-3 法令順守等
(1) 本仕様書に定めのない業務上必要な軽易な事項については、関係法令等を遵守し、受託者の責任において処理するものとする。
(2) 受託者は、その使用人とは適正な雇用契約を結び、労働関係法令を遵守しなければならない。
(3) 業務の履行に当たっては、労働基準法その他関係法令を遵守しなければならない。
(4) 道路上の作業になる場合は、作業に先立ち「道路使用許可証」を取得し許可条件を遵守すること。
８ 損害賠償等
(1) 受託者は、当該業務の実施に伴って受託者の責に帰すべき理由により第三者に損害を及ぼしたときは損害を賠償しなければならない。
(2) 業務実施中に事故が起こったときは、ただちに関係機関に通報するとともに、受託者は自らの責任において処理するものとする。
(3) 前項の場合において、受託者は、事故の経緯について、事故発生後ただちに監督職員に口頭連絡し、その後速やかに書面をもって経過報告すること。
９ その他
(1) 委託者は受託者の業務履行状況を不適当と認めた場合は、その理由を明示し業務の改善を受託者に求めることができる。
(2) 受託者は委託者より改善を求められた場合は原因追求を行って業務の改善を図り、原因・改善方法について委託者に改善報告書を提出し、承諾を得てから業務の再開をしなければならない。
(3) 受託者は、委託者からの指示に対しては、迅速な処理を行うとともに、早急に結果を報告するものとする。
(4) その他、本仕様書に定めのない事項については、xx県土木工事共通仕様書「植栽･緑地管理編」を参考に監督職員と協議し、決定するものとする。
対象施設一覧表 | |||
No. | 学校名 | 住所 | 電話 |
1 | xxx小学校 | xxx1丁目14番1号 | 376-5961 |
2 | 新浜小学校 | xx駅前4丁目5番1号 | 395-5331 |
3 | 富美浜小学校 | 南行徳2丁目3番1号 | 396-2522 |
4 | xx小学校 | 大洲4丁目18番1号 | 370-0300 |
5 | 幸小学校 | 幸1丁目11番1号 | 396-0770 |
6 | 塩焼小学校 | 塩焼5丁目9番8号 | 397-1231 |
7 | xxx小学校 | xxx1丁目1番3号 | 378-5001 |
8 | 福栄小学校 | 南行徳2丁目2番1号 | 397-8115 |
9 | 第六中学校 | 鬼高3丁目16番1号 | 370-0535 |
10 | 福栄中学校 | 福栄3丁目4番1号 | 396-0701 |
11 | xx中学校 | 大洲4丁目21番5号 | 378-5783 |
12 | 南行徳中学校 | 南行徳2丁目2番2号 | 397-5910 |
13 | 妙典中学校 | 妙典5丁目22番1号 | 395-5811 |
14 | xx学園 | xx4丁目5番1号 | 397-4421 |
3-(2)
・
4 xxx
・
11 xxx
7 ・xxxx
1 ・xxx小
・
9 第六中
・
2 xxx
13 xxx
・
6 塩焼小
・
5・xx
・
10 xxx
8 xxx
3 富美浜・小・12 xxxx
・14 xx学園
令和3年度 xxx小学校外13校樹木剪定等業務委託 予定数量一覧表
名称 | 規格 | 単位 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 小学校 計 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 中学校 計 | xx 合計 |
xxx小 | xxx | xxxx | xxx | x小 | 塩焼小 | xxxx | xxx | 第六中 | xxx | xxx | xxxx | xxx | xx学園 | ||||||
剪定 | |||||||||||||||||||
xx基本剪定 | C=30㎝未満 | 本 | 3 | 4 | 2 | 1 | 4 | 2 | 16 | 4 | 9 | 5 | 16 | 34 | 50 | ||||
xxxx剪定 | C=30～59㎝ | 本 | 16 | 29 | 25 | 16 | 18 | 17 | 12 | 7 | 140 | 36 | 13 | 38 | 27 | 46 | 160 | 300 | |
xxxx剪定 | C=60～89㎝ | 本 | 13 | 7 | 17 | 15 | 1 | 21 | 26 | 3 | 103 | 3 | 7 | 38 | 7 | 42 | 97 | 200 | |
xxxx剪定 | C=90～119㎝ | 本 | 2 | 3 | 9 | 16 | 5 | 10 | 21 | 3 | 69 | 9 | 12 | 10 | 31 | 100 | |||
xx基本剪定 | C=120～149㎝ | 本 | 1 | 2 | 2 | 2 | 3 | 5 | 4 | 1 | 20 | 2 | 4 | 4 | 10 | 30 | |||
xx基本剪定 | C=150～179㎝ | 本 | 2 | 1 | 1 | 1 | 5 | 0 | 0 | 0 | 5 | ||||||||
xx基本剪定 | C=180～209㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 2 | 1 | 2 | 3 | 5 | |||||||||
xx基本剪定 | C=210～239㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx基本剪定 | C=240～269㎝ | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
xx基本剪定 | C=270㎝以上 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx軽剪定 | C=30㎝未満 | 本 | 1 | 37 | 38 | 1 | 1 | 2 | 40 | ||||||||||
xx軽剪定 | C=30～59㎝ | 本 | 37 | 20 | 126 | 3 | 6 | 192 | 2 | 6 | 8 | 200 | |||||||
xx軽剪定 | C=60～89㎝ | 本 | 2 | 7 | 7 | 5 | 3 | 5 | 5 | 34 | 7 | 1 | 3 | 2 | 3 | 16 | 50 | ||
xx軽剪定 | C=90～119㎝ | 本 | 11 | 3 | 4 | 4 | 2 | 8 | 32 | 7 | 7 | 7 | 8 | 9 | 38 | 70 | |||
xx軽剪定 | C=120～149㎝ | 本 | 4 | 0 | 0 | 6 | 2 | 1 | 13 | 1 | 3 | 0 | 3 | 7 | 20 | ||||
xx軽剪定 | C=150～179㎝ | 本 | 1 | 6 | 1 | 1 | 3 | 12 | 1 | 2 | 3 | 2 | 8 | 20 | |||||
xx軽剪定 | C=180～209㎝ | 本 | 1 | 1 | 3 | 5 | 1 | 1 | 2 | 1 | 5 | 10 | |||||||
xx軽剪定 | C=210～239㎝ | 本 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | ||||||||||||
xx軽剪定 | C=240～269㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx軽剪定 | C=270㎝以上 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx剪定 | 本 | 9 | 35 | 21 | 1 | 2 | 5 | 12 | 85 | 13 | 3 | 39 | 20 | 40 | 115 | 200 | |||
寄植機械xx | H=1.5ｍ未満 | ㎡ | 0 | 10 | 10 | 10 | |||||||||||||
寄植機械xx | H=1.5～2.5ｍ未満 | ㎡ | 10 | 10 | 0 | 10 | |||||||||||||
寄植機械xx | H=2.5ｍ以上 | ㎡ | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
生垣機械xx | H=0.75ｍ未満 | ｍ | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
生垣機械xx | H=0.75～1.5ｍ未満 | ｍ | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
生垣機械xx | H=1.5～2.5m未満 | ｍ | 0 | 84 | 16 | 100 | 100 | ||||||||||||
生垣機械xx | H=2.5ｍ以上 | ｍ | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
藤棚剪定 | xx | ㎡ | 6 | 6 | 12 | 2 | 6 | 5 | 13 | 25 | |||||||||
藤棚剪定 | 冬季 | ㎡ | 6 | 6 | 12 | 2 | 6 | 5 | 13 | 25 | |||||||||
支障枝剪定 | xx、人力 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
支障枝剪定 | xx、リフト車 | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
5
令和3年度 xxx小学校外13校樹木剪定等業務委託 予定数量一覧表
名称 | 規格 | 単位 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 小学校 計 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 中学校 計 | xx 合計 |
xxx小 | xxx | xxxx | xxx | x小 | 塩焼小 | xxxx | xxx | 第六中 | xxx | xxx | xxxx | xxx | xx学園 | ||||||
マツ剪定 | |||||||||||||||||||
マツ基本剪定 | C=30㎝未満 | 本 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4 | 1 | 1 | 5 | |||||||||
マツ基本剪定 | C=30～59㎝ | 本 | 4 | 2 | 0 | 0 | 6 | 12 | 1 | 1 | 1 | 5 | 8 | 20 | |||||
マツ基本剪定 | C=60～89㎝ | 本 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | ||||||||||
マツ基本剪定 | C=90～119㎝ | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
マツ基本剪定 | C=120～149㎝ | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
マツ基本剪定 | C=150～179㎝ | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
マツ基本剪定 | C=180～209㎝ | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
マツ基本剪定 | C=210～239㎝ | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
マツ基本剪定 | C=240～269㎝ | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
マツ基本剪定 | C=270㎝以上 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
支障木処理 | |||||||||||||||||||
低木伐採 | H=1.0ｍ未満 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | H=1.0～2.0ｍ未満 | 本 | 1 | 2 | 3 | 6 | 1 | 7 | 10 | ||||||||||
xx伐採 | H=2.0～3.0ｍ未満 | 本 | 2 | 2 | 1 | 6 | 11 | 35 | 1 | 2 | 1 | 39 | 50 | ||||||
xx伐採 | 人力、C=20㎝未満 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 人力、C=20～29㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 人力、C=30～59㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=30～59㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=60～89㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=90～119㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=120～149㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=150～199㎝ | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=200㎝以上 | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 機械、C=20㎝未満 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 機械、C=20～29㎝ | 本 | 1 | 1 | 2 | 0 | 2 | ||||||||||||
xx伐採 | 機械、C=30～59㎝ | 本 | 1 | 0 | 1 | 2 | 2 | 1 | 3 | 5 | |||||||||
xx伐採 | 機械、C=60～89㎝ | 本 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | 2 | 4 | 5 | ||||||||
xx伐採 | 機械、C=90～119㎝ | 本 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 | 1 | ||||||||||
xx伐採 | 機械、C=120～149㎝ | 本 | 1 | 0 | 1 | 0 | 1 | ||||||||||||
xx伐採 | 機械、C=150～199㎝ | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
xx伐採 | 機械、C=200㎝以上 | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
低木抜根 | H=1.0ｍ未満 | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
5
令和3年度 xxx小学校外13校樹木剪定等業務委託 予定数量一覧表
名称 | 規格 | 単位 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 小学校 計 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 中学校 計 | xx 合計 |
xxx小 | xxx | xxxx | xxx | x小 | 塩焼小 | xxxx | xxx | 第六中 | xxx | xxx | xxxx | xxx | xx学園 | ||||||
xx抜根 | H=1.0～2.0ｍ未満 | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
xx抜根 | H=2.0～3.0ｍ未満 | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
xx抜根 | 人力、C=20㎝未満 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx抜根 | 人力、C=20～29㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx抜根 | 人力、C=30～59㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx抜根 | 機械、C=20㎝未満 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx抜根 | 機械、C=20～29㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx抜根 | 機械、C=30～59㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx抜根 | 機械、C=60～89㎝ | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
xx抜根 | 機械、C=90㎝以上 | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
支柱撤去 | |||||||||||||||||||
丸太１本支柱 | 生垣含む | 本 | 1 | 1 | 0 | 1 | |||||||||||||
二脚xx | xx無し | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
二脚xx | xx有り | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | |||||||||||||
三脚xx | x | 1 | 1 | 0 | 1 | ||||||||||||||
八ツ掛支柱 | 本 | 0 | 1 | 1 | 1 | ||||||||||||||
その他 | |||||||||||||||||||
交通誘導警備員B | 人 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 7 | 15 | |
樹木管理番号札取付け | 枚 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 80 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 20 | 70 | 150 | |
樹木調査 | 校 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 8 | 1 | 1 | 1 | 1 | 1 | 2 | 7 | 15 | |
※本業務委託は単価契約のため上記数量については目安とし、監督職員との協議によって行った実績作業数量を清算数量とする。
令和 年 月 日
10-(1)-ウ-②
〔会社名〕
〔事業所名〕
建設業の許可 | 許可業種 | 許可番号 | 許可（更新）年月日 | ||||||
工事業 | 大臣知事 | 特定一般 | 第 | 号 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
工事業 | 大臣知事 | 特定一般 | 第 | 号 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
建設業の許 可 | 施工に必要な許可業種 | 許可番号 | 許可（更新）年月日 | ||||||
工事業 | 大臣知事 | 特定一般 | 第 | 号 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
工事業 | 大臣知事 | 特定一般 | 第 | 号 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |
契 約 営 業 所 | 区分 | 名 称 | 住 所 |
元請契約 | |||
下請契約 |
発注者の監督員名 | 権限及び 意見申出方法 |
現場代理人名 | ||
権限及び 意見申出方法 | ||
xx技術者 | 専任非専任 | |
資 x x x | ||
安全衛生管理者名 | ||
安全衛生推進者名 | ||
雇用管理責任者名 | ||
専門技術者名 | ||
資格内容 | ||
担当工事内容 | ||
監督員名 | 権限及び 意見申出方法 | ||||
現場代理人名 | 権限及び 意見申出方法 | ||||
監理・xx技術者名 | 専任非専任 | 資格内容 | |||
専門技術者名 | 資格内容 | ||||
資格内容 | 資格内容 | ||||
担当工事内容 | 担当工事内容 | ||||
＜下請負人に関する事項＞
工事名称及び工事内容 | |||
発注者名及び住 所 | |||
工 期 | 自 令和 年 月 日至 令和 年 月 日 | 契約日 | 令和 年 月 日 |
会社名 | 代表者名 | ||
住 所 | |||
工事名称及び工事内容 | |||
工 期 | 自 令和 年 月 日至 令和 年 月 日 | 契約日 | 令和 年 月 日 |
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入 | 加入 未加入 | 加入 未加入 | ||||
適用除外 | 適用除外 | 適用除外 | ||||
事業所整理記号等 | 区分 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
元請契約 | ||||||
下請契約 | ||||||
健康保険等の加入状況 | 保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
加入 未加入 | 加入 未加入 | 加入 未加入 | |||
適用除外 | 適用除外 | 適用除外 | |||
事業所整理記号等 | 営業所の名称 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |
事業所の名称所 長 名
作 業 員 名 簿
（ 年 月 日 作成）
一 次会社名
( 次)会社名
元 請確認欄 |
令和 年 月 日
番 ふりがな
職 種 ※
雇入年月日
生年月日
現 住 所（ＴＥＬ）
最 近 の健康診断日
血 特殊健康診断日液
健康保険 ５
年金保険 ６
教育 ・ 資格 ・ 免許
入場年月日
号 氏 名
経験年数 年 齢
家族連絡先（ＴＥＬ）
血 圧 型 種 類
雇用保険 ７
雇入・職長
特別教育
技能講習 免 許
受入教育
実施年月日
年 月 日 年 月 日 年 月
１
年 月 日
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 | |
日 | 年 | 月 | 日 |
年 歳 ～ 年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月
２
年 歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日
３
年 月 日 年 月
年 月 日
年 歳 ～ 年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月
４
年 歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月
５
年 歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日
６
年
年 月 日 年 月
歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月
７
年 歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日
８
年 月 日 年 月
年 月 日
年 歳 ～ 年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月
９
年 歳 ～
年 月 日
年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月
１０
年 歳 ～
年 月 日
年 月 日
（注）１．※印欄には次の記号を入れる。 ２．経験年数は現在担当している仕事の経験年数を記入する｡
業 … 業務責任者 主 … 作業xx者（正副２名選任すること） ３．各社別に作成するのが原則ですが、リース機械等の運転者は一緒でもよい。能 … 能力向上教育 職 … 職長 x … 安全衛生責任者 ４．資格・免許等の写しを添付すること。
女 … 女子作業員 未 … １８歳未満の男子作業員
５．左欄に健康保険の名称(健康保険組合、協会けんぽ、建設国保、国民健康保険)、右欄に健康保険被保険者証の番号下４桁(番号が４桁以下の場合は、当該番号)を記載。上記の保険に加入しておらず、後期高齢者である等により 国民健康保険の適用除外である場合には、左欄に「適用除外」と記載。
６．左欄に年金保険の名称(厚生年金、国民年金等)を記載。各年金の受給者である場合は、左欄に「受給者」と記載。
７．右欄に被保険者番号の下４桁を記載。(日雇労働被保険者の場合には左欄に「日雇保険」と記載)事業主である等により、雇用保険の適用除外である場合には左欄に「適用除外」と記載。
写 真 撮 影 基 準 (案) 10-(1)-キ
区 分 | 工 種 | 撮影項目 | 撮影頻度 | 備 考 |
安全管理 | 委託看板 | 設置状況 | １回以上 | |
各種保安施設 | 設置状況 | 学校毎に１回 | ||
交通誘導員 | 配置状況 | 適時 | ||
安全訓練 | 訓練中 | 実施状況毎に１回 | 人数と安全資料が写るように撮る | |
新規入場者教育 | 新規入場者教育 | 実施時 | 人数と安全資料が写るように撮る | |
日々のKY活動 | 日々のKY活動 | 毎月１回以上 | 人数と安全資料が写るように撮る | |
災害防止協議会 | 災害防止協議会 | 実施時 | ||
店社パトロール | 店社パトロール | 実施時 | ||
過積載防止 | 積込状況 | １回以上 | 発生材 | |
運搬状況 | １回以上 | |||
処分状況 | １回以上 | |||
機械・車両の点検 | 機械・車両の点検 | 実施時 | ||
施工 | 全景 | 施工前（全景） | 学校毎に１箇所以上 | 全体的な作業量が分かるように、同一箇所同一方向で撮ること |
施工後（全景） | ||||
xx基本剪定、xx軽剪定、 xx剪定、 マツ基本剪定、支障枝剪定 | 施工前 | 学校毎、各規格で１０本毎に１箇所 | 同一箇所同一方向で撮ること | |
施工後 | ||||
規格確認 | ||||
施工中 | 同一箇所同一方向で撮ること | |||
癒合材塗布状況 | 全景及び拡大 | |||
寄植機械刈、生垣機会xx | 施工前 | 学校毎、各規格毎に １箇所 | 同一箇所同一方向で撮ること | |
施工後 | ||||
施工中 | ||||
xxxさ | 全景及び拡大 | |||
支柱撤去 | 施工前 | 全数 | 同一箇所同一方向で撮ること | |
施工後 | ||||
規格確認 | ||||
施工中 | 同一箇所同一方向で撮ること | |||
藤棚剪定 | 施工前 | 学校毎に１箇所 | 同一箇所同一方向で撮ること | |
施工後 | ||||
施工中 | ||||
施工 | 伐採、抜根 | 施工前 | 学校毎、各規格で１０本毎に１箇所 | 同一箇所同一方向で撮ること |
施工後 | ||||
規格確認 | ||||
施工中 | 同一箇所同一方向で撮ること |
令和○○年度 市川市立○○小学校外○○校樹木剪定等業務委託 出来高数量表（全体）（案）
名称 | 規格 | 単価 （円） | 内消費税 及び 地方消費税 （円） | 単位 | 小学校分 | 中学校分 | 小・中合計 | ||||||
出来高数量計 | 総額(円) (単価×数量) | 内消費税及び 地方消費税 （円） | 出来高数量計 | 総額(円) (単価×数量) | 内消費税及び 地方消費税 （円） | 出来高数量計 | 総額(円) (単価×数量) | 内消費税及び 地方消費税 （円） | |||||
剪定 | |||||||||||||
xx基本剪定 | C=30㎝未満 | 本 | |||||||||||
xx基本剪定 | C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||
xx基本剪定 | C=60～89㎝ | 本 | |||||||||||
xx基本剪定 | C=90～119㎝ | 本 | |||||||||||
xx基本剪定 | C=120～149㎝ | 本 | |||||||||||
xx基本剪定 | C=150～179㎝ | 本 | |||||||||||
xx基本剪定 | C=180～209㎝ | 本 | |||||||||||
xx基本剪定 | C=210～239㎝ | 本 | |||||||||||
xx基本剪定 | C=240～269㎝ | 本 | |||||||||||
xx基本剪定 | C=270㎝以上 | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=30㎝未満 | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=60～89㎝ | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=90～119㎝ | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=120～149㎝ | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=150～179㎝ | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=180～209㎝ | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=210～239㎝ | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=240～269㎝ | 本 | |||||||||||
xx軽剪定 | C=270㎝以上 | 本 | |||||||||||
xx剪定 | - | 本 | |||||||||||
寄植機械xx | H=1.5ｍ未満 | ㎡ | |||||||||||
寄植機械xx | H=1.5～2.5ｍ未満 | ㎡ | |||||||||||
寄植機械xx | H=2.5ｍ以上 | ㎡ | |||||||||||
生垣機械xx | H=0.75ｍ未満 | ｍ | |||||||||||
生垣機械xx | H=0.75～1.5ｍ未満 | ｍ | |||||||||||
生垣機械xx | H=1.5～2.5ｍ未満 | ｍ | |||||||||||
生垣機械xx | H=2.5ｍ以上 | ｍ | |||||||||||
藤棚剪定 | - | ㎡ | |||||||||||
支障枝剪定 | xx、人力 | 本 | |||||||||||
支障枝剪定 | xx、リフト車使用 | 本 | |||||||||||
マツ剪定 | |||||||||||||
マツ基本剪定 | C=30㎝未満 | 本 | |||||||||||
マツ基本剪定 | C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||
マツ基本剪定 | C=60～89㎝ | 本 | |||||||||||
マツ基本剪定 | C=90～119㎝ | 本 | |||||||||||
マツ基本剪定 | C=120～149㎝ | 本 | |||||||||||
マツ基本剪定 | C=150～179㎝ | 本 | |||||||||||
マツ基本剪定 | C=180～209㎝ | 本 | |||||||||||
マツ基本剪定 | C=210～239㎝ | 本 | |||||||||||
マツ基本剪定 | C=240～269㎝ | 本 | |||||||||||
10-(2)-イ
令和○○年度 市川市立○○小学校外○○校樹木剪定等業務委託 出来高数量表（全体）（案）
名称 | 規格 | 単価 （円） | 内消費税 及び 地方消費税 （円） | 単位 | 小学校分 | 中学校分 | 小・中合計 | ||||||
出来高数量計 | 総額(円) (単価×数量) | 内消費税及び 地方消費税 （円） | 出来高数量計 | 総額(円) (単価×数量) | 内消費税及び 地方消費税 （円） | 出来高数量計 | 総額(円) (単価×数量) | 内消費税及び 地方消費税 （円） | |||||
支障木処理 | |||||||||||||
低木伐採(抜根含む) | H=1.0ｍ未満 | 本 | |||||||||||
xx伐採(抜根含む) | H=1.0～2.0ｍ未満 | 本 | |||||||||||
xx伐採(抜根含む) | H=2.0～3.0ｍ未満 | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 人力、C=20㎝未満 | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 人力、C=20～29㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 人力、C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=60～89㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=90～119㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=120～149㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=150～199㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 吊切、C=200㎝以上 | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 機械、C=20㎝未満 | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 機械、C=20～29㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 機械、C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 機械、C=60～89㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 機械、C=90～119㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 機械、C=120～149㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 機械、C=150～199㎝ | 本 | |||||||||||
xx伐採 | 機械、C=200㎝以上 | 本 | |||||||||||
低木抜根 | H=1.0ｍ未満 | 本 | |||||||||||
xx抜根 | H=1.0～2.0ｍ未満 | 本 | |||||||||||
xx抜根 | H=2.0～3.0ｍ未満 | 本 | |||||||||||
xx抜根 | 人力、C=20㎝未満 | 本 | |||||||||||
xx抜根 | 人力、C=20～29㎝ | 本 | |||||||||||
xx抜根 | 人力、C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||
xx抜根 | 機械、C=20㎝未満 | 本 | |||||||||||
xx抜根 | 機械、C=20～29㎝ | 本 | |||||||||||
xx抜根 | 機械、C=30～59㎝ | 本 | |||||||||||
xx抜根 | 機械、C=60～89㎝ | 本 | |||||||||||
xx抜根 | 機械、C=90㎝以上 | 本 | |||||||||||
支柱撤去 | |||||||||||||
丸太１本支柱 | 生垣含む | 本 | |||||||||||
二脚xx | xx無し | 本 | |||||||||||
二脚xx | xx有り | 本 | |||||||||||
三脚xx | x | ||||||||||||
八ツ掛支柱 | 本 | ||||||||||||
その他 | |||||||||||||
交通誘導員 | 人 | ||||||||||||
樹木管理番号札取付け | 枚 | ||||||||||||
樹木調査 | 校(園) | ||||||||||||
合計 | |||||||||||||
令和○○年度 市川市立○○小学校外○○校樹木剪定等業務委託出来高数量表（○○小学校分）（案）
10-(2)-ウ-①
名称 | 規格 | 単価 （円） | 内消費税及び地方消費税 （円） | 単位 | 出来高数量 | 金額（円） （単価×数量） | 内消費税及び地方消費税 （円） |
剪定 | |||||||
xx基本剪定 | C=30㎝未満 | 本 | |||||
xx基本剪定 | C=30～59㎝ | 本 | |||||
xx基本剪定 | C=60～89㎝ | 本 | |||||
xx基本剪定 | C=90～119㎝ | 本 | |||||
xx基本剪定 | C=120～149㎝ | 本 | |||||
xx基本剪定 | C=150～179㎝ | 本 | |||||
xx基本剪定 | C=180～209㎝ | 本 | |||||
xx基本剪定 | C=210～239㎝ | 本 | |||||
xx基本剪定 | C=240～269㎝ | 本 | |||||
xx基本剪定 | C=270㎝以上 | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=30㎝未満 | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=30～59㎝ | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=60～89㎝ | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=90～119㎝ | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=120～149㎝ | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=150～179㎝ | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=180～209㎝ | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=210～239㎝ | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=240～269㎝ | 本 | |||||
xx軽剪定 | C=270㎝以上 | 本 | |||||
xx剪定 | - | 本 | |||||
寄植機械xx | H=1.5ｍ未満 | ㎡ | |||||
寄植機械xx | H=1.5～2.5ｍ未満 | ㎡ | |||||
寄植機械xx | H=2.5ｍ以上 | ㎡ | |||||
生垣機械xx | H=0.75ｍ未満 | ｍ | |||||
生垣機械xx | H=0.75～1.5ｍ未満 | ｍ | |||||
生垣機械xx | H=1.5～2.5ｍ未満 | ｍ | |||||
生垣機械xx | H=2.5ｍ以上 | ｍ | |||||
藤棚剪定 | - | ㎡ | |||||
支障枝剪定 | xx、人力 | 本 | |||||
支障枝剪定 | xx、リフト車使用 | 本 | |||||
マツ剪定 | |||||||
マツ基本剪定 | C=30㎝未満 | 本 | |||||
マツ基本剪定 | C=30～59㎝ | 本 | |||||
マツ基本剪定 | C=60～89㎝ | 本 | |||||
マツ基本剪定 | C=90～119㎝ | 本 | |||||
マツ基本剪定 | C=120～149㎝ | 本 | |||||
マツ基本剪定 | C=150～179㎝ | 本 | |||||
マツ基本剪定 | C=180～209㎝ | 本 | |||||
マツ基本剪定 | C=210～239㎝ | 本 | |||||
マツ基本剪定 | C=240～269㎝ | 本 | |||||
支障木処理 | |||||||
低木伐採(抜根含む) | H=1.0ｍ未満 | 本 | |||||
xx伐採(抜根含む) | H=1.0～2.0ｍ未満 | 本 | |||||
xx伐採(抜根含む) | H=2.0～3.0ｍ未満 | 本 | |||||
xx伐採 | 人力、C=20㎝未満 | 本 | |||||
xx伐採 | 人力、C=20～29㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 人力、C=30～59㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 吊切、C=30～59㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 吊切、C=60～89㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 吊切、C=90～119㎝ | 本 | |||||
令和○○年度 市川市立○○小学校外○○校樹木剪定等業務委託出来高数量表（○○小学校分）（案）
10-(2)-ウ-①
名称 | 規格 | 単価 （円） | 内消費税及び地方消費税 （円） | 単位 | 出来高数量 | 金額（円） （単価×数量） | 内消費税及び地方消費税 （円） |
xx伐採 | 吊切、C=120～149㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 吊切、C=150～199㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 吊切、C=200㎝以上 | 本 | |||||
xx伐採 | 機械、C=20㎝未満 | 本 | |||||
xx伐採 | 機械、C=20～29㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 機械、C=30～59㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 機械、C=60～89㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 機械、C=90～119㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 機械、C=120～149㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 機械、C=150～199㎝ | 本 | |||||
xx伐採 | 機械、C=200㎝以上 | 本 | |||||
低木抜根 | H=1.0ｍ未満 | 本 | |||||
xx抜根 | H=1.0～2.0ｍ未満 | 本 | |||||
xx抜根 | H=2.0～3.0ｍ未満 | 本 | |||||
xx抜根 | 人力、C=20㎝未満 | 本 | |||||
xx抜根 | 人力、C=20～29㎝ | 本 | |||||
xx抜根 | 人力、C=30～59㎝ | 本 | |||||
xx抜根 | 機械、C=20㎝未満 | 本 | |||||
xx抜根 | 機械、C=20～29㎝ | 本 | |||||
xx抜根 | 機械、C=30～59㎝ | 本 | |||||
xx抜根 | 機械、C=60～89㎝ | 本 | |||||
xx抜根 | 機械、C=90㎝以上 | 本 | |||||
支柱撤去 | |||||||
丸太１本支柱 | 生垣含む | 本 | |||||
二脚xx | xx無し | 本 | |||||
二脚xx | xx有り | 本 | |||||
三脚xx | x | ||||||
八ツ掛支柱 | 本 | ||||||
その他 | |||||||
交通誘導員 | 人 | ||||||
樹木管理番号札取付け | 枚 | ||||||
樹木調査 | 校(園) | ||||||
合計 | |||||||
令和○○年度 市川市立○○小学校外○○校樹木剪定等業務委託樹木調査一覧表【○○小学校】
№ | 樹 木 名 | 分類Ａ | 分類Ｂ | 幹周り（C） （ｃｍ） | 高さ（H） （ｍ） | 数量 | 単位 | 最終剪定 | 備 考 | |
年 | 月 | |||||||||
1 | ソメイヨシノ | 落葉樹 | xx | 127 | 2.5 | 1 | 本 | 25 | 12 | |
2 | カイヅカイブキ | 常緑樹 | 生垣 | 41 | 1.8 | 1 | 本 | 26 | 1 | №2～№10生垣17.7m |
3 | カイヅカイブキ | 常緑樹 | 生垣 | 47 | 1.8 | 1 | 本 | 26 | 1 | |
4 | カイヅカイブキ | 常緑樹 | 生垣 | 39 | 1.8 | 1 | 本 | 26 | 1 | |
5 | カイヅカイブキ | 常緑樹 | 生垣 | 53 | 1.8 | 1 | 本 | 26 | 1 | |
6 | カイヅカイブキ | 常緑樹 | 生垣 | 44 | 1.8 | 1 | 本 | 26 | 1 | |
7 | カイヅカイブキ | 常緑樹 | 生垣 | 49 | 1.8 | 1 | 本 | 26 | 1 | |
8 | カイヅカイブキ | 常緑樹 | 生垣 | 50 | 1.8 | 1 | 本 | 26 | 1 | |
9 | カイヅカイブキ | 常緑樹 | 生垣 | 36 | 1.8 | 1 | 本 | 26 | 1 | |
10 | カイヅカイブキ | 常緑樹 | 生垣 | 37 | 1.8 | 1 | 本 | 26 | 1 | |
11 | クロマツ | 常緑樹 | マツ | 81 | 3.5 | 1 | 本 | 二脚xx | ||
12 | ツバキ | 常緑樹 | xx | 32 | 1.8 | 1 | 本 | |||
13 | 藤棚 | 落葉樹 | 藤棚 | 27.5 | ㎡ | 25 | 12 | 5.0ｍ×5.5ｍ | ||
14 | シュロ | 常緑樹 | 特殊 | 47 | 2.5 | 1 | 本 | |||
15 | イヌマキ | 常緑樹 | xx | 80 | 3.5 | 1 | 本 | 25 | 12 | 報告写真1～3 |
16 | ||||||||||
樹17木名は正確に | 剪定した年と月を 入力してください。 | |||||||||
記入してください。 18 | 幹周り（ｃｍ、小数点以下切捨て）、 | |||||||||
19 | 高さ（ｍ、小数点第２位以下切捨て、 | 記入例に従い、生垣の距離（ｍ、小数点第２位 | ||||||||
分類Ａは常緑樹、落葉樹の分類を 20 | ３ｍ以上は目測でよい）、数量及び | 以下切捨て）、藤棚の縦・横の長さ（ｍ、小数点 | ||||||||
入力してください。 分2類1 Ｂはxx、マツ、xx、藤棚、 | 単位（原則は「本」、藤棚のみ「㎡」） | 第２位以下切捨て）、xxの型を入力してください。 | ||||||||
生2垣2 、特殊の分類を入力してくだい。 | を入力してください。 | 報告写真のある樹木は、写真番号を入力してください。 | ||||||||
市川市立○○小学校
10-⑵-ウ-③
調査樹木位置図（記入例）
調査樹木位置図(最新版)を参考に、 以下の凡例に基づき調査樹木配置図を作成すること。
凡 例
原則として正門から時計回りに番号が
付けられています。
⑬
⑫ ⑪ ①
○
⑦⑥ ⑤④③②
⑩⑨
⑮ ⑭ 正門
○サクラ
○藤棚
○生垣
○その他
○ マツ
○ ﾂﾊﾞｷ・ｻｻﾞﾝｶ
○ 特殊(ｼｭﾛ・ﾔｼ・ｿﾃﾂ)
× 伐採・抜根等
10-(2)－エ | |
ここに写真を添付 | |
ここに写真を添付 | |
ここに写真を添付 |
10-(2)-カ
発 議 者 | □委託者 | □受託者 | 発議年月日 | ||||||
発議事項 | □指示 □協議 □通知 □承諾 □報告 □提出 | ||||||||
□その他 | （ | ） | |||||||
委 託 名 | |||||||||
（内容） | |||||||||
添付図 | 葉、その他添付図書 | ||||||||
委託者 | 上記について | □指示 | □承諾 | □協議 | □提出 | □受理 | します。 | ||
処 理 | □その他 | ||||||||
・ | 年月日： | ||||||||
受託者 | 上記について | □承諾 | □協議 | □提出 | □報告 | □受理 | します。 | ||
回 答 | □その他 | ||||||||
年月日： | |||||||||
監督職員 |
業 務責任者 |
x x 入 場 教 育 ア ン ケ ー ト
※新規入場者教育アンケートは会社ごとに綴ること。
※新規入場者教育実施者は資格証の原本を確認し写しを裏に綴じ込みのこと。（作業員名簿と確認し受入月日記入）
作 業 所 名 | 入 所 日 | 年 | 月 | 日 | |||||||
所 属 会 社 | １次 | ２次 | ３・４・５次 | ||||||||
ふ り が な | 生年月日 | 昭 ．x | x | 住 所 | |||||||
氏 名 | 年 月 日 | ||||||||||
電 話 番 号 | （ ） － | ||||||||||
（直筆） | 血液型 | Ａ・Ｂ・Ｏ・ＡＢ （RH ） | 緊 急 連 絡 先 | （ ） － | |||||||
職 種 | 今 の 職 種 の 経 験 年 数 | 約 年 | |||||||||
貴方が賃金支払いを受けている会社の名前 | （所属会社名） | あなたに直接作業指示する人 | 職長・安責者名 | ||||||||
貴方は一人親方ですか。（◯印のこと） | はい ・ いいえ | 労災保険に特別加入していますか。 はいと答えた一人親方だけ記入（○印のこと） | 加 入 ・ 未 加 入 | ||||||||
１．健康診断 | （受診は） 年 月頃 （どこか悪いところは） | ||||||||||
特殊健康診断を受けましたか。（◯印のこと） | 受けた ・ 受けない | ||||||||||
健康状態 | （本日の体調はどうですか。◯印のこと） | 良 い ・ 普 通 ・ 悪 い | |||||||||
２．雇入時教育 | （ ◯ 印 の こ と） | 受けた （ 月頃） ・ 受けない | |||||||||
３．持込機械 （電動工具等） | 名 称 | 許 可 Ｎ Ｏ | |||||||||
許 可 Ｎ Ｏ | |||||||||||
許 可 Ｎ Ｏ | |||||||||||
４．この作業所で必要な資格は下記のとおりです。 （○印のこと） | （資格証の原本を提示のこと） | ||||||||||
《免 許》 | 11．小型移動式クレーン運転(３ｔ未満) | （つり上げ５ｔ以上のテルハ） | |||||||||
1．移動式ｸﾚｰﾝ（つり上げ５ｔ以上） | 12．車両系建設機（基礎工事用）３ｔ以上 | 5．杭圧入引抜機（基礎工事用装置操作） | |||||||||
2．クレーン（つり上げ５ｔ以上） | 13．車両建設機械3ｔ以 | （整地､運搬） (積込、掘削) | 6．xxxxxxx試運転業務 | ||||||||
3．（上記以外は下に記入のこと） | 14. 車両建設機械3ｔ以上 | （解体用） | 7．アーク溶接業務 | ||||||||
《技 能 講 習》 | 15．xxxx等作業xx者 | 8．不整地運搬車（１ｔ未満） | |||||||||
1．地山の掘削作業xx者 | 16．不整地運搬車（1ｔ以上） | 9．高所作業車（１０ｍ未満） | |||||||||
2．土止め支保工作業xx者 | 17．高所作業車（10ｍ以上） | 10.ゴンドラ操作 | |||||||||
3．ずい道等の掘削作業xx者 | １8．有機溶剤の取扱作業xx者 | 11.電気取扱者 | |||||||||
4．ずい道等の覆工作業xx者 | １9．酸素欠乏危険作業xx者 | 一種 二種 | 12．職長・xx衛生責任者教育 (安全衛生) | ||||||||
5．玉掛業務（１ｔ以上） | 20．(上記以外下に記入のこと） | 13．xxの伐木作業者 | |||||||||
6．足場組立等作業xx者 | 《特 別 教 育》 | 14．チェーンソー作業者 | |||||||||
7．型枠支保工組立等作業xx者 | 1．締固め用機械の運転 | 15．刈払機取扱作業者 (安全衛生) | |||||||||
8．建築物の鉄骨組立等作業xx者 | 2．コンクリート打設用機械操作 | 16．玉掛作業者 | |||||||||
9．移動式クレーン（つり上げ1t～5t未満） | 3．建設用リフト | 17．小型車両系建設機械 | |||||||||
10．床上クレーン（つり上げ５ｔ以上）橋型共 | 4.クレーン(つり上げ５ｔ未満） | 18． | |||||||||
５．反社会的勢力との関係 あなたは、暴力団関係等反社会的勢力に属していますか。 | は い ・ いいえ | ||||||||||
作業所長 殿
x 約 書
１．私は､本日受けた教育内容､並びに安全衛生法､貴社で定めた事項をxxに守り
事故のないよう作業することを誓約いたします。
同 意 書
１．私は、作業員名簿及び新規入場教育アンケート等に記載されている私の氏名、住所、連絡先、資格等に関する
個人情報は建設現場で働くうえ必要と認め、元方事業者（作業所）が示した目的の範囲内で利用することに同意します。
令和 年 月 日
氏 名 （サ イ ン）