（7）被保险人因精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定）导致的意外伤害；
信泰附加锦鲤团体意外医疗保险条款
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本．阅．读．指．引．旨．在．帮．助．投．保．人．理．解．条．款．，．具．体．内．容．以．条．款．约．定．为．准．。．投保人拥有的重要权益
❖ 本附加合同为被保险人提供的保障在保险责任条款中列明 2.2
👉
❖ 投保人有解除本附加合同的权利 6
投保人需要特别注意的事项
❖ 除另有约定外，本附加合同的保险期间为一年 1.4
❖ 发生本附加合同约定的保险责任免除情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任 2.3
❖ 投保人应当按本附加合同约定支付保险费 3
❖ 投保人有如实告知的义务 4.2
❖ 保险事故发生后，请及时通知本公司 5.2
❖ 投保人解除合同可能会遭受一定损失 6
❖ 本公司对条款中出现的一些重要术语进行了解释，请投保人注意 8
👉 条款是保险合同的重要内容，为充分保障投保人的权益，请投保人仔细阅读本条款。
👉 条款目录
1．关于本附加合同
7．其他需要注意的事项
1.1 | 合同的订立 | 7.1 | 被保险人的变动 |
1.2 | 合同成立与生效 | 7.2 | 年龄确定与错误处理 |
1.3 | 投保范围 | 7.3 | 职业或工种的变更 |
1.4 | 保险期间 | 7.4 | 本附加合同的效力 |
2．本公司提供的保障 2.1 基本保险金额 | 7.5 适用主合同条款 8．释义 | ||
2.2 | 保险责任 | 8.1 周岁 | |
2.3 | 责任免除 | 8.2 意外伤害 | |
2.4 | 其他免除保险责任条款 | 8.3 本公司认可的医疗机构 | |
3．如何支付保险费 | 8.4 | 当地社会基本医疗保险 | |
保险费的支付 | 8.5 | 医疗必需且合理 | |
4. 明确说明与如实告知 | 8.6 | 医疗费用 | |
4.1 明确说明 | 8.7 | 毒品 | |
4.2 如实告知 | 8.8 | 酒后驾驶 | |
4.3 本公司合同解除权的限制 | 8.9 | 无合法有效驾驶证驾驶 | |
5．如何申请领取保险金 | 8.10 | 无有效行驶证 | |
5.1 受益人 | 8.11 | 潜水 | |
5.2 保险事故通知 | 8.12 | 攀岩 | |
5.3 保险金申请 | 8.13 | 武术比赛 | |
5.4 保险事故鉴定 | 8.14 | 特技表演 | |
5.5 保险金给付 | 8.15 | 探险 | |
5.6 诉讼时效 | 8.16 | 现金价值 | |
6．投保人解除合同的手续及风险 投保人解除合同的手续及风险 | 8.17 | 离职 | |
信泰附加锦鲤团体意外医疗保险条款
在本条款中，“本公司”指信泰人寿保险股份有限公司，“本附加合同”指投保人与本公司之间订立的“信泰附加锦鲤团体意外医疗保险合同”。
➊ 关于本附加合同
1.1 合同的订立 本附加合同依主合同投保人的申请，经本公司审核同意而订立。主合同中与本附加合同相关的内容适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的约定不一致，则以本附加合同为准。
1.2 合同成立与生效 投保人提出保险申请，本公司同意承保，本附加合同成立，本附加合同成立日载明于保险单上。
除另有约定外，自本附加合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起，本附加合同生效，本公司开始承担保险责任，本附加合同生效日载明于保险单上。
1.3 投保范围 身体健康能正常工作或正常劳动的公民，经本公司审核同意，可作为本附加合同的被保险人。被保险人的配偶、子女或父母，身体健康，经本公司审核同意，也可作为本附加合同的被保险人。
投保时被保险人的年龄为投保年龄。投保年龄以周岁 8.1 计算，除另有约定外，本公司接受的本附加合同投保年龄为出生满二十八日至七十周岁。
法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的特定团体均可作为本附加合同的投保人。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。
1.4 保险期间 除另有约定外，本附加合同的保险期间为一年，自本附加合同生效日零时起至本附加合同约定终止日二十四时止，并载明于保险单上。
❷ 本公司提供的保障
2.1 基本保险金额 本附加合同项下每一被保险人的基本保险金额由投保人在投保时与本公司约定，并载明于保险单或批单上。
2.2 保险责任 在本附加合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：
意外医疗保险金 被保险人因遭受意外伤害8.2事故在本公司认可的医疗机构8.3进行治疗的，本公司对其自事故发生之日起九十日内（含第九十日）实际支出、符合被保险人当地社会基本医疗保险8.4规定标准及范围的医疗必需且合理8.5的医疗费用
8.6，在扣除被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大
病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或赔偿的金额以及本附加合同约定的免赔额后，对剩余金额按本附加合同约定的给付比例给付意外医疗保险金。
若被保险人投保时享有当地社会基本医疗保险（或公费医疗、城乡居民大病保险）保障，但在保险事故发生时不再享有当地社会基本医疗保险（或公费医疗、城乡居民大病保险）保障或在理赔申请时未从当地社会基本医疗保险
（或公费医疗、城乡居民大病保险）管理部门获得医疗费用补偿的，本公司按前款规定对剩余金额按本附加合同约定的给付比例的 80%给付意外医疗保险金。
被保险人在保险期间届满日治疗仍未结束的，本公司将继续承担因该次意外伤害事故导致的意外医疗保险金给付责任，直至意外伤害事故发生之日起第九十日止，但累计给付金额以该被保险人对应的基本保险金额为限。
每一被保险人的免赔额和给付比例由投保人与本公司约定并载明于保险单或批单上。
本公司对每一被保险人的意外医疗保险金以该被保险人对应的基本保险金额为限，每一被保险人的意外医疗保险金累计给付金额达到本附加合同约定的该被保险人对应的基本保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止。
2.3 责任免除 因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用支出的，本公司不承担给付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人故意自伤，或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；
（5）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品 8.7，或未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物；
（6）被保险人酒后驾驶 8.8、无合法有效驾驶证驾驶 8.9 或驾驶无有效行驶证
8.10 的机动车；
（7）被保险人因精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定）导致的意外伤害；
（8）被保险人从事或参加高风险运动，如（但不限于）：潜水 8.11、滑水、
冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩 8.12、攀登海拔 3500 米以上的独立山峰、滑雪、武术比赛 8.13、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演 8.14（含训练）、替身表演（含训练）、脱险表演（含训练）、探险 8.15 或考察活动（洞穴、极地、沙漠、火山、冰川等）；
（9）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；
（10）核爆炸、核辐射或核污染。
2.4 其他免除保险责任
条款
除“2.3 责任免除”外，本附加合同中还有一些免除本公司责任的条款，详见 “4.2 如实告知”、“5.2 保险事故通知”、“7.1 被保险人的变动” 、 “7.2 年龄确定与错误处理”、“7.3 职业或工种的变更”中加粗显示的内容，请投保人务必特别注意。
❸ 如何支付保险费
保险费的支付 本附加合同保险费的交费方式由投保人和本公司约定，并载明于保险单或批单上。
❹ 明确说明与如实告知
4.1 明确说明 订立本附加合同时，本公司应向投保人说明本附加合同的内容。
对保险条款中免除本公司责任的条款，本公司在订立本附加合同时将在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
4.2 如实告知 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
若投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或提高保险费率的，本公司有权解除本附加合同或终止该被保险人的保险责任。
若投保人故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除或终止该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
若投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除或终止该被保险人的保险责任前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，但退还投保人所支付的保险费。
本公司在本附加合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，本公司不得解除本附加合同或终止该被保险人的保险责任；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。
4.3 本公司合同解除权
的限制
本附加合同“4.2 如实告知”规定的本公司合同解除或终止被保险人保险责任的权利，自本公司知道有解除或终止事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
❺ 如何申请领取保险金
5.1 受益人
意外医疗保险金受益人
本附加合同意外医疗保险金的受益人为被保险人。
5.2 保险事故通知 投保人或受益人知道保险事故后应当在十日内通知本公司。
投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽投保人或受益人未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
5.3 保险金申请
意外医疗保险金申请
在申请意外医疗保险金时，申请人须填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
（1）保险合同；
（2）申请人的有效身份证件；
（3）由本公司认可的医疗机构出具的被保险人的医疗诊断证明、病历及医疗费用原始单据、结算明细表和处方；
（4）对于已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径获得补偿或赔偿的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算凭证；
（5）所能提供的与确认保险事故的性质、原因及伤害程度等有关的其他证明和资料。
保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
申请人提供的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
5.4 保险事故鉴定 如果被保险人发生保险事故，投保人和本公司均可以委托具有相应司法鉴定资质的司法鉴定机构，对保险事故进行评估和鉴定。
5.5 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。
本公司未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。
对不属于保险责任的，本公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起六十日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付，本公司最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
5.6 诉讼时效 除法律另有规定外，受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
❻ 投保人解除合同的手续及风险
投保人解除合同的手续及风险
投保人申请解除本附加合同的，请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料：
（1）保险合同；
（2）投保人的有效身份证件或有效身份证明；
（3）被保险人知悉投保人解除本附加合同的有效证明。
自本公司收到解除合同申请书时起，本附加合同终止，本公司自收到解除合同申请书之日起三十日内向投保人退还本附加合同的现金价值 8.16。
对于已发生过保险金给付或已发生本附加合同约定的保险事故但尚未给付保险金的被保险人，本公司不退还该被保险人对应的现金价值。
投保人解除合同可能会遭受一定损失。
❼ 其他需要注意的事项
7.1 被保险人的变动 投保人因所属人员变动需要增加本附加合同被保险人的，应书面通知本公司，经本公司审核同意，本公司于收取保险费的次日零时起对该新增加的被保险人开始承担保险责任，但本附加合同另有约定的除外。新增加的被保险人的保险期间届满日与本附加合同的保险期间届满日相同。
投保人因被保险人离职 8.17 或其他原因需要减少本附加合同被保险人的，应书面通知本公司，本附加合同对该被保险人的保险责任自本公司接到书面通知书时终止。对于未发生保险金给付的，本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值；对于已发生保险金给付或已发生本附加合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，本公司不退还该被保险人对应的现金价值。
如果由于被保险人变动，导致本附加合同不再满足本公司关于投保人数限制的规定时，本公司有权解除本附加合同，并向投保人退还本附加合同的现金价值；但对于已发生过保险金给付或已发生本附加合同约定的保险事故但尚未给付保险金的被保险人，本公司不退还该被保险人对应的现金价值。
7.2 年龄确定与错误处
理
投保人在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，若投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本附加合同约定投保年龄限制的，本公司有权解除本附加合同或终止该被保险人的保险责任，并向投保人退还本附加合同或该被保险人对应的现金价值。本公司行使本附加合同解除权适用“4.3 本公司合同解除权的限制”的规定。
7.3 职业或工种的变更 本公司将按照本公司的职业分类表确定被保险人的职业分类，投保人可以通过本公司的网站、服务热线或服务场所工作人员查询到此表。
被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应于变更之日起十日内书面通知本公司。
被保险人所变更的职业或工种依照职业分类其危险程度降低时，本公司自接
到书面通知之日起十日内，按变更前后保险费差额退还该被保险人对应的现金价值；其危险程度增加时，本公司自接到书面通知之日起十日内，按变更前后保险费差额增收相应的现金价值。但被保险人所变更后的职业或者工种依照本公司职业分类不在本附加合同承保范围之内的，本公司对该被保险人所承担的保险责任自职业或工种变更之日起终止，但本公司向投保人退还该被保险人对应的现金价值。
被保险人的职业或工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加而未依前项约定通知本公司而发生保险事故的，本公司按实付保险费与应付保险费的比例计算并给付保险金；但被保险人变更后的职业或工种依照本公司的职业分类不在本附加合同承保范围之内的，本公司不承担给付保险金的责任。
7.4 本附加合同的效力 出现下列情形之一时，本附加合同终止：
（1）主合同期满、解除或主合同约定的其他终止情形；
（2）本附加合同期满、解除或本附加合同约定的其他终止情形。
除本附加合同另有约定外，本附加合同在保险期间届满前终止的，本公司向投保人退还本附加合同的现金价值。对于已发生过保险金给付或已发生本附加合同约定的保险事故但尚未给付保险金的被保险人，本公司不退还该被保险人对应的现金价值。
主合同无效，本附加合同亦无效。
7.5 适用主合同条款 下列各项条款，适用主合同条款：
（1）地址变更；
（2）合同内容的变更；
（3）争议处理。
❽ 释义
8.1 周岁 指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
8.2 意外伤害 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。
8.3 本公司认可的医疗机构
指中华人民共和国境内（港、澳、台地区除外）合法经营的二级以上（含二级
）公立医院的普通部（不包含其中的特需医疗、国际部、干部病房），不包括疗养院、护理院、康复中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或三级医院的联合医院或联合病房。
8.4 当地社会基本医疗
保险
指被保险人社会基本医疗保险关系所在地的社会基本医疗保险，包括但不限于职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。
8.5 医疗必需且合理 指合理的、符合通常惯例且医疗必需的医疗费用。
符合通常惯例指被保险人接受的医疗服务满足以下条件：
（1）该服务满足医疗需要而且根据治疗当地通行治疗规范、采用了通行治疗方法；
（2）医疗费用没有超过当地对类似情形治疗的常规费用，类似情形是指在同一地区、对相同性别、近似年龄的人所患的同类疾病或身体伤害实施的类似治疗或服务。
医疗必需指针对意外伤害或疾病本身的医疗服务及医疗费用满足以下条件： （1）治疗意外伤害或疾病合适且必须的、有医生处方的项目； （2）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致； （3）非为了医师或其他医疗提供方的方便； （4）接受的医疗服务范围是合适的而且经济有效的。 对是否医疗必需由本公司理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 | ||
8.6 | 医疗费用 | 指同时在本附加合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗 |
费用。支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设 | ||
施目录。 | ||
8.7 | 毒品 | 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大 |
麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药 | ||
品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方 | ||
药品。 | ||
8.8 | 酒后驾驶 | 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或 |
超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定 | ||
为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。 | ||
8.9 | 无合法有效驾驶证驾驶 | 指下列情形之一： （1）没有取得驾驶资格； |
（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； | ||
（3）持审验不合格的驾驶证驾驶； | ||
（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线 | ||
学习驾车。
8.10 无有效行驶证 指下列情形之一：
（1）机动车被依法注销登记的；
（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
8.11 潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
8.12 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
8.13 武术比赛 指两人或两人以上对抗柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
8.14 特技表演 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能的表演。
8.15 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如xx漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
8.16 现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。计算公式为“保险费×(1-25%)÷被保险人的保险责任起始日至本附加合同项下被保险人对应保险费交至日的天数×被保险人的 保险责任终止日至本附加合同项下被保险人对应保险费交至日的剩余天数”。
8.17 离职 指用人单位与劳动者之间解除或终止劳动关系的行为，包括到期终止劳动合同、提前解除劳动合同、解除或终止事实劳动关系、或未经对方同意一方擅自解除或终止劳动关系等，但不包括依法退休、病退、内部退养行为。
<本条款内容结束>
中国银行保险监督管理委员会：
本人已恪尽对信泰人寿保险股份有限公司《信泰附加锦 鲤团体意外医疗保险》保险条款和保险费率精算审核的职责，现确认如下事项：
一、分类准确，定名符合中国银保监会有关规定；二、精算报告内容完备；
三、精算假设和精算方法符合一般精算原理和中国银保监会精算规定；
四、保险费率厘定合理，满足充足性、适当性和公平性原则。
总精算师: 余跃年
2021 年 1 月 8 日
中国银行保险监督管理委员会：
本人已恪尽对信泰人寿保险股份有限公司《信泰附加锦鲤团体意外医疗保险》保险条款法律审核的职责，现确认如下事项：
一、保险条款公平合理，不损害社会公共利益，不侵害投保人、被保险人和受益人的合法权益；
二、保险条款文字准确，表述严谨；
三、保险条款符合《中华人民共和国保险法》等法律、行政法规和中国银保监会的有关规定。
法律责任人： xx 2021 年 1 月 8 日
信泰人寿保险股份有限公司
信泰附加锦鲤团体意外医疗保险费率表
本产品对每一被保险人收取的年保险费按如下公式计算：
年保险费 = 基准年保险费×免赔额调整系数×给付比例调整系数
（一）基准年保险费
基准年保险费率的基准赔付标准为：每一被保险人免赔额 100
元，100%给付比例。对应的基准年保险费如下：
单位:元
职业类别 | 基准年保险费 | 参加社会基本医疗保险 （或公费医疗、城乡居民大病保险） | 未参加社会基本医疗保险 （或公费医疗、城乡居民大病保险） |
一类职业 | 基本保险金额的 首个 10000 元 | 17.8 | 21.5 |
基本保险金额以后 每个 5000 元 | 2.0 | 3.0 | |
二类职业 | 基本保险金额的 首个 10000 元 | 19.6 | 23.5 |
基本保险金额以后 每个 5000 元 | 2.2 | 3.3 | |
三类职业 | 基本保险金额的 首个 10000 元 | 22.5 | 27.0 |
基本保险金额以后 每个 5000 元 | 2.5 | 3.8 | |
四类职业 | 基本保险金额的 首个 10000 元 | 26.8 | 32.2 |
基本保险金额以后 每个 5000 元 | 3.0 | 4.5 | |
五类职业 | 基本保险金额的 首个 10000 元 | 45.0 | 54.0 |
基本保险金额以后 每个 5000 元 | 5.0 | 7.5 | |
六类职业 | 基本保险金额的 首个 10000 元 | 80.0 | 96.0 |
基本保险金额以后 每个 5000 元 | 8.8 | 13.2 |
（二）免赔额调整系数
每一被保险人免赔额 | 0 元 | 50 元 | 100 元 | 200 元 | 300 元 | 500 元 |
免赔额调整系数 | 1.2 | 1.1 | 1 | 0.95 | 0.85 | 0.75 |
注：免赔额在两档之间的，采用线性插值方法计算免赔额调整系数；免赔额在 500元以上的，调整系数为 0.75。
（三）给付比例调整系数
每一被保险人给付比例 | 50% | 60% | 70% | 80% | 90% | 100% |
给付比例调整系数 | 0.5 | 0.6 | 0.7 | 0.8 | 0.9 | 1 |
注：给付比例在两档之间的，采用线性插值方法计算给付比例调整系数。
本公司按照上述年保险费率计算标准对每一被保险人计算并收取相应的保险费，也可根据实际情况依据上述标准按照投保团体的人群构成、免赔额、给付比例、基本保险金额分布等因素制定单一费率，并按每一被保险人的基本保险金额计算并收取相应的保险费。