Contract
工事請負契約書等様式集 (受注者→発注者) |
相模原市 |
工事請負契約書等様式集(受注者→発注者)一覧
シート | 名 称 | 該当条項(※) |
1 | 工事打合せ書 | |
2 | 工程表 | 第3条第1項 |
3 | 下請負人通知書 | 第7条 |
4 | 下請負人に関する事項(2015.1.5以降発注分) | 第7条 |
4-1 | 下請負人に関する事項(2015.1.4以前発注分) | 第7条 |
5 | 現場代理人届・監理技術者届及びxx技術者届 | 第10条第1項 |
5-1 | 現場代理人・特例監理技術者・監理技術者補佐届 | 第10条第1項 |
5-2 | 監理技術者補佐が担う業務等について | 第10条第1項 |
6 | 現場代理人、xx(監理)技術者届 (2JV(代表構成員用、構成員用)、3JV) | 第10条第1項 |
6-1 | 現場代理人、xx(監理)技術者等の健康保険被保険者証等(写し) | |
7 | 現場代理人、xx(監理)技術者等経歴書 | 第10条 |
7-1 | 現場代理人兼任配置届 | 第10条第2項 |
7-2 | 現場代理人・特例監理技術者・監理技術者補経歴書 | 第10条 |
7-3 | 特例監理技術者配置届 | 第10条第2項 |
8 | 工事履行報告書 | 第11条 |
9 | 工事関係者に関する措置決定について | 第12条第3項 |
10 | 監督員に関する措置請求について | 第12条第4項 |
11 | 工事材料検査申請書 | 第13条第2項 |
12 | 工事材料検査申請書別紙 | 第13条第2項 |
13 | 使用材料検査申請書 (地下埋設物調査委託) | |
14 | 工事材料見本検査、立会い施工申請書 | 第14条第1項・第2項 |
15 | 支給材料(貸与品)受領書(借用書) | 第15条第3項 |
16 | 支給材料(貸与品)返納書 | 第15条第9項 |
17 | 設計図書等との不一致等の確認について | 第18条第1項 |
18 | 工期の延長について | 第22条 |
19 | (工期・金額)変更協議の開始日について | 第24条第2項ただし書き、 第25条第2項ただし書き |
20 | 契約金額変更協議の開始日について | 第25条第2項ただし書き |
21 | 臨機の措置について | 第27条第2項 |
22 | 不可抗力による損害の状況について | 第30条第1項 |
23 | 不可抗力による損害の損害額負担について(請求) | 第30条第3項 |
24 | 契約金額の変更に代える設計図書の変更協議開始日について | 第31条第2項ただし書き |
25 | 契約変更承諾書 | 主に第24条、第25条 |
25-1 | 設計図書変更承諾書 | 主に第18条、第19条 |
26 | 工事完成届 | 第31条第1項 |
27 | 工事完成届(指示部分) | |
28 | 業務完了届(委託・総価) | |
29 | 業務完了届(委託・単価・1回払い) | |
30 | 業務完了届(委託・指示部分完了払い) | |
31 | 完納届 | |
32 | 工事目的物の引渡しについて | 第32条第4項、第39条第1項 |
33 | 請求書 | 第33条第1項、第35条第1 項、第38条第1項 |
34 | 工事目的物の使用について(同意) | 第34条第1項 |
35 | 公共工事の前払金の請求に関する届出書 | 第35条第1項 |
35-1 | 中間前払金・部分払選択届 | 第35条第4項 |
35-2 | 中間前払金認定請求書 | 第35条第5項 |
35-3 | 実施工程表 | 第35条第5項 |
35-4 | 公共工事の中間前払金の請求に関する届出書 | 第35条第4項 |
36 | 出来高検査申請書 | 第38条第2項 |
37 | 工事完成届(部分引渡し) | 第39条第1項 |
38 | 建設リサイクル法第12条第1項に規定する説明書【表面】 | |
39 | 建設リサイクル法第12条第1項に規定する説明書別表1【裏面】 | |
40 | 建設リサイクル法第12条第1項に規定する説明書別表2【裏面】 | |
41 | 建設リサイクル法第12条第1項に規定する説明書別表3【裏面】 | |
42 | 建設リサイクル法第13条及び省令第4条に基づく書面(解体工事) | |
43 | 建設リサイクル法第13条及び省令第4条に基づく書面(新築工事等) | |
44 | 建設リサイクル法第13条及び省令第4条に基づく書面(土木工事等) | |
45 | 再資源化等報告書 | |
46 | 建設業退職金共済証紙購入状況報告書 | |
47 | 建設業退職金共済証紙貼付実績報告書 | |
48 | 修補完了届 | 第32条第6項 |
(※)該当条項欄には、「相模原市工事請負契約書」に該当する条項のみ記載しています。
工 事 打 合 せ 書
発議者 | □発注者 □受注者 | 発議年月日 | 年 月 日 | |||||||||||||
発議事項 | □指示 □協議 □通知 □承諾 □提出 □報告 □届出 □その他( ) | |||||||||||||||
工事名 | ||||||||||||||||
(内容) | ||||||||||||||||
添付図 | 葉 | 、 | その他添付図書 | |||||||||||||
処理回答 | 発注者 | 上記について | □ | 指示 | □ | 承諾 | □ | 協議 | □ | 通知 | □ | 受理 | します。 | |||
□ | その他( ) | |||||||||||||||
年 | 月 | 日 | ||||||||||||||
受注者 | 上記について | □ | 了解 | □ | 協議 | □ | 提出 | □ | 報告 | □ | 届出 | します。 | ||||
□ | その他( ) | |||||||||||||||
年 | 月 | 日 |
工事担当課 受注者
課長 | 統括監督員 | 監督員 | |
現場代理人氏名
xx(監理)技術者氏名
(注)本打合せ書は、同一のものを2通作成し、処理・回答を行った後、発注者と受注者とで各自1通を保有することを原則とする。
契約番号 号
令x x 月 日
相 模 原 市 長 あて
所在地
受注者 名 称代 表
5
10
15
20
25
5
10
15
20
25
5
10
15
20
25
5
10
15
20
25
5
10
15
20
25
5
10
15
20
25
次のとおり工程表を提出します。
工 程 x | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
x 事 名 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(業務委託) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
月 別 工 種 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | ||||||||||||||||||||||||||||||
5 15 25 10 20 | 5 15 25 10 20 | 5 15 25 10 20 | 5 15 25 10 20 | 5 15 25 10 20 | 5 15 25 10 20 | |||||||||||||||||||||||||||||||
下 | 請 | 負 | 人 | 通 | 知 | 書 | 契約番号 | 号 | |||||||||||||||
令x | x | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||
相 | 模 | 原 | 市 長 | あて | |||||||||||||||||||
所在地 | |||||||||||||||||||||||
受 注 者 | 名 | 称 | |||||||||||||||||||||
代 | 表 | ||||||||||||||||||||||
建設業許可番号 | 大臣知事 | 特定一般 | 第 | 号 | |||||||||||||||||||
次のとおり下請負人の通知をします。 | |||||||||||||||||||||||
工 事 の 名 称 | |||||||||||||||||||||||
工 事 の 場 所 | 相模原市 | ||||||||||||||||||||||
x 約 金 額 (発注上限額) | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | ||||||||||||||||||
工 | 期 | (契約締結日) | (完成期限) | ||||||||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 から 令和 | 年 | 月 | 日まで | |||||||||||||||||
下 請 負 人 | 別 | 紙 | の | と | お | り |
上記のとおり通知がありました。
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 | 台帳整理 | |||
(内線番号) | 月 | 日 |
契約課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 |
下 請 負 人 に 関 す る 事 項
(別紙)
所 在 地 | ||||||
名 称 | ||||||
代 表 者 | ||||||
下請金額 | 円 | |||||
下請負の工事内容 | ||||||
下請負の工期 (予 定) | 令和 年 月 日 ~ 令和 年 月 x | x請負契約日 (予定日) | 令和 年 月 x | |||
x請負人の 建設業の許可 | 施工に必要な許可業種 | 許 可 番 号 | 許 可 有 効 期 x | |||
x事業 | 大臣 特定知事 一般 | 第 | 号 | 年 月 日~ 年 月 日 | ||
工事業 | 大臣 特定知事 一般 | 第 | 号 | 年 月 日~ 年 月 日 | ||
相模原市への本年度入札参加登録の有無 | □ 有 □ 無 | |||||
健康保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | |||
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | ||||
(市が記入) | 未加入業者いた場合 に元請へ指導した日 | 令和 年 月 日 |
注) 建設業許可証の写しを添付すること。
所 在 地 | |||||
名 称 | |||||
代 表 者 | |||||
下請金額 | 円 | ||||
下請負の工事内容 | |||||
下請負の工期 (予 定) | 令和 年 月 日 ~ 令和 年 月 x | x請負契約日 (予定日) | 令和 年 月 x | ||
x請負人の 建設業の許可 | 施工に必要な許可業種 | 許 可 番 号 | 許 可 有 効 期 x | ||
x事業 | 大臣 特定知事 一般 | 第 | 号 | 年 月 日~ 年 月 日 | |
工事業 | 大臣 特定知事 一般 | 第 | 号 | 年 月 日~ 年 月 日 | |
相模原市への本年度入札参加登録の有無 | □ 有 □ 無 | ||||
健康保険加入の有無 | 健康保険 | 厚生年金保険 | 雇用保険 | ||
加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | 加入 未加入適用除外 | |||
(市が記入) | 未加入業者いた場合 に元請へ指導した日 | 令和 年 月 日 |
注) 建設業許可証の写しを添付すること。
□ 現 場 代 x x 届 □ 監理技術者届及びxx技術者届 | 契 約 番 号 | 号 | ||||||||||
令x x 月 日 相 模 原 市 長 あて 所在地 受 注 者 名 称代 x xのとおり現場代理人等を定めたので通知します。 | ||||||||||||
工 事 の 名 称 (業務委託) | ||||||||||||
工 事 の 場 所 (業務委託) | 相模原市 | |||||||||||
x 約 金 額 (発注上限額) | 十億 百 万 千 円 | |||||||||||
工 期 (契約期間) | (契約締結日) (完成又は履行期限) 令和 年 月 日 から 令和 年 月 日まで | |||||||||||
着手年月日 | 令和 年 月 日 (指示による場合は当欄未記入のこと) | |||||||||||
区 分 | 現 場 代 x x | □専門・xx技術者 □監理技術者(※) | ||||||||||
監理技術者資格者証交付番号( ) | ||||||||||||
氏 名 | ||||||||||||
住 所 | ||||||||||||
連 絡 先電 話 番 号 | ( ) | ( ) | ||||||||||
受注者の営業所専任技術者の氏名 | 受注者の 建設業許可番号 | 大臣 特定 知事 一般 第 号 |
上記のとおり届出がありました。
(※)監理技術者を配置する場合には、監理技術者資格者証の写しを添付してください。
【監理技術者講習修了証も添付してください。】
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 | 台帳整理 | |||
(内線番号) | 月 | 日 |
契約 課 | 課 長 | 担当課長 | 担 当 | 合 議 |
(総括副主幹) |
契約課 確認欄 |
協会けんぽ・建設国保・健保組合 |
確認者 ㊞ |
□ | 現 場 代 x x | 届 | 契 約 番 号 | 号 | ||||||||||||||
□ | 特 例 監 理 技 術 者 届 | |||||||||||||||||
□ | 監 理 技 術 者 補 佐 届 | |||||||||||||||||
令和 年 月 日 | ||||||||||||||||||
あて | ||||||||||||||||||
所在地 | ||||||||||||||||||
受 注 者 | 名 | 称 | ||||||||||||||||
代 | x | |||||||||||||||||
xのとおり現場代理人、特例監理技術者等を定めたので通知します。 | ||||||||||||||||||
工 事 の 名 称 | ||||||||||||||||||
工 事 の 場 所 | 相模原市 | |||||||||||||||||
x 約 金 額 | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | |||||||||||||
工 | 期 | (契約締結日) | (完成期限) | |||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 から 令和 | 年 | 月 | 日まで | ||||||||||||
着手年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | (指示による場合は当欄未記入のこと) | |||||||||||||
区 | 分 | 現場代理人 | 特例監理技術者 | 監理技術者補佐 | ||||||||||||||
氏 | 名 | |||||||||||||||||
監理技術者証交 付 番 号 | ||||||||||||||||||
住 | 所 | |||||||||||||||||
連 絡 先 電 話 番 号 | ( | ) | ( | ) | ( ) | |||||||||||||
・「現場代理人、xx(監理)技術者等の経歴書」 ・「現場代理人、xx(監理)技術者等の健康保険被保険者証等(写し)」 ・「監理技術者補佐が担う業務等について」 ・「特例監理技術者配置届」 ・「監理技術者補佐の資格を有する書類(一級施工管理技士等の国家資格者などの合格証の写しなど)」 ・「監理技術者資格者証の写し(監理技術者講習修了証も添付してください。)」上記の書類についても併せて添付してください。 |
上記のとおり届出がありました。
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 | 台帳整理 | |||
(内線番号) | 月 | 日 |
契約 課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 |
契約課 確認欄 (監理技術者証及び保険者証等) |
確認者㊞ |
監理技術者補佐が担う業務等について |
業務分担(例) |
〇特例監理技術者 |
・施工における主要な会議への参加 |
・現場の巡回及び主要な工程の立ち会い |
・主要な機材の受け入れ、検査 |
・施工計画書、承諾図、施工図の作成 |
・工程管理 |
・品質管理その他の技術上の管理 |
・本工事の施工に従事する者の技術上の指導監督 |
〇監理技術者補佐 |
・会議への参加 |
・施工計画書、承諾図、施工図の作成補佐 |
・工程進捗状況の監理技術者への報告 |
・品質管理その他の技術上の管理の補佐 |
・本工事の施工に従事する者の技術上の指導監督補佐 |
業務分担(記載欄) |
□ | 現 場 代 x x 届 | (代表構成員用 ・2JV) | 契 約 番 号 | 号 | ||||||||||||||
□ | 監 理 技 術 者 届 | |||||||||||||||||
令和 年 月 日 | ||||||||||||||||||
あて | ||||||||||||||||||
企業体名 | ||||||||||||||||||
所在地 | ||||||||||||||||||
代表構成員 | 名 | 称 | ||||||||||||||||
代 | x | |||||||||||||||||
xのとおり現場代理人、監理技術者を定めたので通知します。 | ||||||||||||||||||
工 事 の 名 称 (業務委託) | ||||||||||||||||||
工 事 の 場 所 (業務委託) | 相模原市 | |||||||||||||||||
x 約 金 額 (発注上限額) | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | |||||||||||||
工 期 (契約期間) | (契約締結日) | (完成又は履行期限) | ||||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 から 令和 | 年 | 月 | 日まで | ||||||||||||
着手年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | (指示による場合は当欄未記入のこと) | |||||||||||||
区 | 分 | 現 場 | 代 | x | x | 監 理 技 術 者(※) | ||||||||||||
監理技術者資格者証交付番号( | ) | |||||||||||||||||
氏 | 名 | |||||||||||||||||
住 | 所 | |||||||||||||||||
連 絡 先電 話 番 号 | ( | ) | ( ) | |||||||||||||||
代表構成員の営業所専任技術者の氏名 | 代表構成員の建設業許可番号 | 大臣 特定 知事 一般 | 第 | 号 |
上記のとおり届出がありました。
(※)監理技術者を配置する場合には、監理技術者資格者証の写しを添付してください。
【監理技術者講習修了証も添付してください。】
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 | 台帳整理 | |||
(内線番号) | 月 | 日 |
契約 課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 |
契約課 確認欄 |
協会けんぽ・建設国保・健保組合 |
確認者 ㊞ |
□x x 技 術 者 届 | (構成員用 ・2JV) | 契 約 番 号 | 号 | ||||||||||||||
令x x 月 日 | |||||||||||||||||
あて | |||||||||||||||||
企業体名 | |||||||||||||||||
所在地 | |||||||||||||||||
構成員 | 名 | 称 | |||||||||||||||
代 | x | ||||||||||||||||
xのとおりxx技術者を定めたので通知します。 | |||||||||||||||||
工 事 の 名 称 | |||||||||||||||||
工 事 の 場 所 | 相模原市 | ||||||||||||||||
x 約 金 額 | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | ||||||||||||
工 | 期 | (契約締結日) | (完成期限) | ||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 から 令和 | 年 | 月 | 日まで | |||||||||||
着手年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | (指示による場合は当欄未記入のこと) | ||||||||||||
区 | 分 | 構 成 員 | |||||||||||||||
x x 技 術 者 | |||||||||||||||||
氏 | 名 | ||||||||||||||||
監理技術者証交 付 番 号 | |||||||||||||||||
住 | 所 | ||||||||||||||||
連 絡 先 電 話 番 号 | ( | ) | ( ) | ||||||||||||||
構成員の営業所専任技術者の氏名 | 構成員の 建設業許可 番号 | 大臣 特定 知事 一般 | 第 | 号 |
上記のとおり届出がありました。
(※)監理技術者資格者証の写しを添付する際、監理技術者講習修了証も添付してください。
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 | 台帳整理 | |||
(内線番号) | 月 | 日 |
x 約課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 |
契約課 確認欄 (監理技術者証及び保険者証等) |
確認者㊞ |
監理技術者及びxx技術者届 | (共同企業体用 ・3JV) | 契 約 番 号 | 号 | |||||||||||||||
令x | x | 月 | 日 | |||||||||||||||
あて | ||||||||||||||||||
企業体名 | ||||||||||||||||||
代表者 | ||||||||||||||||||
所在地 | ||||||||||||||||||
受 注 者 | 名 称 | |||||||||||||||||
代 x | ||||||||||||||||||
xのとおり監理技術者等を定めたので通知します。 | ||||||||||||||||||
工 事 の 名 称 | ||||||||||||||||||
工 事 の 場 所 | 相模原市 | |||||||||||||||||
x 約 金 額 | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | |||||||||||||
工 | 期 | (契約締結日) | (完成期限) | |||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 から 令和 | 年 | 月 | 日まで | ||||||||||||
区 | 分 | 代 表 構 成 員 | 構 | 成 | 員 | 構 | 成 | 員 | ||||||||||
監 理 技 術 者(※) | □ 監 理 | 技 | 術 者(※) | □ 監 理 | 技 | 術 者(※) | ||||||||||||
□ x x 技 術 者 | □ x x 技 術 者 | |||||||||||||||||
氏 | 名 | |||||||||||||||||
監理技術者証交 付 番 号 | ||||||||||||||||||
住 | 所 | |||||||||||||||||
連 絡 先電 話 番 号 | ( | ) | ( | ) | ( | ) |
上記のとおり届出がありました。
(※)監理技術者を配置する場合には、監理技術者資格者証の写しを添付してください。
【監理技術者講習修了証も添付してください。】
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 | 台帳整理 | |||
(内線番号) | 月 | 日 |
契約 課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 |
契約課 確認欄 (監理技術者証及び保険者証等) |
確認者㊞ |
場代理人、xx(監理)技術者等の健康保険被保険者証等(写し) | |
現場代理人、xx(監理)技術者等 | |
氏 名 | |
<被保険者証の写し> | |
令和 年 月 日 | |
所在地 | |
受 注 者 | 名 称 |
代 表 |
現
□ 現 場 代 x x
(現場代理人は、「1 最終学歴」、「2 職歴」の記入で可)
□ x x 技 術 者 経 歴 書
□ 監 理 技 術 者
住 所
氏 名
生年月日 年 月 日
1 最終学歴
年 | 月 | 科卒業 |
2 職歴
年 | 月 | |
年 | 月 | |
年 | 月 | |
年 | 月 |
3 資格〔建設業法第7条2号イ、ロ若しくはハ、又は建設業法第15条2号イ、ロ若しくはハに基づく資格〕
年 | 月 | 第 号 |
年 | 月 | 第 号 |
4 工事経歴
年 月 ~ 年 月 | 工 事 名 | 発 注 者 名 |
資格のないものについて、(ア)学校教育法による高等学校(旧中等学校令による実業学校を含む。)を卒業したものは5年以上、(イ)同法による大学(旧大学令による大学を含
む。)を卒業したもの、若しくは高等専門学校(旧専門学校令による専門学校を含む。)を卒業したものは3年以上、(ウ)そのほかのものについては10年以上の工事経歴を記入する。ただし、(ア)(イ)については、在学中に国土交通省令で定める学科を修めたものであること。
契約課受付印
現 場 代 x x 兼 任 配 置 届
年 月 日
※新規請負工事の契約日
相 模 原 市 長 あて
所在地
受 注 者 名 称
氏 名
相模原市公共工事に係る現場代理人の常駐義務緩和措置により、次の工事について現場代理人の兼任配置をすることにしましたので届け出ます。
なお、下記両工事の施工に当たっては、関係法令等を遵守し、安全管理及び工程管理に万全を期し、万一施工が不適切と判断されたときは、兼任の解除を指示されても何ら異議を申しません。
現場代理人氏名 | 連絡先 | ||||||||
施工中の工事 | 工事名称 | ||||||||
x 約 金 額 (単価は上限額) | 工 事種 類 | 箇所指定 | ・ | 単価契約 | |||||
工 期 (契約期間) | 年 | 月 | 日 | ~ | 年 | 月 | 日 | ||
連 絡 員 (現場代理人以外) | ※工事現場に滞在している者 | 連絡先 | ※携帯電話 | ||||||
工事主管課 | 監督員 | ||||||||
新規請負工事 | 工事名称 | ||||||||
x 約 金 額 (単価は上限額) | 工 事種 類 | 箇所指定 | ・ | 単価契約 | |||||
工 期 (契約期間) | 年 | 月 | 日 | ~ | 年 | 月 | 日 | ||
連 絡 員 (現場代理人以外) | ※上記人物とは異なる現場滞在者 | 連絡先 | ※携帯電話 | ||||||
工事主管課 | 監督員 |
課 x | xx監督員 | 監督員 | ||
上記のとおり届出がありました
* この届は2部提出してください。
※新規請負工事の監督員は決裁後、現場代理人届と併せて兼任配置届を契約課へ提出してください。
□ 現 場 代 x x
(現場代理人は、「1 最終学歴」、「2 職歴」の記入で可)
□ 特例監理技術者 経 歴 書
□ 監理技術者補佐
住 所
氏 名
生年月日 年 月 日
1 最終学歴
年 | 月 | 科卒業 |
2 職歴
年 | 月 | |
年 | 月 | |
年 | 月 | |
年 | 月 |
3 資格〔建設業法第15条2号イ、ロ若しくはハに基づく資格、又は建設業法施工令第28条に規定する資格〕
年 | 月 | 第 号 |
年 | 月 | 第 号 |
4 工事経歴
年 月 ~ 年 月 | 工 事 名 | 発 注 者 名 |
資格のないものについて、(ア)学校教育法による高等学校(旧中等学校令による実業学校を含む。)を卒業したものは5年以上、(イ)同法による大学(旧大学令による大学を含
む。)を卒業したもの、若しくは高等専門学校(旧専門学校令による専門学校を含む。)を卒業したものは3年以上、(ウ)そのほかのものについては10年以上の工事経歴を記入する。ただし、(ア)(イ)については、在学中に国土交通省令で定める学科を修めたものであること。
契約課受付印
特 例 監 理 技 術 者 配 置 届
年 月 日
※新規請負工事の契約日
相 模 原 市 長 あて
所在地
受 注 者 名 称
氏 名
建設業法の改正(令和2年10月1日施行)に伴う、監理技術者の専任義務緩和措置により、次の工事について特例監理技術者を配置をすることにしましたので届け出ます。
なお、下記両工事の施工に当たっては、関係法令等を遵守し、安全管理及び工程管理に万全を期し、万一施工が不適切と判断されたときは、兼務の解除を指示されても何ら異議を申しません。
特例監理技術者氏名 | 連絡先 | |||||||
施工中の工事 | 工事名称 | |||||||
x 約 金 額 | ||||||||
工 期 (契約期間) | 年 | 月 | 日 | ~ | 年 | 月 | 日 | |
監理技術者補佐 | 連絡先 | ※携帯電話 | ||||||
工事主管課 | 監督員 | |||||||
新規請負工事 | 工事名称 | |||||||
x 約 金 額 | ||||||||
工 期 (契約期間) | 年 | 月 | 日 | ~ | 年 | 月 | 日 | |
監理技術者補佐 | 連絡先 | ※携帯電話 | ||||||
工事主管課 | 監督員 |
課 x | xx監督員 | 監督員 | ||
上記のとおり届出がありました
* この届は2部提出してください。
※新規請負工事の監督員は決裁後、現場代理人・特例監理技術者・監理技術者補佐届と併せて兼任配置届を契約課へ提出してください。
工 事 履 行 報 告 書
工 事 名 | |||
工 期 | |||
日 付 | |||
月 別 | 予定工程 % ( )は工程変更後 | 実施工程 % | 備 考 |
(記事欄) |
課長 | 統括監督員 | 監督員 |
現場代理人氏名
xx(監理)技術者氏名
注) 1、工事着手前に、予定工程を記入して提出する。 2、毎月末に、実施工程を記入して提出する。
3、段階確認項目の予定時期等を記事欄に記入する。
4、実施工程表を必要事項を記入の上添付する。
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称
代 表
工事関係者に関する措置決定について
年 月 日付けで請求のありました標記のことについては、次のとおり措置しましたので通知します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 措置決定事項 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
監督員に関する措置請求について
次の事項について、必要措置をとるよう請求します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 請 求 事 項 | |
6 | 理 由 |
工 事 材 料 検 査 申 請 書 | 契約番号 | 号 | ||||||||||||||||
令x | x | 月 | 日 | |||||||||||||||
相 模 原 | 市 長 | あて | ||||||||||||||||
所在地 | ||||||||||||||||||
受 注 者 | 名 称 | |||||||||||||||||
代 x | ||||||||||||||||||
xのとおり工事材料の検査を受けたいので申請します。 | ||||||||||||||||||
工 事 の 名 称 | ||||||||||||||||||
工 事 の 場 所 | 相模原市 | |||||||||||||||||
x 約 金 額 (発注上限額) | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | |||||||||||||
工 | 期 | (契約締結日) | (完成期限) | |||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 から 令和 | 年 | 月 | 日まで | ||||||||||||
着手年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 工事完成予定 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
検査を受ける工 事 材 料 | 別 | 紙 | の | と | お | り |
申請に基づき別紙のとおり検査したので報告します。
令和 年 月 日
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 |
(別紙) | |||
品 名 | 規 格 | 検 査 結 果 | 備 考 |
合格 ・ 不合格 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
合 ・ 不 | |||
監督員 |
使 用 材 料 検 査 申 請 書 ( 地 下 埋 設 物 調 査 委 託 ) | 契約番号 | 号 | ||||||||||||||||
令x | x | 月 | 日 | |||||||||||||||
相 模 原 市 長 | あて | |||||||||||||||||
所在地 | ||||||||||||||||||
受 注 者 | 名 称 | |||||||||||||||||
代 x | ||||||||||||||||||
xのとおり使用材料の検査を受けたいので申請します。 | ||||||||||||||||||
業務委託の名称 | ||||||||||||||||||
業務委託の場所 | 相模原市 | |||||||||||||||||
x 約 金 額 | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | |||||||||||||
納 入 期 限 | (契約締結日) | (納入期限) | ||||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 から 令和 | 年 | 月 | 日まで | ||||||||||||
着手年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 業務完了予定 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
検査を受ける使 用 材 料 | 別 | 紙 | の | と | お | り |
申請に基づき別紙のとおり検査したので報告します。
令和 年 月 日
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 |
工事材料見本検査、立会い x x 申 請 書 | 契約番号 | 号 | ||||||||||||||||
令x x 月 日 | ||||||||||||||||||
相 模 原 市 長 あて | ||||||||||||||||||
所在地 | ||||||||||||||||||
受 注 者 | 名 称 | |||||||||||||||||
代 表 | ||||||||||||||||||
□ | 次のとおり工事材料の見本検査を受けたいので申請します。 | |||||||||||||||||
□ | 次のとおり施工に際し、立会いをお願いしたく申請します。 | |||||||||||||||||
工 事 の 名 称 | ||||||||||||||||||
工 事 の 場 所 | 相模原市 | |||||||||||||||||
x 約 金 額 (発注上限額) | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | |||||||||||||
工 期 | (契約締結日) | (完成期限) | ||||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 から 令和 | 年 | 月 | 日まで | ||||||||||||
着手年月日 | 令和 年 月 日 | 工事完成予定 | 令和 年 月 日 | |||||||||||||||
見本検査を受ける 工 事 材 料 | ||||||||||||||||||
立会い施工内容 |
申請に基づき別紙のとおり 見本検査 施工の立会い をしたので報告します。
令和 年 月 日
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
支給材料(貸与品)受領書(借用書)
年 月 日契約締結した次の工事用として、下記の支給材料(貸与品)の引渡しを受けたので、受領書(借用書)を提出します。
1 | 契 | 約 番 | 号 | ||||||||
2 | 工 | 事 | 名 | ||||||||
3 | 工 事 場 所 | ||||||||||
4 | 契 約 年 月 日 | ||||||||||
品 | 名 | 規 | 格 | 単位 | 数 | 量 | 備 | 考 | |||
今回 | 前回まで | 計 | |||||||||
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
支給材料(貸与品)返納書
年 月 日契約締結した次の工事の支給材料(貸与品)について、下記のとおり返還しま
す。
1 | 契 | 約 番 | 号 | ||||||||
2 | 工 | 事 | 名 | ||||||||
3 | 工 事 場 所 | ||||||||||
4 | 契 約 年 月 日 | ||||||||||
品 | 名 | 規 | 格 | 単位 | 数 | 量 | 備 | 考 | |||
今回 | 前回まで | 計 | |||||||||
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
設計図書等との不一致等の確認について
次の工事の施工にあたり、設計図書との不一致等が生じたので確認をお願いします。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 不 一 致 等 のx x |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
工期の延長について
次のとおり工期を延長されたく申請します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 工 期 延 長変 更 理 由 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
(工期・金額)変更協議の開始日について
(工期・金額)変更事由が生じた日から7日以内に協議開始通知がありませんでしたので、次のとおり協議開始日を定めましたので通知します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 協 議 x x 日 | |
6 | 変 更 理 由 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
契約金額変更協議の開始日について
契約金額変更事由が生じた日から7日以内に協議開始通知がありませんでしたので、次のとおり契約金額変更協議開始日を定めましたので通知します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 変更前契約額 | |
6 | 変更予定契約額 | |
7 | 協 議 x x 日 | |
8 | 変 更 理 由 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 措 置 x x | |
6 | 理 由 |
臨機の措置について次のとおり臨機の措置を講じたので通知します。
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
不可抗力による損害の状況について
次のとおり不可抗力による損害が生じましたので通知します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 契 約 金 額 | |
6 | 被 災 年 月 日 | |
7 | 被 災 要 因 | |
8 | 損 害 部 分 の状 況 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
不可抗力による損害の損害額負担について(請求)
次のとおり不可抗力による損害に対する費用負担を請求します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 契 約 金 額 | |
6 | 損 害 に 係 る金 額 | |
7 | 被 災 年 月 日 | |
8 | 被 災 要 因 | |
9 | 損 害 確 認年 月 日 | |
10 | 損 害 部 分 の状 況 |
※ 契約金額の変更については、 発注者と受注者とが協議することとなります。
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
契約金額の変更に代える設計図書の変更協議開始日について
契約金額の変更に代える設計図書の変更事由が生じた日から7日以内に協議開始通知がありませんでしたので、次のとおり契約金額の変更に代える設計図書の変更協議開始日を定めましたので通知します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 変更前契約額 | |
6 | 変更予定契約額 | |
7 | 協 議 x x 日 | |
8 | 変 更 理 由 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
契約変更承諾書
このことについて、令和 年 月 日付け契約変更協議通知に基づく(契約額・工期)の変更について、次のとおり承諾します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 変更前契約額 | |
6 | 変 更 契 約 額 | |
7 | 変 更 前 工 期 | |
8 | 変 更 工 期 | |
9 | 備 考 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
設計図書変更承諾書
このことについて、令和 年 月 日付け設計図書の変更については、次のとおり承諾します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 変更の対象となる設計図書 | |
6 | 備 考 |
工 事 完 成 届 相 模 原 市 長 あて 所在 受 注 者 名代 次のとおり工事が完成したので工事完成届を提出しま | 契 約 番 地称 表 す。 | 号 令x | x 月 | 号日 | |||||||||||||||
工 | 事 | の | 名 | 称 | |||||||||||||||
工 | 事 | の | 場 | 所 | 相模原市 | ||||||||||||||
x | 約 | 金 | 額 | ① | 十億 | 百 万 | 千 | 円 | 着 年月 | 手 令和 年 月 日 | |||||||||
工 | 事 | ||||||||||||||||||
内 | 受領済額② | 完期 | 成限 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||
訳 検査 | 残 額 ( ①-② ) 希望年月日 | 令和 | 年 | 月 | 完 xx月日 日 完成及び | 令和 年 関係写真別x | x 日 のとおり |
日
※ 総合評価方式案件の場合は、該当する履行確認チェックリストをあわせて提出してください。
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担当監督員 | 合 議 | 担当監督員職氏名 | 台帳整理 | |
(内線番号) |
※ 変更契約がある場合は、変更後のものを記入してください。上記のとおり届出がありました。
契約 課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 | 一般案件 ・ 総合評価方式案件 | 決 裁 日 |
上記工事の完成検査を依頼します。
上記工事の完成検査員を指名する。 | 技術監理課長 | ㊞ | |||||||
検 査 員 | 職 名 | 氏 名 | 確 認 印 | ||||||
検査の日時 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 午 | 前後 | 時 | 分 |
工事完成届(指示部分)
指示第 号
十億
百万
千
円
完成及び関係写真別添のとおり
日
月
年
令和
検査希望年月日
工事施工指示書のとおり
号
指示第
今回完成部分
残 額
〔①-(②+
③)〕
令和 年 月 日
工事指示部分完成年月日
今回請求額③
令和 年 月 日
工事指示部分履行期限
受領済額 ②
訳
内
令和 年 月 日
契約年月日
x 約 金 額
(発注上限額①)
相模原市
工 事 の 場 所
工 事 の 名 称
代 x
xのとおり工事(指示部分)が完成したので工事完成届を提出します。
受 注 者 名 称
所在地
相 模 原 市 長 あて
日
月
年
令和
号
x 約 番 号
上記のとおり届出がありました。
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担当監督員 | 合 議 | 担当監督員職氏名 | 台帳整理 | |
(内線番号) |
契約 課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 | 決裁日 |
上記工事の完成検査を依頼します。
上記工事の完成検査員を指名する。 | 技術監理課長 | ㊞ | ||||||
検 査 員 | 職 名 | 氏 名 | 確認印 | |||||
検査の日時 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 午 | 前後 | 時 | 分 |
業
務
完
了
届
x 約 番 号
号
令x
x
月
日
相 模 原 市 長
あて
所在地
受 注 者 名 称
代 x
xのとおり委託業務が完了したので業務完了届を提出します。
業務委託の名称
業務委託の場所 相模原市
x 約 金 額 ①
十億
百 万
千
円 契
内
受領済額②
年月日 令和
納
約
年 月 日
期 限
入 令和
年 月 日
訳
残
額
完
( ①-② )
年月日
x 令和
年 月 日
※ 変更契約がある場合は変更後のものを記入してください。上記のとおり届出がありました。
委託業務担当課 | 課 x | xx監督員 | 担当(監督員) (内線番号) | 合 議 | 監督員職氏名 | 台帳整理 |
契約 課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 | 決裁日 |
委託業務担当課長 | 上記委託業務の完了検査を次のものに命ずる | 課長 | ㊞ | ||||||
検 | 査 | 員 | 職 名 | 氏 名 | 確認印 | ||||
検査の日時 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 午 | 前後 | 時 | 分 |
業 務 完 了 届(単価契約)
契 約 番 号
号
令x
x
月
日
相 模 原 市 長
あて
所在地
受 注 者 名 称
代 x
xのとおり委託業務が完了したので業務完了届を提出します。
業務委託の名称
業務委託の場所 相模原市
x 約 金 額
(発注上限額①)
十億
百 万
千
円 x
x月日
約 令和
年 月 日
内
請求額②
納
期 限
入 令和
年 月 日
訳
残
額
完
( ①-② )
年月日
x 令和
年 月 日
※ 変更契約がある場合は変更後のものを記入してください。上記のとおり届出がありました。
委託業務担当課 | 課 x | xx監督員 | 担当(監督員) (内線番号) | 合 議 | 監督員職氏名 | 台帳整理 |
契約 課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 | 決裁日 |
委託業務担当課長 | 上記委託業務の完了検査を次のものに命ずる。 | 課長 | ㊞ | ||||||
検 | 査 | 員 | 職 名 | 氏 名 | 確認印 | ||||
検査の日時 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 午 | 前後 | 時 | 分 |
業務完了届(指示部分完了払い用) | 指示第 | 号 | 契 約 番 号 | 号 | ||||||||||||||||||||
令x | x | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||
相 | 模 | 原 | 市 | 長 | あて | |||||||||||||||||||
所在地 | ||||||||||||||||||||||||
受 注 者 | 名 | 称 | ||||||||||||||||||||||
代 | 表 | |||||||||||||||||||||||
次のとおり委託業務(指示部分)が完了したので業務完了届を提出します。 | ||||||||||||||||||||||||
業務委託の名称 | ||||||||||||||||||||||||
業務委託の場所 | 相模原市 | |||||||||||||||||||||||
x 約 金 額 (発注上限額①) | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | 契約年月日 | ||||||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||
内訳 | 受領済額 ② | 指 示 部 分履 行 期 限 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||
今回請求額③ | 指示部分 完了年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||
残 額 〔①-(②+③)〕 | 今回完了部分 | 指示第 | 号 | |||||||||||||||||||||
委託業務指示書のとおり |
上記のとおり届出がありました。
委託業務担当課 | 課 x | xx監督員 | 担 当 (監督員) | 合 議 | 監督員職氏名 | 台帳整理 | |
(内線番号) |
契約課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 | 決裁日 |
委託業務担当課長 | 上記委託業務の完了検査を次のものに命ずる。 | 課長 | ㊞ | ||||||
検 査 員 | 職 名 | 氏 名 | 確認印 | ||||||
検査の日時 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 午 | 前後 | 時 | 分 |
完 | 納 | 届 | 契 約 番 号 | 号 | |||||||||||||||||||
令x | x | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||
相 | 模 | 原 | 市 | 長 | あて | ||||||||||||||||||
所在地 | |||||||||||||||||||||||
受 注 者 | 名 | 称 | |||||||||||||||||||||
代 | 表 | ||||||||||||||||||||||
次のとおり完納したので完納届を提出します。 | |||||||||||||||||||||||
契約の件名 | |||||||||||||||||||||||
納入の場所 | 相模原市 | ||||||||||||||||||||||
x 約 金 額 ① | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | 契 約年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||
内 訳 | 受領済額② | 納期 | 入限 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||
残 額 ( ①-② ) | 完 xx月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||
納入品目数量 |
※ 変更契約がある場合は変更後のものを記入してください。上記のとおり届出がありました。
予算担当課 | 課 x | xx監督員 | 担当(監督員) | 合 議 | 監督員職氏名 | 台帳整理 | |
(内線番号) |
契約 課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 | 決裁日 |
上記工事の完成検査を依頼します。
上記工事の完成検査を命ずる。 | 技術監理課長 | ㊞ | ||||||
検 査 員 | 職 名 | 氏 名 | 確 認 印 | |||||
検査の日時 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 午 | 前後 | 時 | 分 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
工事目的物の引渡しについて
年 月 日付けで契約締結した次の工事目的物(指示部分に係る工事目的物)を、 年月 日に引き渡します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 不 適 合責 任 期 x | x 月 日 ~ 年 月 日 |
5 | 引渡し部分名 | (全部又は○○部分) |
請 求 書 | |
令和 年 月 日 | |
相 模 原 市 長 あて | |
金 額 | |
件 名 | |
上記のとおり請求します。 | |
住 所 | |
法 人 名 | |
氏 名 | 印 |
電 話 |
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
所 在
受注者 名 称代 表
工事目的物の使用について(同意)
年 月 日付けで依頼のありました次の工事目的物の使用については同意します。
1 | 契 約 番 号 | |
2 | 工 事 名 | |
3 | 工 事 場 所 | |
4 | 契 約 年 月 日 | |
5 | 部分使用個所 | |
6 | そ の 他 |
公共工事等の前払金の請求に関する届出書 | |||||||||||||
令和 年 月 日 | |||||||||||||
相 模 原 市 長 あて | |||||||||||||
届出人 | 所 在 地 | ||||||||||||
(受注者) | 名 称 | ||||||||||||
代 x | |||||||||||||
xのとおり、前払金の支払いを受けたいので届出をします。 | |||||||||||||
契 約 番 号 | 号 | ||||||||||||
工事の名称 | |||||||||||||
契約締結日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||
x 約 金 額 | |||||||||||||
円 | |||||||||||||
前 払 金 額 | |||||||||||||
円 | |||||||||||||
前払金の支払いを受けようとするときは、契約締結の日(完成までに数年度を要する工事等の第2年度以降の会計年度にあっては、市長が通知した日)から20日以内に請求してください。 | |||||||||||||
【前払金の請求に必要となる書類】 ・公共工事の前払金の請求に関する届出書(本様式) ・請求書 ・保証証書、保証証書の約款 ・口座振替依頼書 (既に前払金用の口座の届出が本市に対してあり、内容に変更のない場合は不要) | |||||||||||||
契 | 約 | 課 | |||||||||||
受 付 者 | 確 認 者 |
第1号様式(第2条関係)
中間前払金・部分払選択届
令和 年 月 日
相模原市長 あて
受注者 所在地
名 称
代 表
中間前払金
下記の工事については、 を選択します。
部 分 払
契 約 番 号 | |
工事の名称 | |
工事の場所 | |
工 期 | 令和 年 月 日 から 令和 年 月 日まで |
契 約 金 額 | 円 |
摘 要 |
※ 注意
1 契約締結時に中間前払金か部分払かどちらか一方を選択してください。
2 契約締結後は、選択の変更をすることはできません。
3 当初の前払金の支払いをしていない場合は、中間前払金の支払いを行うことはきません。
第2号様式(第4条関係)
中間前払金認定請求書
令和 年 月 日
相模原市長 あて
受注者 所在地
名 称
代 表
下記の工事については、工事請負契約書第35条第5項の規定により、中間前払金に係る認定を請求します。
契 約 番 号 | |
工事の名称 | |
工事の場所 | |
工 期 | 令和 年 月 日から令和 年 月 日まで |
契 約 金 額 | 円 |
契約年月日 | 令和 年 月 日 |
摘 要 |
※ 添付書類
1 工事履行報告書
2 実施工程x
x x x 程 表 | |||||||||||||||||||||||||||||
工期 | 令和 年 月 日 | ~ | 」 | ||||||||||||||||||||||||||
工 事 の | 名 | 称 | |||||||||||||||||||||||||||
工 事 着 手 | 年 月 | 日 | 完 | 成 | 予 定 年 月 日 | 工 | 事 の 場 所 | ||||||||||||||||||||||
工種 | 種別 | 細別 | 単位 | 数量 | 構成比 | 工 | 期 | 備 | 考 | ||||||||||||||||||||
月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | 月 | |||||||||||||||||||||||
10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | 10 | 20 | ||||||||||||||||
% 100 | 工 | 事 x x 状 況 | 表 | ||||||||||||||||||||||||||
90 | |||||||||||||||||||||||||||||
計画工程 | 80 | ||||||||||||||||||||||||||||
総合工程 | 70 | ||||||||||||||||||||||||||||
実施工程 | 60 | ||||||||||||||||||||||||||||
50 | |||||||||||||||||||||||||||||
変 | 更 | ( ) | 40 | ||||||||||||||||||||||||||
30 | |||||||||||||||||||||||||||||
20 | |||||||||||||||||||||||||||||
10 | |||||||||||||||||||||||||||||
第4号様式(第4条関係)
第6号様式(第5条関係)
公共工事の中間前払金の請求に関する届出書
令和 年 月 日
相模原市長 あて
届 出 人 所 在 地
(受注者) 名 称
代 x
xのとおり、中間前払金の支払いを受けたいので届出をします。
契 約 番 号 | 号 | |||||||||||
工 事 の 名 称 | ||||||||||||
x 約 日 | 令和 年 月 日 | |||||||||||
x 約 金 額 | 円 | |||||||||||
前 払 金 額 | 円 | |||||||||||
中間前払金額 | 円 |
【中間前払金の請求に必要となる書類】
・公共工事の中間前払金の請求に関する届出書(本様式)
・請求書
・保証証書、保証証書の約款
受 付 者 | 確 認 者 |
x 約 課
出来高検査申請書 | (第 | 回) | 契約番号 | 号 | |||||||||||||||||||||
令x | x | 月 | 日 | ||||||||||||||||||||||
相 模 原 | 市 長 | あて | |||||||||||||||||||||||
所在地 | |||||||||||||||||||||||||
受注者 | 名 称 | ||||||||||||||||||||||||
代 表 | |||||||||||||||||||||||||
工事請負契約書第38条第2項の規定により申請します。 | |||||||||||||||||||||||||
工 事 の 名 称 | |||||||||||||||||||||||||
工 事 の 場 所 | 相模原市 | ||||||||||||||||||||||||
契 約 金 額 | 十億 | 百万 | 千 | 円 | |||||||||||||||||||||
契約年月日 | 工 期 | (契約締結日 | ~ | 完成期限) | |||||||||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ~ | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||
工事着手年月日 | 出来高 | ||||||||||||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | ||||||||||||||||||
検査希望日 | 既成部分 | ||||||||||||||||||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 | 別紙内訳書及び写真のとおり | |||||||||||||||||||||
上記のとおり申請がありました。 | |||||||||||||||||||||||||
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担当監督員 | 合 議 | 担当監督員職氏名 | 工事台帳整理 | |||||||||||||||||||
(内線番号) | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||
契約課 | 課 長 | 担当課長 | 担 当 | 合 議 | 決 裁 | 日 | |||||||||||||||||||
(総括副主幹) |
上記工事の出来形検査を依頼します。
上記出来形検査員を指名する。 | 技術監理課長 | ㊞ | |
検査員 | 職名 | 氏名 | 確認印 |
検査の日時 | 令和 年 月 日 | 午前 ・ 午後 時 分 |
工事完成届(部分引渡し)
契 約 番 号
号
令x
x
月
日
相 模 原 市 長 あて
所在地
受 注 者 名 称
代 x
xのとおり部分引渡しに係る工事が完成したので工事完成届を提出します。
工 事 の 名 称
工 事 の 場 所 相模原市
契
約 金 額
①
十億
百万
千
円
着手年月日 令和 年 月 日
受領済額 ②
工事完成期限 令和 年 月 日
内
今回請求額③
完成期限
(指定部分)
令和
年 月 日
訳
残
額
〔①-(②+③)〕
完成年月日 令和
(指定部分)
年
月 日
検査希望年月日
令和
年
月
日 完成及び関係写真別添のとおり
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担当監督員 | 合 議 | 担当監督員職氏名 | 台帳整理 | |
(内線番号) |
※ 変更契約がある場合は変更後のものを記入してください。上記のとおり届出がありました。
契約 課 | 課 長 | 担当課長 (総括副主幹) | 担 当 | 合 議 | 決裁日 |
上記部分引渡しに係る工事の完成検査を依頼します。
上記部分引渡しに係る工事の完成検査員を指名する。 | 技術監理課長 | ㊞ | ||||||
検 査 員 | 職 名 | 氏 名 | 確認印 | |||||
検査の日時 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 午 | 前後 | 時 | 分 |
説 明 書 | |||||||
令和 | 年 | 月 | 日 | ||||
相 模 原 市 長 あて | |||||||
郵便番号 | - | ||||||
所在地 | |||||||
受 注 者 | 名 | 称 | |||||
代 | 表 | ||||||
電話番号 | - | - | |||||
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第12条第1項の規定により、次 の 対象建設工事の届出に係る事項について下記のとおり説明します。 | |||||||
工 事 の 名 称 | |||||||
記 | |||||||
1.説明内容 添付資料のとおり | |||||||
2.添付資料 | |||||||
① 別表 (別表1~3のいずれかに必要事項を記載したもの) | |||||||
□ 別表 1(建築物に係る解体工事) | |||||||
□ 別表 2(建築物に係る新築工事等(新築・増築・修繕・模様替)) | |||||||
□ 別表 3(建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等(土木工事等)) | |||||||
※別表は、省令第2条第2項に定められた様式とする。 | |||||||
② その他の別添資料 (添付する場合) | |||||||
□ 工程表 |
建築物に係る解体工事
別表1 (A4)
分別解体等の計画等
建築物の構造 | □木造 □鉄骨鉄筋コンクリート造 | □鉄筋コンクリート造 | ||||
□鉄骨造 □コンクリートブロック造 | □その他( | ) | ||||
建築物に関する調査の結果 | 建築物の状況 | 築年数 年、棟数 棟 | ||||
その他( | ) | |||||
周辺状況 | 周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 | |||||
□病院 □その他( | ) | |||||
敷地境界との最短距離 約 m | ||||||
その他( | ) | |||||
建築物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容 | 建築物に関する調査の結果 | 工事着手前に実施する措置の内容 | ||||
作業場所 | 作業場所 □十分 □不十分 | |||||
その他( ) | ||||||
搬出経路 | 障害物 □有( )□無 | |||||
前面道路の幅員 約 m | ||||||
通学路 □有 □無 | ||||||
その他( ) | ||||||
残存物品 | □有( ) | |||||
□無 | ||||||
特定建設資材 への付着物 | □有(□飛散性石綿(吹付け石綿、石綿 含有吹付けロックウール 等) □非飛散性石綿(石綿含有ビニール床タイル 等) | |||||
□その他( )) | ||||||
□無 | ||||||
その他 (特定建設資材に付着していない、解体時に発生する有害物 質) | □有(□飛散性石綿(鉄骨等に吹付けら れた石綿、石綿を含有する断熱材 ・保温材・耐火被覆材 等) □非飛散性石綿 | |||||
□その他( )) | ||||||
□無 | ||||||
工 程ごとの作業内容及び解体方法 | 工程 | 作業内容 | 分別解体等の方法 | |||
①建築設備・内装材等 | 建築設備・内装材等の取り外し □有 □無 | □ 手作業 | ||||
□ 手作業・機械作業の併用 | ||||||
併用の場合の理由( | ) | |||||
②屋根ふき材 | 屋根ふき材の取り外し □有 □無 | □ 手作業 | ||||
□ 手作業・機械作業の併用 | ||||||
併用の場合の理由( | ) | |||||
③外装材・上部構造部分 | 外装材・上部構造部分の取り壊し | □ 手作業 | ||||
□有 □無 | □ 手作業・機械作業の併用 | |||||
④基礎・基礎ぐい | 基礎・基礎ぐいの取り壊し □有 □無 | □ 手作業 | ||||
□ 手作業・機械作業の併用 | ||||||
⑤その他 ( ) | その他の取り壊し □有 □無 | □ 手作業 | ||||
□ 手作業・機械作業の併用 | ||||||
工事の工程の順序 | □上の工程における①→②→③→④の順序 | |||||
□その他( | ) | |||||
その他の場合の理由( | ) | |||||
□内装材に木材が含まれる場合 | ①の工程における木材の分別に支障となる建設資材の事前の取り外し | |||||
□可 □不可 | ||||||
不可の場合の理由( | ) | |||||
建築物に用いられた建設資材の量の見込み | トン | |||||
廃 棄物発生見込量 | 特定建設資材廃棄物の種類ごと の量の見込み及びその発生が見込まれる建築物の部分 | 種類 | 量の見込み | 発生が見込まれる部分(注) | ||
□コンクリート塊 | トン | □① □② □③ □④ | ||||
□⑤ | ||||||
□アスファルト・コンクリート塊 | トン | □① □② □③ □④ | ||||
□⑤ | ||||||
□建設発生木材 | トン | □① □② □③ □④ | ||||
□⑤ | ||||||
(注) ①建築設備・内装材等 ②屋根ふき材 ③外装材・上部構造部分 ④基礎・基礎ぐい ⑤その他 | ||||||
備考 |
□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
建築物に係る新築工事等(新築・増築・修繕・模様替)
別表2 (A4)
分別解体等の計画等
使用する特定建設 資材の種類 | □コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材 | |||||
□アスファルト・コンクリート □木材 | ||||||
建築物に関する調査の結果 | 建築物の状況 | 築年数 年、棟数 棟 | ||||
その他( | ) | |||||
周辺状況 | 周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 | |||||
□病院 □その他( | ) | |||||
敷地境界との最短距離 約 m | ||||||
その他( | ) | |||||
建築物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容 | 建築物に関する調査の結果 | 工事着手前に実施する措置の内容 | ||||
作業場所 | 作業場所 □十分 □不十分 | |||||
その他( ) | ||||||
搬出経路 | 障害物 □有( ) □無 | |||||
前面道路の幅員 約 m | ||||||
通学路 □有 □無 | ||||||
その他( ) | ||||||
特定建設資材 への付着物 (修繕・模様替工事のみ) | □有(□飛散性石綿(吹付け石綿、石綿含有吹付けロックウール 等) □非飛散性石綿(石綿含有ビニール床タイル 等) | |||||
□その他( | )) | |||||
□無 | ||||||
その他 (特定建設資材に付着していない、修繕・模様替等の実施時に発生する有害物質) | □有(□飛散性石綿(鉄骨等に吹付けられた石綿、石綿を含有する断熱材 ・保温材・耐火被覆材 等) □非飛散性石綿 | |||||
□その他( | )) | |||||
□無 | ||||||
工 程ごとの作業内容 | 工程 | 作業内容 | ||||
①造成等 | 造成等の工事 □有 □無 | |||||
②基礎・基礎ぐい | 基礎・基礎ぐいの工事 □有 □無 | |||||
③上部構造部分・外装 | 上部構造部分・外装の工事 □有 □無 | |||||
④屋根 | 屋根の工事 □有 □無 | |||||
⑤建築設備・内装等 | 建築設備・内装等の工事 □有 □無 | |||||
⑥その他 ( ) | その他の工事 □有 □無 | |||||
廃 棄物発生見込量 | 特定建設資材廃棄物の種類ごとの 量の見込み並びに特定建設資材が使用される建築物の部分及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる建築物の部分 | 種類 | 量の見込み | 使用する部分又は発生が見 込まれる部分(注) | ||
□コンクリート塊 | トン | □① □② □③ □④ | ||||
□⑤ □⑥ | ||||||
□アスファルト・コンクリート塊 | トン | □① □② □③ □④ | ||||
□⑤ □⑥ | ||||||
□建設発生木材 | トン | □① □② □③ □④ | ||||
□⑤ □⑥ | ||||||
(注) ①造成等 ②基礎 ③上部構造部分・外装 ④屋根 ⑤建築設備・内装等 | ⑥その他 | |||||
備考 |
□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等(土木工事等)
別表3 (A4)
分別解体等の計画等
工作物の構造 (解体工事のみ) | □鉄筋コンクリート造 □その他( ) | ||||
工事の種類 | □新築工事 □維持・修繕工事 □解体工事 | ||||
□電気 □水道 □ガス □下水道 □鉄道 □電話 | |||||
□その他( ) | |||||
使用する特定建設資材の種類 (新築・維持・修繕工事のみ) | □コンクリート □コンクリート及び鉄から成る建設資材 | ||||
□アスファルト・コンクリート □木材 | |||||
工作物に関する調査の結果 | 工作物の状況 | 築年数 年 | |||
その他( ) | |||||
周辺状況 | 周辺にある施設 □住宅 □商業施設 □学校 | ||||
□病院 □その他( ) | |||||
敷地境界との最短距離 約 m | |||||
その他( ) | |||||
工作物に関する調査の結果及び工事着手前に実施する措置の内容 | 工作物に関する調査の結果 | 工事着手前に実施する措置の内容 | |||
作業場所 | 作業場所 □十分 □不十分 | ||||
その他( ) | |||||
搬出経路 | 障害物 □有( ) □無 | ||||
前面道路の幅員 約 m | |||||
通学路 □有 □無 | |||||
その他( ) | |||||
特定建設資材 への付着物(解体・維持・修繕工事のみ) | □有(□飛散性石綿(吹付け石綿、石綿 含有吹付けロックウール 等) □非飛散性石綿(石綿含有ビニール床タイル 等) | ||||
□その他( )) | |||||
□無 | |||||
その他 (特定建設資材に付着していない、解体・維持修繕時に発生する有害物質) | □有(□飛散性石綿(鉄骨等に吹付けら れた石綿、石綿を含有する断熱材 ・保温材・耐火被覆材 等) □非飛散性石綿 | ||||
□その他( )) | |||||
□無 | |||||
工 程ごとの作業内容及び解体方法 | 工程 | 作業内容 | 分別解体等の方法 (解体工事のみ) | ||
①仮設 | 仮設工事 □有 □無 | □ 手作業 | |||
□ 手作業・機械作業の併用 | |||||
②土工 | 土工事 □有 □無 | □ 手作業 | |||
□ 手作業・機械作業の併用 | |||||
③基礎 | 基礎工事 □有 □無 | □ 手作業 | |||
□ 手作業・機械作業の併用 | |||||
④本体構造 | 本体構造の工事 □有 □無 | □ 手作業 | |||
□ 手作業・機械作業の併用 | |||||
⑤本体付属品 | 本体付属品の工事 □有 □無 | □ 手作業 | |||
□ 手作業・機械作業の併用 | |||||
⑥その他 ( ) | その他の工事 □有 □無 | □ 手作業 | |||
□ 手作業・機械作業の併用 | |||||
工事の工程の順序 (解体工事のみ) | □上の工程における⑤→④→③の順序 | ||||
□その他( ) | |||||
その他の場合の理由( ) | |||||
工作物に用いられた建設資材の量 の見込み(解体工事のみ) | トン | ||||
廃 棄物発生見込量 | 特定建設資材廃棄物の種類ごとの 量の見込み(全工事)並びに特定建設資材が使用される工作物の部分(新築・維持・修繕工事のみ)及び特定建設資材廃棄物の発生が見込まれる工作物の部分(維持・修繕・解体工事のみ) | 種類 | 量の見込み | 使用する部分又は発生が見 込まれる部分(注) | |
□コンクリート塊 | トン | □① □② □③ □④ | |||
□⑤ □⑥ | |||||
□アスファルト・コンクリート塊 | トン | □① □② □③ □④ | |||
□⑤ □⑥ | |||||
□建設発生木材 | トン | □① □② □③ □④ | |||
□⑤ □⑥ | |||||
(注) ①仮設 ②土工 ③基礎 ④本体構造 ⑤本体付属品 ⑥その他 | |||||
備考 |
□欄には、該当箇所に「レ」を付すこと。
法第13条及び省令第4条に基づく書面
(建築物に係る解体工事の場合)
1.分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法 | 工程 | 作業内容 | 分別解体等の方法 |
①建築設備・内装材等 | 建築設備・内装材等の取り外し | □手作業 | |
□有 □無 | □手作業・機械作業の併用 | ||
併用の場合の理由( ) | |||
②屋根ふき材 | 屋根ふき材の取り外し | □手作業 | |
□有 □無 | □手作業・機械作業の併用 | ||
併用の場合の理由( ) | |||
③外装材・上部構造部分 | 外装材・上部構造部分の取り壊し □有 □無 | □手作業 | |
□手作業・機械作業の併用 | |||
④基礎・基礎ぐい | 基礎・基礎ぐいの取り壊し | □手作業 | |
□有 □無 | □手作業・機械作業の併用 | ||
⑤その他( ) | その他の取り壊し | □手作業 | |
□有 □無 | □手作業・機械作業の併用 |
2.解体工事に要する費用 円(税込)
(受注者の見積金額)
3.再資源化等をするための施設の名称及び所在地 別紙のとおり
(特定建設資材廃棄物について記載されていればよい)
4.特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 円(税込)
(受注者の見積金額)
別 紙
(書ききれない場合は別紙に記載)
特定建設資材廃棄物の種類 | 施設の名称 | 所在地 |
※受注者が選択した施設を記載(品目ごとに複数記入可)
法第13条及び省令第4条に基づく書面
(建築物に係る新築工事等の場合)
1.分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法 | 工 | 程 | 作業内容 | 分別解体等の方法 | |||
①造成等 | 造成等の工事 | □手作業 | |||||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||||
②基礎・基礎ぐい | 基礎・基礎ぐいの工事 | □手作業 | |||||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||||
③上部構造部分・外装 | 上部構造部分・外装の工事 | □手作業 | |||||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||||
④屋根 | 屋根の工事 | □手作業 | |||||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||||
⑤建築設備・内装等 | 建築設備・内装等の工事 | □手作業 | |||||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||||
⑥その他( | ) | その他の工事 | □手作業 | ||||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||||
2.解体工事に要する費用 なし
3.再資源化等をするための施設の名称及び所在地 別紙のとおり
(特定建設資材廃棄物について記載されていればよい)
4.特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 円(税込)
(受注者の見積金額)
別 紙
(書ききれない場合は別紙に記載)
特定建設資材廃棄物の種類 | 施設の名称 | 所在地 |
※受注者が選択した施設を記載(品目ごとに複数記入可)
法第13条及び省令第4条に基づく書面
(建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等(土木工事等)の場合)
1.分別解体等の方法
工程ごとの作業内容及び解体方法 | 工程 | 作業内容 | 分別解体等の方法 | ||
①仮設 | 仮設工事 | □手作業 | |||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||
②土工 | 土工事 | □手作業 | |||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||
③基礎 | 基礎工事 | □手作業 | |||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||
④本体構造 | 本体構造の工事 | □手作業 | |||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||
⑤本体付属品 | 本体付属品の工事 | □手作業 | |||
□有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |||
⑥その他 | その他の工事 | □手作業 | |||
( | ) | □有 | □無 | □手作業・機械作業の併用 | |
2.解体工事に要する費用 円(税込)
(受注者の見積金額)
(注)解体工事の場合のみ記載する。
3.再資源化等をするための施設の名称及び所在地 別紙のとおり
(特定建設資材廃棄物について記載されていればよい)
4.特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用 円(税込)
(受注者の見積金額)
別 紙
(書ききれない場合は別紙に記載)
特定建設資材廃棄物の種類 | 施設の名称 | 所在地 |
※受注者が選択した施設を記載(品目ごとに複数記入可)
再 資 x x 等 報 告 書 | ||||||||
令和 | 年 | 月 | 日 | |||||
(発注者) | ||||||||
様 | ||||||||
氏名(法人にあっては商号又は名称及び代表者の氏名) | ||||||||
(郵便番号 - | )電話番号 | - | - | |||||
住所 | ||||||||
建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第18条第1項の規定により、下記のとおり、特定建設資材廃棄物の再資源化等が完了したことを報告します。 | ||||||||
記 | ||||||||
1.工事の名称 | ||||||||
2.工事の場所 | ||||||||
3.再資源化等が完了した年月日 | 令和 年 | 月 | 日 | |||||
4.再資源化等をした施設の名称及び所在地 | ||||||||
( 書ききれない場合は別紙に記載) | ||||||||
特定建設資材廃棄物の種類 | 施設の名称 | 所在地 | ||||||
5.特定建設資材廃棄物の再資源化等に要した費用 万円(税込 | ||||||||
(参考資料を添付する場合の添付資料) | ||||||||
※資源有効利用促進法に定められた一定規模以上の工事の場合など | ||||||||
□再生資源利用実施書(必要事項を記載したもの) | ||||||||
□再生資源利用促進実施書(必要事項を記載したもの) |
別紙 | ||
(書ききれない場合は別紙に記載) | ||
特定建設資材廃棄物の種類 | 施設の名称 | 所在地 |
建設業退職金共済証紙購入状況報告書 | 契 約番 号 | 号 | |||||||||||||||
令x | x | 月 | 日 | ||||||||||||||
相 模 原 | 市 長 | あて | |||||||||||||||
所在地 | |||||||||||||||||
受 注 者 | 名 | 称 | |||||||||||||||
代 | x | ||||||||||||||||
xのとおり共済証紙を購入したので、当該掛金収納書を貼付して報告します。 | |||||||||||||||||
工 事 の 名 称 | |||||||||||||||||
工 事 の 場 所 | 相模原市 | ||||||||||||||||
契 約 金 額 | 十億 | 百 | 万 | 千 | 円 | ||||||||||||
共済証紙購入額 | 円 | ||||||||||||||||
(掛金収納書が貼付がない又は、共済証紙の購入額が少ない場合の理由) | |||||||||||||||||
掛金収納書(「契約者が発注者へ」と書いてあるものを貼付してください) |
建 設 業 退 職 金 共 済 証 紙 貼 x x 績 報 告 書
所在地
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
受注者
名 称代表者
次のとおり共済証紙を被共済者に貼付しましたので、以下のとおり実績を報告します。
工 事 名 | 契 約 番 号 | 号 | ||||||||||||||||||||||
工事担当課・所 | 当 初 購 入 数 | 枚 | ||||||||||||||||||||||
工 | 事 | 場 | 所 | 追加増減後総数 | 枚 | |||||||||||||||||||
工 | 事 | 期 | x | xx 年 月 日 から 令和 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
被 | 共 | 済 | 者 | 4月 | 5月 | 6月 | 7月 | 8月 | 9月 | 10月 | 11月 | 12月 | 1月 | 2月 | 3月 | 貼付枚数合計 | ||||||||
1 | ||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||||||||||
7 | ||||||||||||||||||||||||
8 | ||||||||||||||||||||||||
9 | ||||||||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||||||
11 | ||||||||||||||||||||||||
12 | ||||||||||||||||||||||||
13 | ||||||||||||||||||||||||
貼付枚数合計 | ||||||||||||||||||||||||
購入枚数 |
※ 枚数は当該工事に該当する一日あたりに換算して記入してください。
修補完了届
令和 年 月 日
相 模 原 市 長 あて
住所受注者 名称
代表
次のとおり修補が完了したので、修補完了届を提出します。
契約番号 | 号 | ||||||||||||||
工 事 の 名 称 | |||||||||||||||
工 事 の 場 所 | 相模原市 | ||||||||||||||
x 約 金 額 | 円 | ||||||||||||||
検 査 年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||
修補完了年月日 | 令和 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||
修補箇所 |
上記のとおり届出があり、修補が完了したことを確認しました。
工事担当課 | 課 x | xx監督員 | 担当監督員 | 合 議 | 決裁年月日 | |||
・ | ・ |
上記工事の修補の検査員を指名する。 | 技術監理課長 | ㊞ | |||||||
検査員 | 職名 | 氏名 | 確認印 | ||||||
検査の日時 | 令和 | 年 | 月 | 日 | 午前 | ・ | 午後 | 時 | 分 |