記入・捺印した場合は、誤った方の☑欄のみ二重線で訂正の上、その上に『印Ⓒ』or『印Ⓓ』を押して下さい。

フレックス株式会社 御中

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親権者（法定代理人）同意書

①親権者 法定代理人 記入欄

私は、契約申込人の親権者又は、法定代理人として下記契約申込人が下記医療機関にて診療契約に伴う医療費を

貴社での立替払契約申込（契約）及び個別信用購入あっせん申込（契約）を行うことにあらかじめ同意致します。

※ご記入欄は、親権者（法定代理人）ご本人が署名・捺印下さい。

２０

年

月

日

契約申込人とのご関係

□父 ・

□母 ・

□その他（

）

フリガナ

親権者 （法定代理人）

□昭和

年

月

日

親権者氏名

㊞

（法定代理人）

生年月日

□平成

年

月

日

ご住所

〒

-

自宅電話番号

-

-

携帯番号

-

-

②親権者 法定代理人 記入欄

私は、契約申込人の親権者又は、法定代理人として下記契約申込人が下記医療機関にて診療契約に伴う医療費を

貴社での立替払契約申込（契約）及び個別信用購入あっせん申込（契約）を行うことにあらかじめ同意致します。

※ご記入欄は、親権者（法定代理人）ご本人が署名・捺印下さい。

２０

年

月

日

契約申込人とのご関係

□父 ・

□母 ・

□その他（

）

フリガナ

親権者 （法定代理人）

□昭和

年

月

日

親権者氏名

㊞

（法定代理人）

生年月日

□平成

年

月

日

ご住所

〒

-

自宅電話番号

-

-

携帯番号

-

-

契約申込人記入欄

▢

契約申込人（施術を受ける者）は、上記①と②親権者（法定代理人）２名が私の親権者（法定代理 人）であり、その親権者（法定代理人）２名が直接署名・捺印した事をここに誓約致します。

契約申込人氏名

㊞

生年月日

□平成

年

月

日

▢

契約申込人（施術を受ける者）は、上記①親権者（法定代理人）１名以外に親権者（法定代理 人）が存在せず、①親権者（法定代理人）が直接署名・捺印した事をここに誓約致します。

契約申込人氏名

㊞

生年月日

□平成

年

月

日

医療機関記入欄

契約申込人（施術を受ける者）の契約内容

Ⓐ現金価格合計（税込）

円

分割支払金（第１回目支払金額）

Ⓑ申込金（頭金）

円

円

Ⓒ残金（Ⓐ－Ⓑ）

円

分割支払金（第２回目以降支払金額）

Ⓓ分割払手数料

円

円

Ⓔ分割支払金合計（Ⓒ＋Ⓓ）

円

支払回数

回

ボーナス加算時

Ⓕ支払総額（Ⓑ＋Ⓔ）

円

加算額

円×

回

【医療機関名】

【原本は、医療機関保管】 フレックス株式会社 2021年3月1日改訂

【記入見本】

【親権者の方に直接記入・捺印頂く部分です。】

・親権者が２名の時はこちらに1名ご記入となります。

・親権者が１名の時はこちらにご記入となります。

印Ⓐ

【親権者の方に直接記入・捺印頂く部分です。】

・親権者が２名の時はこちらに1名ご記入となります。

・親権者が１名の時は上記①にご記入となります。

※親権者が１名の時こちらに記入しないで下さい。

印Ⓑ

２名記載時

【親権者２名時】①②親権者（法定代理人）記入欄記載→契約申込人が☑の上記入・捺印 印Ⓒ

【親権者１名時】①親権者（法定代理人）記入欄のみ記載→契約申込人が☑の上記入・捺印

１名記載時

印Ⓓ

※印ⒶとⒷとⒸ（Ⓓ）が同じ印鑑の場合、契約申込人によって代筆されたものと見なし

フレックスでは受理する事が出来ませんので必ずフレックス提出前に確認をお願い致します。

※誤って同じ印鑑を押してしまった場合は、二重線で訂正の上、同じ枠内に再度捺印下さい。

※契約申込人記入欄の□欄に両方ともチェックを入れてしまった場合、もしくは、両方とも

記入・捺印した場合は、誤った方の☑欄のみ二重線で訂正の上、その上に『印Ⓒ』or『印Ⓓ』を押して下さい。

※この原本はフレックス送信後、医療機関にて保管願います。