Contract
短期入所生活介護サービス契約書
様（以下、｢利用者｣といいます）と、社会福祉法人よし乃郷（以下、
｢事業者｣といいます）は、事業者が利用者に対して行う短期入所生活介護について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約期間）
１ この契約の契約期間は、令和 年 月 日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け、要介護認定有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効期間満了日までとします。
２ 契約期間中の利用期間は、提供票のとおりです。
３ 利用者は、利用開始予定日から１０日間以上の猶予をおいて、事業者に対し、利用期間の変更を申し入れることができます。また、利用者は、契約期間中であれば、短期入所生活介護の追加利用を申し込むことができます。ただし、他の利用者の登録により、既に定員に達している場合はお断りをする場合があります。
４ 利用者は、利用開始日の８：３０以降に入所し、利用終了日の１７：３０までに退所するものとします。
第３条（短期入所生活介護計画）
短期入所生活介護計画が作成されたときは、これに基づき、そうでない場合は、居宅サービス計画に沿って、サービスを行います。
第４条（短期入所生活介護の提供場所・内容）
１ 短期入所生活介護の提供場所はよし乃郷です。所在地及び設備の概要は【短期入所生活介護重要事項説明書】のとおりです。
２ 利用者が利用できるサービスの種類は【短期入所生活介護重要事項説明書】のとおりです。事業者は、【短期入所生活介護重要事項説明書】に定めた内容について、利用者及びその家族に説明します。
３ 事業者は、利用者の希望･状態等に応じて第１項に定める各種サービスを提供します。
４ 事業者は、短期入所生活介護計画や居宅サービス計画が作成されている場合には、当該計画に沿ってサービスを提供します。
５ 事業者は、サービス提供にあたり、利用者又は他の入所者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、（車いすやベッドに胴衣や四肢を縛る、腰ベルトやＹ字型抑制帯をつける、車いすテーブルをつける、向精神薬を過度に使用する等の方法による）身体的拘束を行いません。
６ 利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第５条（サービスの提供の記録）
１ 利用者に同居の家族がいる場合は、事業者は、短期入所生活介護の実施終了後、実施したサービスの内容等をその家族に説明します。
２ 事業者は、サービス提供記録を作成する事とし、短期入所生活介護の終了後２年間保管します。
３ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、第１項のサービス提供記録を閲覧できます。
４ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス提供記録の複写物の交付を有料にて受けることができます。
第６条（料金）
１ 利用者は、サービスの対価として【短期入所生活介護重要事項説明書】に定める利用単位ごとの料金をもとに計算された合計額を短期入所生活介護の利用ごとに支払います。
２ 事業者は、料金の合計額の請求書に明細を付して、利用終了日に利用者に交付します。
３ 利用者は、料金の合計額を利用終了後７日以内に直接、現金で支払います。
４ 事業者は、利用者から料金の支払を受けたときは、利用者に対し領収証を発行します。第７条（利用開始前のサービスの中止）
１ 利用者は、事業者に対して、利用開始予定日の前日の１７：００までに通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
２ 利用者が入所予定日の前日午後５時までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して【短期入所生活介護重要事項説明書】に定める計算方法により、１日分の利用料の全部又は一部を請求することができます。この場合事業者は、明細を付した請求書を利用者に交付し、利用者は請求書の交付を受けてから７日以内に現金払いで支払うものとします。
第８条（中途終了）
１ 利用者は、事業者に対して前日までに申し出ることにより、利用期間中でも退所することができます。この場合の料金は、実際の退所日までの日数を基準に計算します。
２ 事業者は、利用者の体調が良好でないなどの心身の状態や、他者との関係等から施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。この場合の取扱いについては【、短期入所生活介護重要事項説明書】に記載したとおりです。
３ 第１項、第２項に定めるほか、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活介護は終了となります。この場合の料金は、入院日までの日数を基準に計算します。
第９条（料金の変更）
１ 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用料及び食費等の単価の変更（増額又は減額）を申し入れることができます。
２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【短期入所生活介護重要事項説明書】を作成し、お互いに取り交わします。
３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
第１０条（契約の終了）
１ 利用者は、現にサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月の予告期間を置いて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 次に事由に該当した場合、事業者は、利用者に対して文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。ただし、利用者が現にサービスを利用している期間中は、７日間の予告期間をおきます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが正当な理由なく２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日間以内に支払われない場合
② 利用者又はその家族が、事業者やサービス従業者又は他の入所者に対して、本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合
４ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
① 利用者が他の介護保健施設に入所した場合
② 利用者の要介護認定区分が非該当（自立）または要支援と認定された場合
③ 利用者が死亡した場合第１１条（秘密保持）
事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく、利用中また契約終了後も第三者に漏らしません。
第１２条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、その損害を賠償します。
事業者の故意・過失がないことが認められた場合は、この限りではありません。第１３条（緊急時の対応）
事業者は、現に短期入所生活介護の提供を行っているときに利用者の健康状態が急変した場合その他必要な場合は、あらかじめ届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに、医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。
第１４条（連携）
事業者は、短期入所生活介護の提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第１５条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、短期入所生活介護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。
第１６条（本契約に定めのない事項）
１ 利用者及び事業者は、xxxxをもってこの契約を履行するものとします。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第１７条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第xx管轄裁判所とすることを予め合意します。
上記の契約を証するため、本書２通作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
令和 年 月 日
契約者氏名
＜事業者名＞ 社会福祉法人よし乃郷
＜事業所名＞ 健康を土産に帰宅よし乃郷
＜住 所＞ 埼玉県xx郡ときがわ町大字xx１４４９番２
＜代表者名＞ 社会福祉法人よし乃郷
理事長 xx xxx 印
利用者
＜住所＞
＜氏名＞
（代理人）
＜住所＞
＜氏名＞ 印
短期入所生活介護重要事項説明書
＜令和３年４月１日 現在＞
１ 当施設が提供するサービスについての相談窓口担当 生活相談員 xx x
介護支援専門員 xx xx
電話 ０４９３－６６－０１５１ （午前 8：30～午後 5：30 まで）
＊ 御不明な点は、なんでもおたずねください。
２ 短期入所生活介護 よし乃郷 の概要
（１）提供できるサービスの種類
事業所の名称 | 健康を土産に帰宅よし乃郷 |
所在地 | 埼玉県xx郡ときがわ町大字xx１４４９番２ |
介護保険指定番号 | 併設型短期入所生活介護 （埼玉県１１７３２００６０９号） |
通常のサービスを提 供する地域 | ときがわ町、小川町、嵐山町、鳩山町、東秩父村、越生町 |
（２）施設の職員体制
職 | 種 | x | x | 非常勤 | 合 | 計 | 資 | 格 | 基準人員 | |
管理者 | １名 | １名 | 社会福祉施設長 | １名 | ||||||
医 | 師 | ２名 | ２名 | ２名 | ||||||
生活相談員 | １名 | 常勤換算 １.0 名 | 社会福祉士 | １名 | ||||||
栄養士 | ４名 | ４名 | 管理栄養士 栄養士 | （３名） （１名） | １名 | |||||
介護支援専門員 | １名 | 常勤換算 1.0 名 | 介護支援専門員 | １名 | ||||||
事務職員 | ２名 | ２名 | ||||||||
介護職員 | ３１名 | １２名 | 常勤換算 38.3 名 | 介護福祉士 | ３２名 | ２９名 | ||||
ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰ・初任者研修・実務者研修修 ６名 | ||||||||||
看護職員 | ２名 | ２名 | 常勤換算 3.3 名 | 看護師 （３名） 准看護師（１名） | ３名 | |||||
機能訓練指導員 | １名 | 常勤換算 1.0 名 | 柔道整復師 | １名 | ||||||
（３）施設の設備の概要
（多床室・従来個室）
定員 | 10 名 | 静養室 | ２室３床 | |
居室 | ４人部屋 | １室（１室 48 ㎡） | 医務室 | １室 |
個室 | 6 室（１室 19.1 ㎡） | 食堂 | １室 | |
浴室 | 一般浴槽と特殊浴槽 | 機能訓練室 | １室 | |
があります。 | 談話室 | １室 | ||
※ただし、入所者入院等につき、空きベッドの使用が出来る際は、短期入所生活介護サービス空床利用可とする。
３ サービス内容
① 食事
② 入浴
③ 介護
④ 生活相談
⑤ 健康管理
⑥ 希望食の提供
⑦ 理美容サービス
⑧ レクリエーション等
４ 利用料金
（１）利用料金（併設型・空床型）
①基本料金
１日あたりの自己負担分 | ||
（多床室） | （従来型個室） | |
要介護１ | ５９６円 | ５９６円 |
要介護２ | ６６５円 | ６６５円 |
要介護３ | ７３７円 | ７３７円 |
要介護４ | ８０６円 | ８０６円 |
要介護５ | ８７４円 | ８７４円 |
※（１）の利用料金は、厚生大臣が定める基準によるものとする。当該施設サービスが法定代理受領サービスであるときは、介護保険負担割合証に定める利用者負担の割合額とする。介護保険負担割合証に記載されている割合が「２割」の場合は倍額、「３割」の場合は３倍額となります。
※送迎代 片道１８４円（営業区域内に限る）
（配車の都合により、行えない場合もあります。）
※その他、介護サービスに係る評価等が行われた場合、以下の料金が加算されます。
・機能訓練体制加算 | １日あたり | １２円 |
・個別機能訓練加算 | １日あたり | ５６円 |
・生活機能向上連携加算（Ⅰ） | １月につき | １００円 |
・生活機能向上連携加算（Ⅱ） | １月につき | ２００円 |
・サービス提供体制強化加算（Ⅰ) | １日あたり | ２２円 |
・サービス提供体制強化加算（Ⅱ） | １日あたり | １８円 |
・サービス提供体制強化加算（Ⅲ） | １日あたり | ６円 |
・看護体制加算（Ⅰ） | １日あたり | ４円 |
・看護体制加算（Ⅱ） | １日あたり | ８円 |
・医療連携強化加算 | １日あたり | ５８円 |
・夜間職員配置加算（Ⅰ） | １日あたり | １３円 |
・夜間職員配置加算（Ⅲ） | １日あたり | １８円 |
・認知症行動心理症状緊急時加算 | １日あたり | ２００円 |
（利用開始から７日を限度） | ||
・認知症専門ケア加算（Ⅰ） | １日あたり | ３円 |
・認知症専門ケア加算（Ⅱ） | １日あたり | ４円 |
・若年性認知症入所者受入加算 | １日あたり | １２０円 |
・療養食加算 | １回あたり | ８円 |
・緊急短期入所受入加算 | １日あたり | ９０円 |
・在宅中重度者受入加算（イ） | １日あたり | ４２１円 |
・在宅中重度者受入加算（ロ） | １日あたり | ４１７円 |
・在宅中重度者受入加算（ハ） | １日あたり | ４１３円 |
・在宅中重度者受入加算（ニ） | １日あたり | ４２５円 |
・長期利用者に対して短期入所生活介護を提供する場合
1 日につき －３０円
・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数Ⅰ：8.3%、Ⅱ：6.0%、Ⅲ：3.3%）
・介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）（Ⅱ）
（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数Ⅰ：27/1000%、Ⅱ：23/1000）
②滞在費 | 多床室 | １日あたり | ８５５円 |
従来型個室 | １日あたり | １１７１円 | |
③ 食費 | １日あたり | １３９２円 | |
④おやつ代（選択可） ⑤その他日常生活上の便宜に係る費用 ⑥その他 ・個別電化製品の電気代 | １日あたり １点１日につき | １２０円 実費 ５０円 | |
・ご希望時の外出送迎費 | １キロにつき | １５０円 | |
・理美容代 １回（カットのみ）２５００円
・入所者が選定する特別な食事の提供に要する費用 実費
・その他個別に係る日常品は、別料金がかかります。
（２）キャンセル料
① 入所日の前日午後５時までに御連絡いただいた場合 | 無料 |
② 入所日の前日午後５時までに御連絡がなかった場合 | １日の利用料の５０％ |
③ 入所当日の御連絡 | １日の利用料の１００％ |
利用開始前にお客様の御都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。
（３）利用中の中止
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数をもとに計算します。
※以下の場合に、利用途中でもサービスを中止する場合があります。
・利用者が中途退所を希望した場合
・入所時の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・利用中に体調が悪くなった場合
・他の利用者の生命又は健康に影響を与える行為があった場合 等
（４）支払方法
短期入所生活介護の終了後、毎回、もしくは月まとめで、請求書を送付いたします。請求書到達後１４日以内（２週間以内）までにお支払いください。お支払頂きますと、領収証を発行します。お支払方法は、受付窓口での現金払い、又は、現金書留でのお支払いとなります。現金書留の送料等は、自己負担となります。
５ サービスの利用方法
（１）サービス利用申込み
まずは、お電話等でお申込みください。ご利用期間決定後、契約の締結を致します。御利用の予約は、２ヶ月前からできます。但し、元旦はお休みさせて頂きます。
居宅サービス計画の作成を依頼している場合は事前に介護支援専門員と御相談下さい。
（２）サービス利用契約の終了
① お客様の御都合でサービス利用契約を終了する場合
実際に短期入所生活介護を御利用中でなければ、文書でのお申し出により、いつでも解約できます。この場合、その後の予約は無効となります。
② 自動終了
以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了し、予約は無効となります。
・ お客様が介護保健施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合（この場合に限り、予約を有効にしたまま、契約条件を変更して再度契約することができます。）
・ お客様がお亡くなりになった場合
③ その他
お客様が、サービス利用料金の支払いを２ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、３０日以内に支払わない場合、又はお客様や御家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場
合、又は、やむを得ない事情により施設を閉鎖又は縮小する場合は、３０日前まで に文書で通知することにより、サービス利用契約を終了させて頂く事がございます。なお、この場合、契約終了後の予約は無効となります。
６ 当施設のサービスの特徴等
（１） 運営の方針
「健康こそ人生最高の宝」という理念に基づき、食を中心とした健康の保持・増進・予防を考え、利用者の立場に立ち、快適・安全な生活を「心と愛情」をこめて、介護サービスを提供していく。
（２） サービス利用のために
事項 | 有無 | 備考 |
男性介護職員の有無 | 有 | |
従業員への研修の実施 | 有 | |
サービスマニュアルの作成 | 有 | |
身体的拘束 | 無 | ただし、生命の危機、他人への危害の著しい場合を除く |
サービスの第三者評価の実施状況 | 無 | ※社会的養護関係施設における第三者評価を指 します。 |
その他 |
（３）施設利用にあたっての留意事項
・ | 面会 | 届出による（予約制）（時間：８：３０～１７：３０） |
原則、施設が指定する面会スペースでの面会となります。ご利用者様の体調により、居室内あるいはスマートフォンによる「テレビ電話面会」になる場合がございます。また、感染症の流行時には、時間短縮（時間：１０：００～１５：００）、施設が指定す る場所による「窓越し面会」、又は、施設が準備する | ||
・ | 外出、外泊 | スマートフォンによる「テレビ電話面会」での対応となる場合がございます。 届出による |
・ | 飲酒、喫煙 | 同上 |
・ | 設備、器具の利用 | 同上 |
・ | 金銭、貴重品の持ち込み | 多額・高価なものはお持ちにならないで下さい。 |
・ | 所持品の持ち込み | 届出による |
・ | 施設外での受診 | 届出による |
・ | 宗教活動 | 行えません |
・ | ペット | 持ち込めません |
７ 緊急時の対応方法
利用者に様態の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な処置を講ずるほか、御家族の方に速やかに連絡いたします。
８ 事故発生時の対応
利用者に対し事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、その内容によって西部福祉事務所、市町村等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、事故の状況及び事故に際して採った処置を記録し、利用者に賠償すべき事故が発生した場合には損害賠償を速やかに行います。
９ 非常災害対策
・ 防災時の対応 施設の防災計画によります
・ 防災設備 同上
・ 防災訓練 年２回
・ 防火責任者 xx x総
10 サービス内容に関する相談・苦情
① 当施設御利用者相談・苦情担当
苦情窓口受付担当 | xx | x（生活相談員） |
介護支援専門員 | xx | xx |
苦情解決責任者 電話 ０４９３－６６－０１５１ | xx | xx（施設長・管理者） |
② その他
当施設以外に、第三者委員・市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
市町村名 ときがわ町役場 | 電話 | ０４９３－６５－１５２１ |
埼玉県福祉部高齢介護課 | 電話 | ０４８－８３０－３２５４ |
埼玉県国民健康保険連合会 | 電話 | ０４８－８２４－２５６８ |
第三者委員 xx xx | 電話 | ０４８－５８３－３５８９ |
第三者委員 xx xx | 電話 | ０４９３－６５－２０３２ |
11 当法人の概要
名称・法人の種別 社会福祉法人 よし乃郷
代表者役職・氏名 理事長 xx xxx
本部所在地・電話番号 埼玉県xx郡ときがわ町大字xx１４４９番２
電話：０４９３－６６－０１５０
定款の目的に定めた事業 | １ | 特別養護老人ホームよし乃郷の設置経営 |
２ | 老人デイサービス事業（よし乃郷） | |
３ | 老人短期入所事業（よし乃郷） | |
４ | 老人介護支援センターよし乃郷の設置及び受託経営 | |
５ | 老人居宅介護等事業 | |
６ | その他これに付随する事業 |
施設・拠点等 特別養護老人ホーム ２ヵ所短期入所生活介護 ２ヵ所
地域密着型通所介護 １ヵ所
居宅介護支援事業所 １ヵ所
令和 年 月 日短期入所生活介護御利用にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事
項を説明しました。
説明者
所在地 埼玉県xx郡ときがわ町大字xx１４４９番地２名 称 社会福祉法人 よし乃郷
説明者 印
私は、契約書及び本書面により、事業者から短期入所生活介護についての重要事項の説明を受けました。
利用者 住 所
氏 名
代理人 住 所
氏 名 印