Contract

ケアプランセンター青空 重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。

（栃木県指定 第０９７０２０１７３７号 ）

当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援及び介護予防支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

☆居宅介護支援とは

契約者が居宅での介護サービスやその他の保健医療サービス、福祉サービスを適切に利用することができるよう、次のサービスを実施します。

○ご契約者の心身の状況やご契約者とそのご家族等の希望をおうかがいして、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。

○ご契約者の居宅サービス計画に基づくサービス等の提供が確保されるよう、ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

○必要に応じて、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」「要支援」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇

１．事業者 ２

２．事業所の概要 ２

３．事業実施地域及び営業時間 ２

４．職員の体制 ３

５．当事業所が提供するサービスと利用料金 ３

６．サービスの利用に関する留意事項 ５

７．損害賠償について ５

８．苦情、虐待防止等に関する相談の受付について ５

９．事故発生時の対応について ６

１０．事業者の記録作成・交付の義務 ６

１１．守秘義務 ６

１．事業者

（１）法人名 社会福祉法人 xxxxx会

（２）法人所在地 xxxxxxxxx00－0

（３）電話番号 ０２８４－４３－０４１４

（４）代表者氏名 理事長 xxx x

（５）設立年月日 昭和５９年１２月１９日

２．事業所の概要

（１）事業所の種類 指定居宅介護支援事業所

（２）事業の目的 事業所の介護支援専門員が 、要介護 及び要支援状態にあ る高齢者に対し、適正な居宅介護支援を提供することを 目的とする。

（３）事業所の名称 ケアプランセンター 青空

平成１９年８月 1 日指定 栃木県 0970201737 号

（４）事業所の所在地 xxxxxxxxx 000 xx

（0）電話番号 ０２８４－７３－３７１３

（６）管理者氏名 xx xx

（７）運営方針 介護支援専門員は 、要介護 及び要支援状態等にあっても 可能な限りその居宅において、その有する能力に応じて 自立した日常生活を営むことが出来るよう配慮し、利用 者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サ ービスが、多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供 されるよう、xx中立な居宅介護支援を行う。

（８）開設年月 平成１９年８月１日

（９）通常の事業の 足利市実施地域

（１０）営業日 月曜～金曜（ただし、１２／３１～１／３までを除く）

（１１）営業時間 ８時３０分～１７時３０分

３．ご利用施設であわせて実施する事業

①特別養護老人ホーム

②短期入所生活介護

③認知症対応型通所介護

４．職員の体制

当事業所では、ご契約者に対して指定居宅介護支援及び介護予防支援サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。

職種	常勤	非常勤	常勤換算	指定基準	職務の内容
１．管理者	１（兼務）		０．１２	１名	業務管理
２．介護支援専門員	１（兼務）		０．８８	１名	介護サービス計画作成等

※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金

当事業所では、居宅介護支援及び介護予防支援として次のサービスを提供します。

当事業所が提供するサービスについて、通常の場合、利用料金は介護保険から給付されますので、ご契約者の利用料負担はありません。

（１）サービスの内容と利用料金

＜サービスの内容＞

①居宅サービス計画の作成

ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、置かれている環境等を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス

（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。

＜居宅サービス計画の作成の流れ＞

①事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させます。

②居宅サービス計画の作成の開始にあたって、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者又はその家族等に対して提供して、契約者にサービスの選択を求めます。

③介護支援専門員は、契約者及びその家族の置かれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

④介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。

②居宅サービス計画作成後の便宜の供与

・ご契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居

宅サービス計画の実施状況を把握します。

・居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

・ご契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。

③居宅サービス計画の変更

ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。

④介護保険施設への紹介

ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行います。

＜サービス利用料金＞

ご契約者の要介護度	要支援１・２	要介護１・２	要介護３・４・５
居宅介護支援費	４，４２０円	１０，８６０円	１４，１１０円
介護保険から給付さ れる金額	４，４２０円	１０，８６０円	１４，１１０円
サービス利用にかか る自己負担	０円	０円	０円

・加算項目

下記加算のご利用者自己負担はありません。

初回加算	３，０００円
入院時情報連携加算（Ⅰ）	２，５００円
入院時情報連携加算（Ⅱ）	２，０００円
退院・退所加算	４，５００～９，０００円
通院時情報連携加算	５００円
緊急時等居宅カンファレンス加算	２，０００円
ターミナルケアマネジメント加算	４，０００円

居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて、介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。

（２）交通費

通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費の実費をいただきます。

（３）利用料金のお支払い方法

原則的には、請求は発生しませんが、前記の料金・費用等が発生した際には、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までにお支払い下さい。

６．サービスの利用に関する留意事項

（１）サービス提供を行う介護支援専門員

サービス提供時に、担当の介護支援専門員を決定します。

（２）介護支援専門員の交替

①事業者からの介護支援専門員の交替

事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。

介護支援専門員を交替する場合は、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。

②ご契約者からの交替の申し出

選任された介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名はできません。

７．損害賠償について

事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。

ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償額を減じる場合があります。

８．苦情、虐待防止等に関する相談の受付について

（１）当事業所における苦情への対応

当事業所における苦情やご相談に応じる体制は次のとおりです。

○苦情解決責任者

〔特別養護老人ホーム 青空〕 施設長 xxx x

○苦情受付窓口（担当者）

［管理者］ xx xx

○受付時間 毎週月曜日～金曜日 ８：３０～１７：３０

○第三者委員 ： xx xx ０２８４－７３－１８１７

xx xx ０２８４－６２－８０６１

（２）苦情解決の方法

ａ）苦情は面接や電話、書面にて随時受け付けます。事務所にも苦情受付ボックスを設置していますので、ご利用下さい。

ｂ）受付担当者は事業所職員・介護支援専門員等に状況を確認します。

ｃ）その後、苦情解決委員会（法人内）にて協議の上、苦情解決責任者が申出人と誠意を持って話し合い、解決に努めます。

ｄ）その際、申出人は第三者委員の立会いや助言を求めることができます。第三者委員は苦情内容の確認、解決案の調整、改善事項の確認等を行います。

○苦情処理の進め方

利用者(申請者) → 第三者委員

解決に向けた取り組み

○苦情解決責任者

○申出者

○第三者委員

苦情受付担当者 → → 運営適正化委員に申出

解決結果の公表

（２）行政機関その他苦情受付機関

足利市役所元気高齢課	所在地：xxxxx0xx0000 電話番号：０２８４－２０－２１３９ 受付時間：月～金 午前８時３０分～午後５時１５分
国民健康保険団体連合会	所在地：xxxxxx0－0 xxxxxxxxx0x電話番号：０２８－６２２－７２４２ 受付時間：月～金 午前８時３０分～午後５時
栃木県運営適正化委員会	所在地：xxxxxxx0－00－0xちぎ福祉プラザ内電話番号：０２８－６２２－２９４１ 受付時間：月～金 午前９時～午後６x
x足健康福祉センター	所在地：xxxxxx0－0 電話番号：０２８４－４１－５９００ 受付時間：月～金 午前８時３０分～午後５時１５分

９．事故発生時の対応について

（１）利用者への対応

利用者が事故により、身体に障害を発生している場合、治療・生命維持のための可能な限りの応急処置をとります。

（２）利用者の家族への連絡

説明は責任者が行い、xxxxに事実を伝えます。

（３）事故状況の把握

・事故の正確な把握をし、概要を出来るだけ迅速に、事故報告に記載します。

・報告書は簡潔かつ要点をまとめて記載し報告します。

（４）関係各機関への届け出報告

・事故の程度・状況に応じて関係機関へ報告します。

１０．事業者の記録作成・交付の義務

（１） 事業者は、利用者に対する居宅介護支援及び介護予防支援の実施について記録を作成し、その完結の日から２年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。

（２） 事業者は、契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他契約者から申し出があった場合には、契約者に対し直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。

１１．守秘義務

事業者ならびに従業員は、業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らさず、従業員でなくなった後においても秘密保持を遵守いたします。

令和 年 月 日

指定居宅介護支援及び介護予防支援サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。本書２通を作成し、契約者、事業者が記入捺印のうえ、各１通を保有するものとします。

居宅介護支援事業所 社会福祉法人xxxxx会

ケアプランセンター 青空 印

説明者 職名 介護支援専門員 氏名 xx xx x

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定居宅介護支援及び介護予防支援サービスの提供開始に同意しました。

利用契約者 住所               

氏名                       印

家族代表者 住所               

氏名                       印

（ご利用者との続柄 ）