Contract
当施設は介護保険の指定を受けています。
（xxx指定 第１３７２２０５９６１号）
当施設はご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供します。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当施設への入居は、原則として要介護認定の結果「要介護３、要介護４、要介護
５」と認定された方が対象となります。
◇◆目次◆◇
１．施設経営法人 1
２．ご利用施設 1
３．事業の目的と運営方針 2
４．居室の概要 2
５．職員の配置状況 3
６．当施設が提供するサービスと利用料金 3
７．施設を退居していただく場合（契約の終了について） 11
８．残置物引取人 13
９．苦情の受付について 9
10．事故発生時の対応 10
11．身体拘束その他行動制限 10
12．非常災害時の対策 11
（１）法人名 社会福祉法人 清風会
（２）法人所在地 福岡市博多区金の隈三丁目２４番５５号
（３）電話番号 ０９２－５０３―１０８５
（４）代表者氏名 理事長 xx xx
（５）設立年月 昭和５１年２月２３日
（１）施設の種類 指定介護老人福祉施設・平成２５年 ４月 １日指定xxx１３７２２０５９６１号
（２）施設の目的 要介護認定を受けた高齢者等の介護及び自立の支援
（３）施設の名称 特別養護老人ホーム 東かなまち桜園
（４）施設の所在地 xxx葛飾区東金町二丁目１３番１０号
（５）電話番号 ０３－５８７６－５２８１
（６）施設長（管理者）氏名 xx x
（８）開設年月 平成２５年 ４月 １日
（９）入居定員 １４０人
（１）事業の目的
要介護状態となったご利用者が、可能な限り、居宅における生活への復帰できることを目指し、サービスの提供を行い、利用者が有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう支援することも目的とします。
（２）運営方針
ご利用者の意思及び人格を尊重したケアプランに基づき、ご利用者に適したサービスを提供し、要介護状態の軽減及び悪化防止に努めると共に、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行います。
当施設では以下の居室・設備をご用意しています。
居室・設備の種類 | 室数 | 備考 |
個室 | １４０室 | ユニット型個室 |
合 計 | １４０室 | |
食堂兼居間 | １４室 | 共同生活室 |
浴室 | １７室 | 一般浴・特殊浴槽等 |
医務室 | １室 |
※上記は、厚生省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。この施設・設備の利用にあたって、ご利用者に特別にご負担いただく費用はありません。
☆居室の変更：ご利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご利用者やご家族等と協議のうえ決定するものとします｡
☆トイレは、各居室及び各ユニットに１ヶ所ずつあります。
当施設では、ご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種 | 常勤換算 | 指定基準 |
１．施設長（管理者） | １名 | １名 |
２．介護職員 | ５０名以上 | ５０名 |
３．生活相談員 | ２名以上 | ２名 |
４．看護職員 | ４名以上 | ４名 |
５．機能訓練指導員（専任） | ２名以上 | ２名 |
６．介護支援専門員 | ２名以上 | ２名 |
７．医師（非常勤嘱託医） | 必要数 | 必要数 |
８．管理栄養士 | １名以上 | １名 |
※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（週 40 時間）で除した数です。
<主な職種の勤務体制>
職種 | 勤 務 体 制 |
１．医師 | 毎週火・木曜日 １０：００～１２：００ |
２．介護職員 | 標準的な時間帯における配置人員 早朝： ７：００～１６：００ １４名日中： ９：００～１８：００ １４名夕刻：１３：００～２２：００ １４名 （夕刻：１３：３０～２２：００） 夜間：２１：４５～ ７：１５ ７名 |
３．看護職員 | 標準的な時間帯における配置人員 日中： ９：００～１８：００ ４名 |
４．機能訓練指導員 | 日中： ８：３０～１７：３０ １名 |
５．生活相談員 | 日中： ８：３０～１７：３０ １名 |
６．介護支援専門員 | 日中： ８：３０～１７：３０ １名 |
（１）利用料金が介護保険から給付される場合
（２）利用料金の全額をご利用者に負担いただく場合があります
当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。当施設が提供するサービスについて、
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第 3 条参照）＊
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
<サービスの概要>
①食事
・当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間）
朝食：8:00～10:00 昼食：12:00～14:00 夕食：18:00～20:00
②入浴
・原則週 2 回の入浴を行います。ただし、医師の指示等によっては、清拭やこれらを中止する場合もあります。
・身体の状態とニーズに合わせご入浴いただけます。
③ 口腔ケア
・毎食後の口腔ケア支援、ご利用者の状態に合わせた口腔ケアを歯科医師の指示を受けた歯科衛生士の指導で行います。
④排泄
・排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
⑤機能訓練
・機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑥健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
・歯科の往診が受けられます。
⑦その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。
<サービス利用料金（１日あたり）>（契約書第 5 条参照）
下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。）
1 割負担の方
① ご利用者の要介護度とサービス料金 | 要介護度１ 7,507 円 | 要介護度２ 7,614 円 | 要介護度３ 8,994 円 | 要介護度４ 10,736 円 | 要介護度５ 10,747 円 |
② 介護保険から給付さ れる金額（①－③） | 6,756 円 | 6,784 円 | 8,078 円 | 9,740 円 | 9,672 円 |
③ サービス利用に係る 自己負担額 | 751 円 | 830 円 | 916 円 | 996 円 | 1075 円 |
④ 居住費 | 2,500 円（または、居住費の特定負担限度額） | ||||
⑤ 食費 | 1,380 円（または、食費の特定負担限度額） | ||||
⑥ 自己負担額合計 （③＋④＋⑤） | 4,631 円 | 4,710 円 | 4,796 円 | 4,876 円 | 4,955 円 |
2 割負担の方
①ご利用者の要介護度とサービス料金 | 要介護度１ 7,507 円 | 要介護度２ 7,614 円 | 要介護度３ 8,994 円 | 要介護度４ 10,736 円 | 要介護度５ 10,747 円 |
② 介護保険から給付さ れる金額（①－③） | 6,005 円 | 5,954 円 | 7,162 円 | 8,744 円 | 8,597 円 |
③ サービス利用に係る 自己負担額 | 1502 円 | 1660 円 | 1832 円 | 1992 円 | 2150 円 |
④ 居住費 | 2,500 円（または、居住費の特定負担限度額） | ||||
⑤ 食費 | 1,380 円（または、食費の特定負担限度額） | ||||
⑥ 自己負担額合計 （③＋④＋⑤） | 5,382 円 | 5,540 円 | 5,712 円 | 5,872 円 | 6,030 円 |
※上記及び下記の各種加算には、すべて介護職員処遇改善加算 5.9％がサービス利用料金に加算されております。
☆上記は、下記の体制加算が含まれています。
1 割負担の方
2 割負担の方
看護体制加算（Ⅰ）ロ | 5 円 |
夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ | 21 円 |
日常生活継続支援加算 | 54 円 |
精神科医師定期的療養指導加算 | 6 円 |
栄養マネジメント加算 | 17 円 |
個別機能訓練 | 15 円 |
看護体制加算（Ⅰ）ロ | 9 円 |
夜勤職員配置加算（Ⅱ）ロ | 42 円 |
日常生活継続支援加算 | 107 円 |
精神科医師定期的療養指導加算 | 12 円 |
栄養マネジメント加算 | 33 円 |
個別機能訓練 | 29 円 |
※その他、体制加算には口腔衛生管理体制加算が 1 か月につき 1 割負担の方は 35 円、
2 割負担の方は 75 円加算されます。
☆端数処理の関係で、円単位の差額が生じる場合があります。
☆経管栄養により食事を摂取しているご利用者も、医師の指示がない限り、食費を算定させていただきます。
各種加算Ⅰ
以下に該当する項目を実施した場合は、サービス料金に下記の料金が加算されます。
１）入院または外泊 ２）個別機能訓練 ３）療養食の提供 ４）栄養マネジメント
５）初期加算
1 割負担の方
加算項目 | １）入院または外泊 | |
６日間（１日あたり） | ７日以降 | |
①サービス利用料金 | 2,844 円 | |
②うち、介護保険から給付され る金額 | 2,559 円 | |
③自己負担（①－②） | 285 円 | |
④居住費（課税世帯） | 2,500 円 | 0 円 |
⑤居室管理費 | 0 円 | 2,000 円 |
⑥自己負担計(③＋④＋⑤） | 2,785 円 | 2,000 円 |
2 割負担の方
加算項目 | １）入院または外泊 | |
６日間（１日あたり） | ７日以降 | |
①サービス利用料金 | 2,844 円 | |
②うち、介護保険から給付され る金額 | 2,275 円 | |
③自己負担（①－②） | 569 円 | |
④居住費（課税世帯） | 2,500 円 | 0 円 |
⑤居室管理費 | 0 円 | 2,000 円 |
⑥自己負担計(③＋④＋⑤） | 3,069 円 | 2,000 円 |
1 割負担の方
加算項目 | ２）個別機能 訓練 | ３）療養食 | ４）栄養マネ ジメント | ５）初期加算 |
① サービス料金 | 141 円 | ― | 163 円 | 348 円 |
②うち、介護保険から 給付される金額 | 126 円 | ― | 146 円 | 313 円 |
① 自己負担 | 15 円 | 7 円 | 17 円 | 35 円 |
2 割負担の方
加算項目 | ２）個別機能 訓練 | ３）療養食 | ４）栄養マネ ジメント | ５）初期加算 |
② サービス料金 | 141 円 | ― | 163 円 | 348 円 |
②うち、介護保険から 給付される金額 | 112 円 | ― | 130 円 | 278 円 |
② 自己負担 | 29 円 | 13 円 | 33 円 | 70 円 |
※療養食加算は 1 食あたりの金額になります。
１）入院または外泊‥‥‥‥入院または外泊した翌日から６日間（月をまたがる場合は
最大１２日間）の入院または外泊した時の費用及び居住費、及び以降の法人独自の居室管理費用
２）個別機能訓練‥‥‥‥‥入居時にご利用者の心身の状態を把握し、個別の機能訓練計
画を作成して、定期的に行う機能訓練
３）療養食‥‥‥‥‥‥‥‥医師の療養食指示せんに基づく療養食
４）栄養マネジメント‥‥‥入居時にご利用者の栄養状態を把握し、栄養ケア計画を作成
して、定期的に行う栄養管理
５）初期加算‥‥‥‥‥‥‥入居後及び３０日以上の入院後の再入居から３０日間を対象
に定められた加算
各種加算Ⅱ
退居時並びに退居前後に以下の指導等を行った場合は、サービス料金に下記の金額が加算されます。
1 割負担の方
加算項目 | １）退居前後訪問援助 | ２）退居時相談援助 | ３）退居前連携 |
①サービス料金 | 5,308 円 | 4,621 円 | 5,777 円 |
②うち、介護保険から 給付される金額 | 4,777 円 | 4,158 円 | 5,199 円 |
③自己負担 | 531 円 | 463 円 | 578 円 |
2 割負担の方
加算項目 | １）退居前後訪問援助 | ２）退居時相談援助 | ３）退居前連携 |
①サービス料金 | 5,308 円 | 4,621 円 | 5,777 円 |
②うち、介護保険から 給付される金額 | 4,246 円 | 3,696 円 | 4,621 円 |
③自己負担 | 1,062 円 | 925 円 | 1,156 円 |
１）退居前後訪問援助‥‥‥退居前及び退居後生活する自宅を訪問して行う療養上の指導
２）退居時相談援助‥‥‥‥退居後の居宅サービス利用等の相談援助、区・地域包括支援
センターへの情報提供
３）退居前連携‥‥‥‥‥‥居宅介護支援事業所の介護支援専門員と連携し、退居後、在
宅サービスを利用するうえで必要な調整
各種加算Ⅲ
在宅と施設それぞれの介護支援専門員がご利用者に関する情報交換を十分行いつつ、複数のご利用者が在宅期間及び入居期間（入居期間については 3 ヶ月を限度）を定めて、当
施設の同一の居室を計画的に使用した場合には、サービス料金に在宅・入居相互利用加算 1
割負担の方 35 円、2 割負担の方 70 円が加算されます。
※ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します
※食事と居室にかかる費用について「介護保険負担限度額認定証」を受けている場合には、認定証に記載されている負担限度額とします。
☆当施設の居住費・食費の負担額
区分 | 対象者 | 居住費(日額) | 食費(日額) | |
ユニット型個室 | ||||
利用者負担第１段階 | 生活保護を受給しているご利 用者 | 300 円 | ||
市町村民税非課税世 帯 | 老齢福祉年金を受給して いるご利用者 | 820 円 | ||
利用者負担第２段階 | 課税年金収入額と合計所得金額の合計が 80 万円以下のご利用者 | 820 円 | 390 円 | |
利用者負担第３段階 | 利用者負担第２段階以外のご利用者 | 1,310 円 | 650 円 | |
利用者負担 第４段階 | 上記以外のご利用者 | 2,500 円 | 1,380 円 | |
世帯全員が市町村民税非課税世帯のご利用者（市町村民税世帯非課税者）や生活保護を受けていらっしゃるご利用者の場合は、市区町村から介護保険負担限度額認定証の交付を受けることにより、居住費・食費の負担が軽減されます。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 4 条、第 5 条参照）＊
以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>
①理髪・美容
［理髪サービス］
理容師の出張理髪サービス（調髪、顔剃、洗髪）をご利用いただけます。利用料金：実費
［美容サービス］
美容師の出張美容サービス（調髪、パーマ、洗髪）をご利用いただけます。利用料金：実費
②貴重品の管理
ご利用者の希望により、貴重品管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下の通りです。
○管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預け入れている預金
○お預かりするもの：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書
○保管管理者：施設長
○出納方法： 手続きの概要は以下の通りです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届け出の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しをご利用者へ交付します。
○利用料金：無料とします｡
③複写物の交付
ご利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき １０円
x x | 費 用 |
日用品（ティッシュペーパー・ウェットティッシュペーパ ー・歯ブラシ、歯磨き粉、ポリデント、綿棒等の日用品小物、リースのタオル類） | 実 費 |
クラブ活動材料費 | 実 費 |
④日常生活上必要となる諸費用実費（介護保険給付外サービス）利用品目ごとのお支払いをご希望のご利用者
※日用品は、ご利用者が直接、ご準備やお買い求めになることはご自由です。その際は実費負担は発生しません。
・電化製品使用量
テレビ、電気毛布、電気行火、加湿器、等を使用された場合、１点につき３０円(１日あたり)
⑤洗濯及びクリーニング
当施設では、洗濯及びクリーニングについては、ワタキューセイモア株式会社に委託しております。通常の洗濯（水洗い洗濯など）については費用は発生しませんが、水洗いできない洗濯（ドライクリーニングなどは）実費が発生します。
⑥契約書第 20 条に定める所定の料金
ご利用者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金（居住費含む１日あたり）
ご利用者の要介護度 | 要介護度１ | 要介護度２ | 要介護度３ | 要介護度４ | 要介護度５ |
料金 | 11,066 円 | 11,856 円 | 12,716 円 | 13,506 円 | 14,296 円 |
ご利用者が、要介護認定で自立又は要支援と判定された場合 11,066 円。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 5 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。）
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
みずほ銀行 金町支店 普通 ２２２８５３８
名義 社会福祉法人清風会 東かなまち桜園 理事長 xxxxx．銀行口座振替
（４）入居中の医療の提供について
医療を必要とする場合は、ご利用者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）
①協力医療機関
医療機関の名称 | 社会医療法人社団xx会 第一病院 |
所在地 | xxx葛飾区東金町四丁目２番１０号 |
診療科 | 内科・外科・整形外科・リハビリテーション科 |
医療機関の名称 | 社会医療法人社団 xxx x潤病院 |
所在地 | xxxxxxxxxxxx 0 xx 0 x |
診療科 | 内科・外科・整形外科・脳神経外科・泌尿器科・皮膚科 |
医療機関の名称 | 医療法人社団 嬉xx 嬉泉病院 |
所在地 | xxx葛飾区東金町１－３５－８ |
診療科 | 内科・呼吸器内科・循環器内科・消化器内科・人工透析内科・腎臓内科・糖尿病内科・リウマチ科・整形外科・歯科・歯科口腔外 科・小児歯科・矯正歯科 |
②協力歯科医療機関
医療機関の名称 | xx歯科医院 |
所在地 | xxx葛飾区柴又六丁目１４番１号 |
医療機関の名称 | デンタルケアxxx |
所在地 | xxx葛飾区xx３丁目２７－１２ |
① 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立又は要支援、要介護 1 又は 2 と判定された場合
② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由によりホームを閉鎖した場合
③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合
④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑤ ご利用者から退居の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）
⑥ 事業者から退居の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。）
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご利用者に退居していただくことになります。（契約書第 13 条参照）
（１）ご利用者からの退居の申し出（中途解約・契約解除）（契約書第 15 条、第 16 条参照）契約の有効期間であっても、ご利用者から当施設からの退居を申し出ることができま
す。その場合には、退居を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。 ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退居することができま
す。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
② ご利用者が入院された場合
③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合
④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合
⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
⑥ 他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合
（２）事業者からの申し出により退居していただく場合（契約解除）（契約書第 17 条参照）以下の事項に該当する場合には、当施設から退居していただくことがあります。
① ご利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
② ご利用者による、サービス利用料金の支払いが３ か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③ ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
④ ご利用者が連続して 3 か月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合もしくは入院した場合
⑤ ご利用者が介護老人保健施設に入居した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合
＊契約者が病院等に入院された場合の対応について＊（契約書第 19 条参照）
当施設に入居中に、医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
①検査入院等、７日間以内の短期入院の場合 | ||
７日以内に退院された場合は、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院期間中であっても、所定の利用料金をご負担いただきます。 １日あたり 1 割負担の方 2,785 円 2 割負担の方 3,069 円（最長６日間まで） | ||
②８日間以上３ヶ月以内の入院の場合
3 ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入居することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設の短期入居生活介護等をご利用いただく場合があります。この場合、６日間を超えた入院期間中は、居室管理費として、1日あたり 2,000 円の居住費をご負担いただきます。
③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合
３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合、当施設に再び優先的に入居することがxxxx。
（３）円滑な退居のための援助（契約書第 18 条参照）
ご利用者が当施設を退居する場合には、ご利用者の希望により、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退居のために必要な以下の援助をご利用者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介
○居宅介護支援事業者の紹介
○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介
８．残置物引取人（契約書第 21 条参照）
入居契約が終了した後、当施設に残されたご利用者の所持品(残置物)をご利用者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。（契約書第 21 条参照）
当施設は、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、ご利用者又は残置物引取人にご負担いただきます。
※入居契約締結時に残置物引取人が定められない場合であっても、入居契約を締結するこ
とは可能です。
９．苦情の受付について（契約書第 23 条参照）
（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
xxxx xxxx
［職名］ 生活相談員 | xx | xx |
生活相談員 | か み の xx | x x x xxx |
生活相談員 | xxxし xx | xxxx xx |
○受付時間 毎週月曜日～土曜日
１０：００～１７：００
（２）行政機関その他苦情受付機関
葛飾区区役所 介護保険担当課 | 所在地 葛飾区xx５－１３－１ 電話番号 ０３－５６５４－８２５１受付時間 ９：００～１７：００ |
国民健康保険団体連合会 | 所在地 xxx区飯田橋３－５－１ 東京区政会館 11 階電話番号・ＦＡＸ ０３－６２３８－０１７７・００２２ 受付時間 ９：００～１７：００ |
xxx運営適正化委員会 | 所在地 xxx区xx駿河台１－８－１１電話番号 ０３－５２８３－７０２０ 受付時間 ９：００～１７：００ |
xxx介護保険課 | 所在地 新宿区西新宿２－８－１ 電話番号 ０３－５３２０－４５９７受付時間 ９：００～１７：００ |
（３）苦情処理第３者委員
社会福祉法人 清風会 評議員 xx xx
住所 xx県流山市xx２－１８－１１電話番号 （０４７１）５９－０２４０
弁護士 x x
住所 xxx台東区xxx 2 丁目 10 番５－７０２号電話番号 （０３）３５０２－６４２１
10．事故発生時の対応（契約書第 24 条参照）
ご利用者に事故が発生した場合は以下の手順によって対応します。
① 事故に関わった職員あるいは発見した職員は、速やかに契約者の心身の状況を確認し、応急処置を施すとともに、治療や検査の必要がないか情報を把握します。
② 速やかに、あらかじめ定められた当日の事故対応責任者（各階責任者、チーフ）に契約者の状況や事故の状況報告をし、事故対応責任者は契約者への治療などの必要性を判断して、必要に応じ医療機関へ対処します。
③ 事故対応責任者と施設長が協議のうえ、契約者の家族等に速やかに連絡し、その時点で判明している客観的な事実をありのままに報告します。また、必要に応じ市町村へも報告します。
④ 事故に関わった職員あるいは発見した職員及び関与した職員は、なるべく客観的に事故状況を把握し事故報告書にまとめます。
⑤ 事故報告書をもとに、施設長・事故対応責任者を交えたリスクマネジメント委員会に詳細な報告をあげ、事故状況、事故の原因、契約者の治療など見通しを確認し、今後発生する状況を予測します。
⑥ 施設長または、事故対応責任者から、契約者や家族等へのなるべく詳細な説明を行います。また、必要に応じ市町村へ正式な事故報告を行います。
⑦ リスクマネジメント委員会では、事故報告を分析し、事故に関する事実関係、原因、要因、改善すべき対策などを確定し、事故報告書とともに、全職員に回覧し周知徹底させます。
⑧ 施設として法的責任が認められる場合には、相当な賠償を行うべく誠実に家族とともに協議します。保険を活用する場合には、保険会社とも協議して可能な賠償の範囲を提出します。また、施設として法的責任がないと評価した場合には、その理由を契約者の普段の状況に即して、十分に家族に説明し納得を得るようにします。
11．身体的拘束その他行動制限（契約書第 25 条参照）
施設サービスの提供に当たっては、ご利用者または他の利用者の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他の契約者の行動を制限する行為を行いません。緊急やむを得ず身体的拘束等を行う場合は、契約者および家族等に説明し、同意を得ることとします。またその態様および時間、その際の契約者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
12．非常災害時の対策
非常時の対応 | 別途定める「東かなまち桜園 消防計画」に則り対応を行います | |||||||
xx | 隣力 | と関 | の係 | 金町第一団地自治会と防災協定を締結し、災害時は相互に協力体制をとる。金町消防団と協力する。 | ||||
避防 | 難及災 | 訓び設 | 練備 | 別途定める「消防計画」にのっとり年 2 回夜間及び昼間を想定した避難訓練を、利用者の方も参加して実施します。 | ||||
設備名称 | 個数等 | 設備名称 | 個数等 | |||||
スプリンクラー | あり | 防火扉 | 16 箇所 | |||||
避難階段 | 3 箇所 | 非常用電源 | あり | |||||
自動火災報知器 | 374 箇所 | 補助散水設備 | 37 箇所 | |||||
誘導灯 | 82 箇所 | 非常通報装置 | あり | |||||
ガス漏れ報知器 | あり | 連結送水管 | 4 箇所 | |||||
フウド消火設備 | 1 箇所 | 消火器 | 50 箇所 | |||||
カーテン、布団等は防炎性能のあるものを使用しています。 | ||||||||
消 | 防 | 計 | 画 | 消防署への届出日：防火管理者： xx | xx２５年茂 | ２月 | ２２日 | |
指定介護福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
指定介護老人福祉施設 東かなまち桜園
説明者職名 生活相談員 氏名 印
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所
氏名 印
立ち会い者 (続柄)
※この重要事項説明書は、厚生省令第 39 号（平成 11 年 3 月 31 日）第 4 条の規定に基づき、入居申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
＜重要事項説明書付属文書＞
１．施設の概要
（１）建物の構造 鉄骨鉄筋コンクリート造 地上５階
（２）建物の延べ床面積 ７，６９４．７１㎡
（３）併設事業
当施設では、次の事業を併設して実施しています。
[（介護予防）短期入居生活介護] 平成２５年４月１日指定定員２０名
２．職員の配置状況
<配置職員の職種>
介護職員…ご利用者の日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。
生活相談員…ご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜生活支援を行います。
看護職員… 主にご利用者の健康管理や療養上の世話を行いますが、日常生活上の介護、xx等も行います。
機能訓練指導員…ご利用者の機能訓練を担当します。
介護支援専門員…ご利用者に係る施設サービス計画（ケアプラン）を作成します。生活相談員が兼ねる場合もあります。
医 師…
ご利用者に対して健康管理及び療養上の指導を行います。
３．契約締結からサービス提供までの流れ
ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入居後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。（契約書第 2 条参照）
①当施設の介護支援専門員（ケアマネジャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当させます。 ②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご利用者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。 ③施設サービス計画は、6 か月（※要介護認定有効期間）に１回、もしくはご利用者及びその家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご利用者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。 | ||
④施設サービス計画が変更された場合には、ご利用者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。 | ||
４．サービス提供における事業者の義務（契約書第 8 条、第 9 条参照）
当施設は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご利用者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご利用者から聴取、確認します。
③ご利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の 30 日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、2 年間保管するとともに、ご利用者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ご利用者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、ご利用者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご利用者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。（守秘義務）
ただし、ご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご利用者の心身等の情報を提供します。
また、ご利用者の円滑な退居のための援助を行う際には、あらかじめ文書にて、ご利用者の同意を得ます。
５．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入居されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
入居にあたり、以下のものは原則として持ち込むことができません。
大型家具類、刃物等の危険物、マッチ・ライター類、アルコール類、ペット。
また、貴重品及び現金は持ち込まないようにお願いします。持ち込まれた場合は自己の責任で管理してください。なお、紛失された場合の責任は負いかねますのでご了承ください。
（２）面会
面会時間 ９：００～１９：００
※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
※なお、来訪される場合、酒や腐敗しやすい食べ物は持ち込まないでください。
（３）外出・外泊（契約書第 22 条参照）
外出、外泊をされる場合は、なるべく事前にお申し出下さい。
（４）食事
食事が 3 食とも不要な場合は、食費は頂きませんが、1 食でもお召し上がりになった場合は、1 日分の食費を頂きます。
（５）施設・設備の使用上の注意（契約書第 9 条参照）
○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご利用者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご利用者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（６）喫煙
施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
煙草及びマッチ、ライター等につきましては、火災防止のため、当方にてお預かりさせていただきます。予めご了承ください。
６．損害賠償について（契約書第 10 条、第 11 条参照）
当施設において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。