（３） 電話番号 TEL ０５９－３７７－６０１１ FAX ０５９－３７７－６００１

通所介護・介護予防通所介護サービス契約書

（以下、「利用者」という。）とデイサービスセンター往還（以下、「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して提供する通所介護・介護予防通所介護サービスを利用することについて、次のとおり通所介護・介護予防通所介護利用契約（以下、「契約」という。）を締結します。

第１条（契約の目的）

事業者は、要介護状態と認定された利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、通所介護・介護予防通所介護サービスを提供し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。

第２条（適用期間）

１ 本契約は、利用者が通所介護・介護予防通所介護サービス利用同意書を提出したときから効力を有します。

２ 利用者は、前項に定める事項の他、本契約、別紙１重要事項説明書の改定が行われない限り、初回利用時の同意書提出をもって、繰り返し当施設を利用することができるものとします。

第３条（通所介護・介護予防通所介護計画）

事業者は、利用者の日常生活希望を踏まえて「居宅サービス計画」に沿った、「通所介護・介護予防通所介護計画」を作成します。事業者はこの「通所介護・介護予防通所介護計画」の内容を利用者およびその家族に説明します。

第４条（通所介護・介護予防通所介護の提供場所、内容）

１ 通所介護・介護予防通所介護の提供場所はデイサービスセンター往還です。所在地および施設の概要は【別紙１】の通りです。

２ 事業者は第３条に定められた通所介護・介護予防通所介護計画に沿って通所介護・介護予防通所介護を提供します。事業者は通所介護・介護予防通所介護の提供にあたり、その内容について利用者に説明します。

第５条（利用者からの解除）

利用者は、事業者に対し利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず、本契約に基づく通所介護・介護予防通所介護サービスの利用を解除・終了することができます。尚、この場合利用者は、解除の 1 週間前までに当施設及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします。

第６条（当施設からの解除）

事業者は、利用者に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく通所介護・介護予防通所介護サービスの利用を解除・終了することができます。

① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。

② 利用者の居宅サービス計画で定められた利用時間数を超える場合。

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所介護・介護予防通所介護サービスの提供を超えると判断された場合。

④ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。

⑤ 利用者が第 5 条の義務を怠った場合。

⑥ 利用者が死亡した場合。

第７条（利用料金）

利用者は、事業者に対し本契約に基づく通所介護・介護予防通所介護サービスの対価として、別紙１の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。

第８条（キャンセル時の対応）

１ 利用者は、事業者に対して、サービス提供日の前日１７：００までにキャンセルを申し出た場合、料金を負担することなくサービス利用をキャンセルすることができます。

２ 利用者がサービス提供日の当日にキャンセルを申し出た場合、事業者は利用者に対して、昼食代６５０円を請求します。

第９条（記録）

１ 事業者は、利用者の予防介護通所介護（デイサービス）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後 2 年間は保管します。

２ 事業者は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則としてこれに応じます。

第 10 条（秘密保持）

事業者とその職員は、業務上知り得た利用者又はその家族等に関する秘密保持を守り,退職後も、正当な理由なく第三者に漏らしません。尚、あらかじめ文書により利用者の同意を得た場合に、前項の規定にかかわらず一定の条件の下で個人情報を利用できるものとします。

第 11 条（緊急時の対応）

１ 事業者は、利用者に対し、協力医療機関医師の医学的判断により受診が必要と認める場合協力医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 通所介護・介護予防通所介護サービス利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、事業者は利用者が指定する者に対し、緊急に連絡します。

第 13 条（要望又は苦情等の申出）

利用者は、事業者の提供する通所介護・介護予防通所介護サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員や「【別紙１-１２】ご相談・苦情の受付」に基づき申し出ることができます。

第 14 条（損害時の対応）

通所介護・介護予防通所介護サービスの提供に伴って利用者あるいは当施設が損害を被った場合、利用者（家族）と事業者が誠意をもって協議して定めることとします。

第 15 条（利用条約に定めのない事項）

この条約に定められない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者と事業所が誠意を持って協議して定めることとします。

【別紙１】

「デイサービスセンター往還」重要事項説明書

１ 施設経営法人

（１） 法人名 社会福祉法人 三重xx会

（２） 法人所在地 xxxxxxxxxxxxxxxx 000 xx

（３） 電話番号 TEL ０５９－３７７－６０１１ FAX ０５９－３７７－６００１

（４） 代表者名 理事長 xx xx

（５） 設立年月日 平成１７年８月１２日

２ ご利用施設

（１）施設の種類 通所介護・介護予防通所介護（デイサービス）

（２）事業の目的と運営方針

事業所の従業者は、要介護状態等の心身の特性を踏まえて、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、さらに利用者の社会的孤独感の解消及び心身機能の維持並びにその家族の身体的、精神的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の世話及び機能訓練等の介護その他必要な援助を行います。事業実施に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスの提供に努めるものとします。予防事業については、利用者の心身機能の改善、環境調整等を通じて、利用者の自立を支援し、生活の質の向上に資するサービス提供を行い、利用者の意欲を高めるような適切な働きかけを行うとともに、利用者の自立の可能性を最大限引き出す支援を行います。

（３）施設の名称 デイサービスセンター往還

（４）指定年月日 平成 ２１年 １０月 １日

（５）事業所番号 （２４７２２００５３０号）

（６）管理者氏名 施設長 xx xxx

（７）利用定員 １９名

（８）営業日 （１２月３１日～１月３日はお休みとなります）

日	月	火	x	x	x	x	x
×	○	○	○	○	○	○	○
営業時間：午前９時３０分～午後４時００分

サービス提供地域 朝日町、xx町、xx市（xx、多度地区を除く）、

四日市（四日市市北警察署管内）

３ 施設の職員体制 通所介護・介護予防通所介護（デイサービス）

職種	常勤		非常勤		業務内容
	専従	兼務	専従	兼務
管理者		１			運営管理、事務
生活相談員	１				相談業務一般、介護、介助、 送迎
看護職員		１			健康管理、バイタルチェック、 応急処置
介護職員	２		１		介護一般、レクリエーション等 の開催、送迎
機能訓練指導員		１			機能訓練指導
歯科衛生士		１			口腔機能向上指導、口腔ケア

４ 通所介護 ・介護予防通所介護（デイサービス）についての概要

通所介護・介護予防通所介護（デイサービス）については、要介護者のご家族での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、通所介護・介護予防通所介護（デイサービス）計画が作成されます。その際、当施設のご利用にあたりご利用者及びご家族の希望を十分に取り入れ、入浴、食事の提供を行い、日常生活のお世話、機能訓練をおこないます。尚、計画の内容についてはあらかじめご理解のうえ同意いただくようにいたします。

５ サービスの内容

サービスのご提供は、別の定める通所介護計画・介護予防通所介護（個別サービス計画）に基づき、ご利用者の機能訓練および、ご利用者が日常生活を営む上で必要な援助を行います。

（１） 日常生活上の援助

（２） 健康状態のチェック

（３） 機能訓練の提供

（４） 入浴サービスの提供

（５） 食事サービスの提供

（６） 送迎サービスの提供

（７） その他通所介護業務

６ 利用料金

(ア) 基本料金

通所介護（デイサービス）利用料金（介護保険制度では、要介護認定による要介護度の程度及び利用時間によって利用料が異なります。）

【通所介護の利用料金（以下は１回当たりの自己負担分です。）】

内容	区分	利用者負担額（単位数）
基本利用料		６時間以上７時間未満		３時間以上４時間未満
		利用者負担額	介護保険単位数	利用者負担額	介護保険単位数
	要介護１	５８０円	５７２単位	３６７円	３６２単位
	要介護２	６８６円	６７６単位	４２１円	４１５単位
	要介護３	７９１円	７８０単位	４７７円	４７０単位
	要介護４	８９７円	８８４単位	５３０円	５２２単位
	要介護５	１，００２円	９８８単位	５８４円	５７６単位
基本利用料 （２割負担の方）	要介護１	１，１６０円	５７２単位	７３４円	３６２単位
	要介護２	１，３７１円	６７６単位	８４２円	４１５単位
	要介護３	１，５８２円	７８０単位	９５３円	４７０単位
	要介護４	１，７９３円	８８４単位	１，０５９円	５２２単位
	要介護５	２，００４円	９８８単位	１，１６８円	５７６単位
入浴加算		1 割 ５１円（５０単位） 2 割 １０２円

※ １ ご利用の条件下での端数処理により、金額が異なる場合があります。

※ ２ 介護職員処遇改善加算Ⅱが月に応じ、加算があります

【通所介護】（その他の時間 1 回あたり）

内容	区分	利用者負担額（単位数）
基本利用料		４時間以上５時間未満		５時間以上６時間未満
		利用者負担額	介護保険単位数	利用者負担額	介護保険単位数
	要介護１	３８６円	３８０単位	５６６円	５５８単位
	要介護２	４４３円	４３６単位	６７０円	６６０単位
	要介護３	５００円	４９３単位	７７２円	７６１単位
	要介護４	５５６円	５４８単位	８７５円	８６３単位
	要介護５	６１４円	６０５単位	９７８円	９６４単位
基本利用料 （２割負担の方）	要介護１	７７１円	３８０単位	１，１３２円	５５８単位
	要介護２	８８５円	４３６単位	１，３３９円	６６０単位
	要介護３	１，０００円	４９３単位	１，５４４円	７６１単位
	要介護４	１，１１２円	５４８単位	１，７５０円	８６３単位
	要介護５	１，２２７円	６０５単位	１，９５５円	９６４単位
入浴加算 （２割負担の方）		５１円（５０単位） （１０２円）
食費		６５０円（おやつ含む）

【介護予防通所介護の利用料金（以下は１月当たりの自己負担分です。）】

内容	区分	利用者負担額	介護保険単位数
基本利用料	要支援１	１，６７０円	１，６４７単位
	要支援２	３，４２５円	３，３７７単位
基本利用料 （２割負担の方）	要支援１	３，３４０円	１，６４７単位
	要支援２	６，８４９円	３，３７７単位

イ）その他の料金（実費）

・食事提供費・食材料費（おやつ含む） ６５０円

※ 前日１７：００までのキャンセルは食事代がかかりません。

※ 当日のキャンセルは食事代６５０円いただきます。

（３） 以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。

● 介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用される場合、超えた分のサービス利用料金全額

● 理容師の出張による理髪サービス（散髪） １，５００円【毎月第１水曜日】

● レクリエーション、クラブ活動の内容によっては材料費をいただく場合があります。

● 連絡帳紛失時、歯ブラシ、オムツなど日常生活品を購入された場合の代金

７ 支払い方法

利用者負担金は、サービス提供の翌月１０日前後に請求書及び明細書をお渡ししますので、翌月２０日までに下記の方法でお支払いください。

ア． 窓口で現金払い

イ．下記指定口座への振込み

三重銀行 朝日支店 普通預金口座 １１５２６４７ 社会福祉法人 三重xx会 デイサービスセンター往還理事長 xxxx

ウ．金融機関口座からの自動引き落としご利用できる金融機関：三重銀行

※ご利用の条件下での端数処理により、金額が異なる場合があります。

８ 事故発生時の対応

サービス提供により事故が発生した場合には、直ちにご家族及び居宅介護支援事業者、ならびに市町村に連絡するとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定通所介護の提供により、賠償すべき事故が発生した場合は、速やかにその損害賠償を行います。ただし、施設の責に帰すべからざる理由による場合は、この限りではありません。

９ 非常災害対策

非常災害に備えるため消防計画を作成し当該消防計画に基づく次の業務を行います。

◆ 消火、通報及び避難の訓練

◆ 消防設備、施設などの点検及び整備

◆ 従業者の火気の使用または取扱いに関する監督

◆ その他防火管理上必要な業務

10 留意事項

◆ 持込の制限

以下のものは原則として持ち込むことができません。

・ 火気等、刃物等の危険物

・ なまもの

・ 高額の金品（金品に関してはご自身の責任により管理してください。当デイサービスでは責任を負いかねます。）

◆ 施設内の設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。

◆ サービス利用中の喫煙はご遠慮ください。

◆ サービス利用時間中の外出は認められておりませんのでご了承ください。

◆ 他のご利用者の迷惑になる行為はご遠慮ください。

◆ ご利用者間での金品の貸し借り、受け渡しはご遠慮ください。

◆ 施設内での宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。

◆ 送迎について

・ 原則として、玄関までのお迎え、お送りをいたします。身体的・環境的等の諸事情がある場合は、ご本人、ご家族様と話し合いを行い、提供できる範囲の送迎サービスを提供させていただきます。

・ 送迎時間につきましては、交通事情等で予定時刻より５～３０分到着が遅れる場合がございます。

・ 利用者様の体調不良等を除き、準備ができていない場合、他の利用者様にご迷惑をかけてしまうため長時間待機することはいたしかねます。ご本人、ご家族のご協力をお願いいたします。

・ 乗車中は安全のため全席シートベルトの着用をお願いいたします。

11 サービス提供記録開示

ご利用者からサービス提供記録開示を求められた場合は、個人情報保護法を尊重し法に則した対応をいたします。

12 ご相談・苦情の受付について

（１）当施設における苦情の受付

1. 苦情受付担当者 ： 生活相談員 xx xx

2. 苦情解決責任者 ： 施設長 xx xxx

3. 受付時間 ： 毎日 ８：３０～１７：１５

4. ご利用方法： 電話 ０５９－３７７－６０１１

FAX ０５９－３７７－６００１

または直接口頭にてお申し付けください

（２）当施設以外の苦情の受付

1. 第三者苦情処理委員

元朝日xxx委員 xx xx

元朝日xxx委員 xx xx

2. 利用されている保険者 保険者が朝日町の場合

朝日町役場 町民福祉科 電話 ０５９－３７７－５６５９

3. 三重県国民健康保険団体連合会

介護保険課苦情処理係 電話 ０５９－２２２－４１６５

通所介護・介護予防通所介護サービス契約書・利用同意書

サービス提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。デイサービスセンター往還 管理者 xx xxx ㊞

担当者 ㊞

デイサービスセンター往還を利用するにあたり、通所介護（デイサービス）・介護予防通所介護サービス利用契約書及び別紙１を受領し、これらの内容に関して担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

〈利用者〉 住所

氏名 ㊞

〈代理人〉 住所

氏名 ㊞

平成 年 月 日

利用者との続柄等（ ）

【緊急時の連絡先】

氏名
住所
電話番号	自宅 携帯電話 勤務先 電話番号

【不在の際】

氏名
住所
電話番号	自宅 携帯電話 勤務先 電話番号

【主治医の連絡先】

電話番号