Contract

令和５年度 姫路市放課後児童クラブ誓約書（重要事項確認書）

※利用許可申請時に提出してください。提出がない場合は、利用許可申請を受付できません。

※お子様１人ごとに１枚必要です。年度の異なる書類では受付できません。

項目	確認・誓約事項	☑欄
負担金等	①いかなる場合でも、負担金、傷害保険料、おやつ代の日割りはありません。「取下げ書」や「利用開始日変更申出書」「退所届」「休所届」などの提出が期日に間に合わなかった場合も、負担金等費用が発生します。	□
	②待機状態も含め、放課後児童クラブ（以下、クラブといいます。）を利用する必要性がなくなった場合、「取下げ書」を提出します。提出がない場合は、入所の意思があるとみなします。	□
	③おやつの提供時間より前にお迎えがある場合も、おやつ代が発生します。	□
	④負担金等を滞納した場合は、利用許可を取り消すことがあります。	□
	⑤負担金等を滞納したまま退所、または利用許可の取り消しとなった場合、児童手当法第 21条第１項又は第２項の規定に基づき、市長より支給を受ける児童手当等（児童手当及び特例給付）の額から未納分への支払いに充てることに同意します。	□
開所・利用日・利用時間	⑥大雨・洪水・暴風・暴風雪・大雪のいずれかの警報が姫路市に発令された日は、クラブは開所しません。その後に警報が解除されても開所しません。開所中に警報が発令された場合、速やかなお迎えに協力します。	□
	⑦土曜日の開所時刻は午前８時です。午前８時よりも早くクラブに到着した場合は、児童と一緒に開所時刻まで待機します。また、閉所時刻は午後６時です。送迎時間を守れない場合は、利用許可を取り消すことがあります。（学校休業日の平日は午前８時を午前 ７時、時間延長利用許可申請者は午後６時を午後７時に読み替えます。）	□
	⑧利用曜日・時間帯は、保護者の就労等で留守家庭となる曜日・時間帯に限ります。	□
クラブの運営	⑨故意でない場合でも、施設や備品等を損壊した場合、費用は全額保護者負担です。	□
	⑩児童または保護者が ｢支援員の指導に従わない｣、｢支援員・他の児童への暴力・迷惑行為｣ 等、クラブの運営に支障を及ぼす行為が続く場合は、利用許可を取り消すことがあります。	□
	⑪児童の健康状態、保護者の就労環境の変更等は遅滞なくクラブに申し出ます。	□
	⑫クラブを欠席する場合は、小学校及びクラブに、必ず保護者から事前に連絡します。無断欠席が続くと、利用許可を取り消すことがあります。	□
申請書類	⑬就労状況の確認のため、就労先に確認することがあります。（現地確認を含みます。）申請内容に事実との相違や虚偽があった場合、利用許可を取り消すことがあります。	□
	⑭申請内容や入所前の面談等の結果により、利用許可期間等を制限する場合があります。	□
	⑮利用予定者の把握のため、適宜、xxxxxの提出を求めることがあります。	□
	⑯クラブ運営について、小学校や民間放課後児童健全育成事業者等関係機関と連携する必要が生じた場合、必要な範囲で申請書類又は児童の状況等についての内容を情報共有することがあります。	□
制度	⑰「令和５年度姫路市放課後児童クラブ利用のてびき」を確認し、「姫路市放課後児童クラブのきまり」及び時間延長事業の制度についても了承しました。	□

上記の事項すべての内容を確認・同意した上で、クラブの利用許可を申請します。令和 年 月 日

住所 保護者氏名 （自署）

申請クラブ名 放課後児童クラブ 児童氏名 （令和５年度 年）

↑※小学校名を

記入してください。

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