３.開示が必要な内容をご記入ください。(開示年月分はご使用年月ではなく、当社がご請求した電気料金年月をご記入ください。) 開示年月分 20 年 月分 ～ 20 年 月分 払込証明書送付先 発行手数料支払用振込用紙および払込証明書の送付先を選択し、チェックをご記入ください。 □ ご契約情報の住所と同じ □ 代理申請者住所と同じ ※手数料お支払い後の返金はできませんのでご注意ください。 □ その他 （〒 ） お客さま番号[13桁] or 契約番号[10桁] (左詰め) 契約種別(契約プラン) 契約名義...
電気料金等開示請求申請書兼委任状
【電気料金等払込証明書用】
●「発行手数料のご案内」および「記入例」をご確認のうえ、太枠内はすべてご記入ください。 |
●①申請書と②ご契約者様の本人確認書類(コピー)を同封のうえ、ご郵送ください。 |
●ご契約者様が開示請求を代理人へ委任される場合、①②および③代理人様の本人確認書類(コピー)も添付しご郵送ください。 |
郵送先：〒760-8703 高松中央郵便局私書箱第61号 四国電力株式会社 料金事務センター 宛 |
わたしは、貴社に対し電気料金等に関する情報について、以下のとおり開示請求し、それに伴う手数料を支払います。
開示請求年月日 | 年 | 月 | 日 | ※本書面をご記入された日付をご記入ください。 | |
１.開示が必要な「ご契約情報」をご記入ください。 | |||||
ご契約情報 | 住 所 | 〒 | |||
フリガナ | |||||
契約名義 | |||||
電話番号 | 日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。 | ||||
ご契約者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。 | |||||
ご契約者確認書類 | 添付する書類 | □ 運転免許証 | □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面） □ パスポート □ その他（ | ） | |
法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。 | |||||
□ 社員証 | □ 名刺 | ||||
※上記の開示請求に関する権限を下記の代理人へ委任します。
２.代理人による申請の場合は「代理申請者の情報」をご記入ください。（ご契約者以外の方からの申請時のみ） | |||||
代理申請者 | 住 | 所 | 〒 | ||
フリガナ | |||||
代理人名 | |||||
電話番号 | 日中にご連絡の取れる電話番号をご記入ください。 | ||||
代理申請者の情報をご記入ください。（法人・自治会・組合等の場合は、申請される方の情報もご記入ください。） | |||||
ご契約者とのご関係 | □ 代表者 | □ 従業員 | お名前 （ | ） | |
□ 家族 | □ 親戚 □ その他 （ | ） | |||
代理申請者の本人確認用に必須の書類です。下記の項目から選択し、コピーを添付ください。 | |||||
代理申請者確認書類 | 添付する書類 | □ 運転免許証 | □ ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰｶｰﾄﾞ（表面） □ パスポート □ その他（ | ） | |
法人の場合は上記書類と合わせて申請される方の以下のいずれかについてもコピーを添付ください。 | |||||
□ 社員証 | □ 名刺 | ||||
（次ページについてもご記入ください）
発順 | 管理番号 | 契種 | 産業別 | 市町村 | 調定年月 | 精算種別追徴 | 送付先追徴 | 請求方法振込 | |
基本項目 ５００円 | 追加項目 ＋ 円 × | 契約口数 口 | 請求コード 理由 ＝ 請求額 消費税（再掲） 円 円 電気料金等開示請求申請 | ||||||
作成者 | 確認者 | |
開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2
３.開示が必要な内容をご記入ください。(開示年月分はご使用年月ではなく、当社がご請求した電気料金年月をご記入ください。) | |||||||||||||||
開示年月分 | 20 年 月分 ～ 20 年 月分 | ||||||||||||||
払込証明書送付先 | 発行手数料支払用振込用紙および払込証明書の送付先を選択し、チェックをご記入ください。 | ||||||||||||||
□ ご契約情報の住所と同じ □ 代理申請者住所と同じ ※手数料お支払い後の返金はできませんのでご注意ください。 □ その他 （〒 ） | |||||||||||||||
お客さま番号[13桁] or 契約番号[10桁] (左詰め) | 契約種別(契約プラン) | 契約名義 | |||||||||||||
対象契約 | |||||||||||||||
※上記枠数を超える複数のご契約を開示請求する場合、別紙の電気料金等開示請求申請書複数契約添付用を印刷し、お客さま番号もしくは契約番号、契約種別、契約名義を記載し添付していただきますようお願いいたします。
・手数料は、１契約種別（契約プラン）あたりの金額です。
基本項目※1 | ■お客さま番号(請求番号) | ■消費税等相当額 | 500円 ＜A＞ | ||
■契約名義 | |||||
■契約種別(契約プラン) | |||||
■使用場所住所 | |||||
■年月分 | |||||
■電気料金 | |||||
追加項目 | 上記の項目の他に追加が必要な項目がある場合はチェックをご記入ください。 | 1項目につき 100円 ＜B＞ | |||
□供給地点特定番号 | □最大需要電力 | ||||
□使用量 | □その他（ ） | ||||
□時間帯区分ごとの使用量※2 | |||||
□使用期間 | |||||
□契約電力(契約容量) | |||||
□力率 | |||||
□使用量（30分値）※3 | 1,000円 ＜C＞ | ||||
基本項目 | （A） | 500 円 | |||
追加項目 | （B） | 円 | |||
追加項目 | （C） | 円 | |||
＜A＋B＋C＞ | （D） | 円 | |||
対象契約口数 | （E） | 口 | |||
発行手数料 ＜(D)×(E)＞ | 円 | ||||
※１ 基本項目は、当社所定の証明書に記載している項目。
※２ でんかｅプランなど時間帯ごとの使用量を算定している契約種別に限る。
※３ 使用量（30分値）については、スマートメーター設置済の場合に限る。
管理番号
開示請求申請書_電気料金等払込証明書_Ver.2
【別紙】電気料金等開示請求申請書（電気料金等払込証明書_複数契約添付用）
対象契約 | お客さま番号[13桁] or 契約番号[10桁] (左詰め) | 契約種別(契約プラン) | 契約名義 | ||||||||||||
対象契約口数 | 口 | ||||||||||||||
管理番号
【別紙】開示請求申請書_電気料金等払込証明書_複数契約添付用Ver.2