Contract
岡山市介護機器貸与モデル事業委託（単価契約） 仕様書（案）
1. 委託名
岡山市介護機器貸与モデル事業委託（単価契約）
2. 実施場所
岡山市内
3. 目的
現在、民間企業等によって開発製造されている要介護者又は要支援者（介護保険法（平成9年法律第123号）第7条に規定する要介護者及び要支援者をいう。）の在宅生活を支援することを目的とした機器・用具のうち、現行の介護保険法による介護給付の対象となっていない福祉用具で、その安全性、有効性等が特に高いと認められるもの（以下「新用具」という。）について、その利用促進及び利用効果等の調査を行うものである。
4. 履行期間
契約日から平成 30 年 3 月 31 日までの期間
5. 業務内容
（１） 基本構成
本委託における業務の基本構成は次のとおりとする。
・ 事業実施に必要となるものを全て準備する業務
・ 新用具の利用希望者のための受付、貸与等の窓口設置に関する業務
・ 新用具の貸与等に関する業務
・ 利用者の負担する手数料の徴収及び徴収した手数料を当市へ納付する業務
・ 新用具の周知活動等に関する業務
・ 新用具の利用実績及び利用効果等の調査報告に関する業務
但し、平成 30 年 1 月以降は、新規利用申請は受け付けず、平成 29 年 12 月末時点の利用者への継続貸与に関する業務のみとする。
（２） 利用者の基本要件
新用具を利用できる者は、次の要件を全て満たす者の範囲内で提案内容を参考に決定する。
・ 当市の介護保険被保険者である要介護者及び要支援者
・ 新用具を当市内の居宅において利用することができる要介護者及び要支援者
・ 新用具を必要とする要介護者及び要支援者
（３） 新用具の基本要件
新用具は、次の要件を全て満たした上での提案の内容とする。（資料 1 及び 2 参照）
・ 現行の介護保険給付の貸与対象である13種目の福祉用具ではないこと。
・ 国が示す介護保険制度上の福祉用具の７つの範囲要件を全て満たしていること。
※次のような製品は対象外としている。
「一般的な健康維持・増進を目的としたもの」
一般に「福祉用具／機器」とみなされない製品や要介護者による使用を主たる対象としない製品。【例】マッサージ器、健康ふとん、健康サポーター等
（４） 業務運営の基本的事項（資料 3、4 及び 5 参照）
本業務は、「資料 3 岡山市介護機器貸与モデル事業実施要綱」（以下「実施要綱」という。）、「資
料 4 基本的な通常業務フロー」及び「資料 5 利用料徴収業務の基本フロー（口座振替の場合）」に
則って実施すること。ただし、実施要綱第 3 条新用具の指定等の平成 27 年度新たに新用具を追加することに伴い必要となる改正措置は本業務の契約と併せ市が実施する。
本業務の実施に必要となるものは、全て受託者において準備すること。 (ア) 新用具の貸出し準備等
貸出しを行う新用具は、提案内容を基本に当市と協議し決定する。 受託者は、新用具を常に適切に利用できる状態に準備しておくこと。
(イ) 窓口の設置等
受託者は、利用希望者等のための相談受付及び新用具貸与、返却等を行う窓口（以下「窓口」という。）を当市域内に設置することが望ましい。（当市内の福祉用具貸与事業所等との連携による対応でも可）
(ウ) 新用具の貸出し
受託者は、貸し出す前に利用希望者の基本要件を確認すること（「5. 業務内容（2）利用者の基本要件」を参照）。ただし、新用具を貸与する要介護度の要件については、仕様書の調整協議において最終決定する。
受託者は、実施要綱に定めに則って利用申請手続きを行うこと。
新用具の貸出しの開始、終了の際には、利用者の居宅介護支援事業所へ速やかに、その情報を提供すること。
受託者は、事故等緊急時には責任をもって迅速に対応すること。 (エ) 利用者からの手数料の徴収事務
手数料の額等に関しては、当市が別途条例等において定める。
受託者は、岡山市会計規則第 14 条に定める分任出納員として業務を行う。 利用者が負担する手数料は、受託者が徴収し領収書を交付すること。
領収した手数料は、領収日の翌日までに岡山市指定金融機関等へ納めること。 (オ) 周知活動等の実施
受託者は、周知活動として、当市内の居宅介護支援事業所や福祉用具貸与事業所等へ新用具の紹介及びレンタル方法等の案内や、事業所から要望があった場合は説明会等を開催すること。
利用促進活動の一環として、市が案内するデイサービス事業所への貸出や常設の展示場へ新用具の貸出に協力すること。
受託者が、新用具の周知活動として広告をする場合、虚偽又は誇大なものとしてはならない。なお、不明な点等があれば当市と協議すること。
周知活動等に必要となるものは全て受託者が用意すること。 (カ) 利用実績及び利用効果等に関する調査報告書の作成
受託者は、利用実績及び利用効果等に関する内容を月単位でまとめた報告書を当市へ 3か月毎に提出すること。
なお、提出された報告書の内容は、当市から厚生労働省等へ報告し、そこでの評価等を予定している。
利用実績に関する具体的な報告項目は、提案内容を基本に当市と協議し決定する。
利用効果に関する調査は、利用者毎に行うこと。利用効果の測定方法等の具体的な実施方法及び報告項目等は、提案内容を基本に当市と協議し決定する。
報告書は見やすいレイアウトとし、その様式は事前に当市と協議し決定する。
受託者は、当市から報告書の内容に関する元データや詳細資料、補足資料等の提出の求めがあった場合は、これに応じること。
(キ) 打合わせ協議
本業務の履行に当たっては、当市との連絡を密にするように努め十分な協議を行い、本業務を効果的に進められるよう留意すること。
(ク) その他
その他、事業を円滑に行うためのアイデア、工夫については提案内容を基本に当市と協議し決定する。
市が実施する本事業の説明会や利用促進の PR を目的とするイベント等には協力すること。
6. 契約単価等について
（１） 契約単価は、新用具の貸与費用、手数料の徴収事務、利用効果等の調査事務等の全てを含む単価であり、1 台・1 ヶ月を単位とする。
（２） 委託料の支払い方法は、３ヶ月毎に提出される報告書から確定された貸与数量を確認の上支払う。
7. 実施体制
（１） 受託者が提出した業務責任者等届の業務責任者が本企画競争の本業務の主担当者となること。契約期間中における業務責任者及び担当者の変更は、原則、認めない。
（２） 業務責任者は、提案者が直接雇用している者であること。
（３） 複数の提案を行う場合において、各提案における業務責任者及び担当者は同一人物であっても構わない。
8. 成果品
成果品は次のとおりとする。成果品については、当市から特に指示があるものを除き、Microsoft Word 又は Microsoft Excel にて作成すること。
（１） 中間報告における成果品
受託者は、中間報告として「5. 業務内容（4）業務運営の基本的事項（カ）」に掲げる内容の報告書を次に記載する月の月末までに提出すること。
提出方法は、紙媒体及びそのデータを記録したＣＤ等の電子媒体を各２部とする。xxx
xx 28 年 7 月（平成 28 年 4 月、5 月、6 月実績分）
平成 28 年 10 月（平成 28 年 7 月、8 月、9 月実績分）
平成 29 年 1 月（平成 28 年 10 月、11 月、12 月実績分）
平成 29 年 4 月（平成 29 年 1 月、2 月、3 月実績分）
平成 29 年 7 月（平成 29 年 4 月、5 月、6 月実績分）
平成 29 年 10 月（平成 29 年 7 月、8 月、9 月実績分）
平成 30 年 1 月（平成 29 年 10 月、11 月、12 月実績分）
（２） 業務完了後における成果品（納期：平成 30 年 3 月 31 日）
受託者は、最終報告として「5. 業務内容（4）業務運営の基本的事項（カ）」に掲げる内容の報告書を、納期までに提出すること。
提出方法は、紙媒体及びそのデータを記録したＣＤ等の電子媒体を各２部とする。
（３） 成果品の提出等
受託者は、業務が完了したときは速やかに成果品及び完了通知書を当市に提出し、検査を受け
なければならない。提出があった成果品に訂正事項等があった場合は、当市の指示に従い、速やかに訂正し再提出しなければならない。
9. 提出書類等
（１） 委託契約締結前
①契約保証金
②課税事業者届出書
（２） 委託契約締結後
①工程表
②業務責任者届
③担当者名簿
④一部委任(又は下請負)届（一部委任又は下請負する場合に限る。）
（３） 業務着手後
①着手届
（４） 業務完了後
①完了通知書（中間段階、業務完了時）
※ 上記（1）から（4）の提出書類は、当市所定の様式とする。
10. その他業務履行に当たっての留意事項
・ 業務に必要な経費は、本仕様書に明記のないものであっても原則として受託者の負担とする。
・ 徴収した手数料を紛失又は徴収しなかった場合は、これを賠償するものとする。
・ 本業務により作成した報告書等の著作権（著作xx（昭和 45 年法律第 48 号）第 21 条から 28 条までに規定する権利をいい、第27 条、28 条に定める権利を含む。）は当市に帰属する。また、報告書等の作成に当たって他の個人、団体等の資料を引用する場合、著作権者の了解を得なければならない。
・ 本業務の遂行上必要な資料の収集等は、当市から貸与するものを除き、受託者で行うものとする。なお、当市から貸与した資料は業務完了後に返却することとし、許可なく第三者に貸与、譲与してはならない。
・ 当市との協議、打ち合わせについては、軽微な事務連絡を除き、担当者と対面にて行うこと。
・ 受託者は、各種法令に従い本業務を履行しなければならない。
・ 仕様書及び契約書に定めがない事項又は業務履行中に疑義が生じた場合は、その都度当市と協議し、当市の指示に従うものとする。
・ 受託者は、本業務の成果物の作成に際して、他自治体で作成された内容の転用、引用等を安易に行ってはならない。
・ 中間報告及び業務完了後、受託者の責に帰すべき理由による成果物の不良箇所が発見された場合は、速やかに訂正等の措置を行うものとし、これに要した費用は受託者の負担とする。
・ 受託業務を下請業者へ再委託する場合、事前に再委託範囲及び再委託先の下請業者を当市に提示し承諾を得ること。
・ 再委託範囲は受託者が責任を果たせる範囲とし、再委託先の下請業者に問題が生じた場合は受託者の責任において解決すること。
・ 受託者は、契約書作成に併せて岡山市個人情報保護条例に基づく覚書を締結するものとする。
・ 受託者は、当市から提供された情報（文書、電磁的記録その他情報の形態を問わず、その複製物及び提供された情報を基に作成された資料を含む。）及び業務上知り得た秘密を絶対に他人に漏らしてはならない。
・ 本業務の履行に当たっては、情報保護の重要性を認識し、情報の適正な保護および管理のために
必要な措置を講じるとともに、個人の権利利益を侵害することのないようにすること。また、業務に当たっては、個人情報の保護に関する法律及び岡山市個人情報保護条例に基づき実施すること。
資料１
•介護保険給付の貸与対象である13種目には該当しない新しい種目
•介護保険制度における福祉用具の範囲を満たすもの
を募集します。
番号 | 種目 |
1 | 車いす |
2 | 車いす付属品 |
3 | 特殊寝台 |
4 | 特殊寝台付属品 |
5 | 床ずれ防止用具 |
6 | 体位変換器 |
7 | 手すり |
8 | スロープ |
9 | 歩行器 |
10 | 歩行補助つえ |
11 | 認知性老人徘徊感知機器 |
12 | 移動用リフト |
13 | 自動排泄処理装置 |
追加 | |
新しい種目の追加 ◎ | |
現行制度
新しい種目の追加とは･･･
○これまでの13種目には、全く属さない物
○例えば･･･
コミュニケーションロボット、歩行をアシストする機器、服薬支援機器、移乗支援機器（介助者向け含む） 等
※ただし、一般用途で使われる健康器具や寝具類等は対象外です。
（例えばマッサージ機、健康ふとん、健康サポーター等）
資料２
１ 介護保険制度における福祉用具の範囲の７つの要件
（出典 第14回医療保険福祉審議会老人保健福祉部会提出資料（H10.8.24）)
1 | 要介護者等の自立の促進又は介助者の負担の軽減を図るもの |
2 | 要介護者等でない者も使用する一般の生活用品でなく、介護のために新たな価値付けを有するもの （例えば、平ベッド等は対象外） |
3 | 治療用等医療の観点から使用するものではなく、日常生活の場面で使用するもの （例えば、吸入器、吸引器等は対象外） |
4 | 在宅で使用するもの （例えば、特殊浴槽等は対象外） |
5 | 起居や移動等の基本動作の支援を目的とするものであり、 身体の一部の欠損又は低下した特定の機能を補完すること を主たる目的とするものではないもの （例えば、義手義足、眼鏡等は対象外） |
6 | ある程度の経済的負担があり、給付対象となることにより 利用促進が図られるもの （一般的に低い価格のものは対象外） |
7 | 取り付けに住宅改修工事を伴わず、賃貸住宅の居住者でも 一般的に利用に支障のないもの （例えば、天井取り付け型天井走行リフトは対象外） |
資料３
○岡山市介護機器貸与モデル事業実施要綱
平成２６年１月１４日
（目的）
第１条 この要綱は，介護保険制度における要介護者又は要支援者（介護保険法（平成９年法律第１２３ 号）第７条に規定する要介護者及び要支援者をいう。以下「要介護者等」という。）の在宅生活の支援を目的とした機器・用具（以下「新用具」という。）のうち，本要綱で指定する新用具の貸与（レンタル）に必要な利用者の自己負担金について，介護保険制度の自己負担割合に準じた割合の負担で利用できるサービスを提供するため岡山市介護機器貸与モデル事業（以下「事業」という。）を実施し，在宅介護の支援とその推進等を図ることを目的とする。
（事業の内容等）
第２条 本事業は，本要綱で指定する新用具を，第６条に定める利用者の要件を満たす者に対し，介護保険制度に準じた１割程度の自己負担割合で利用できるサービスの提供及びその効果の測定に関する調査等を行う。
（新用具の指定）
第３条 本事業で指定する新用具は次に掲げる製品とする。
（１）メンタルコミットロボットパロ
（２）おだやかタイム
（３）パワーアシストグローブ
（４）うなずきかぼちゃん
（５）ラクニエ
（６）快速ウォーカー
（事業の実施）
第４条 本事業の実施主体は，岡山市とし，新用具の貸与等に関する業務を別表第１に定める事業者（以下「市委託業者」という。）に委託し実施する。
２ 市委託業者は，新用具に関する相談，利用申請等の受付窓口を別表第２に定める場所（以下「指定受付窓口」という。）に設置する。
（新用具の所有xx）
第５条 新用具の所有権は，市委託業者が有する。
２ 市は，貸与物件の故障，電池の消耗又は貸与物件自体若しくはその取扱いに起因する事故，その他の一切の事由による貸与物件の機能不良により申請者又は利用者に損害が生じた場合においても，その責めを負わない。
（利用者の要件）
第６条 新用具の利用者は，次に掲げる各号の全ての要件を満たす者とする。
（１） 本市の介護保険被保険者である要介護者等
（２） 市内で在宅生活をしている者
（３） 別表第３に定める新用具ごとの利用者の介護認定要件を満たす者
（申請者の要件）
第７条 申請者は，利用者本人又は利用者の親族を原則とする。
（利用の申請）
第８条 申請者及び利用者は，この要綱に定める条項及び次に掲げる各号の事項について全て同意した上で，岡山市介護機器貸与モデル事業利用申請書（様式第１号。以下「申請書」という。）を市長に提出しなければならない。ただし，申請書は指定受付窓口に提出することとする。
（１）岡山市介護機器貸与モデル事業利用約款（様式第２号）を遵守すること。
（２）市委託業者が示す利用機器の機能に関する確認事項，使用方法や取扱い等に関する確認事項（以下
「確認書」という。）を確認し同意すること。
（３）本事業の利用決定及び利用効果の調査分析のために本市の利用者の介護保険情報を使用すること。
（４）本事業の利用情報を市又は市委託業者から利用者のケアマネジャーへ提供すること。
（５）今後の介護保険施策に活用するために、本市から本事業に関するデータを国へ提出すること。
（６）本事業は本要綱１２条1号に定めのとおり終了すること。
（７）本事業が，市の予算額に達した場合，前号に掲げる時期の前に事業が終了する場合があること。
２ 入院により貸与が終了した利用者が、退院後に再度利用を申請する場合は申請書を提出すること。
（利用の決定）
第９条 市長は，前条の規定により申請があったときは，速やかに必要事項を審査の上，利用の可否を決定しなければならない。
２ 市長は，前項により利用を決定した者には，岡山市介護機器貸与モデル事業利用決定通知書（兼納入通知書）（様式第３号。以下「決定通知書」という。）を，利用申請を却下した者には岡山市介護機器貸与モデル事業利用申請却下通知書（様式第４号）により申請者に通知する。
３ 利用決定された場合の貸し出しの開始日は，原則，前月２１日から当月２０日までに市が受付けたものについて原則，翌月１日とする。ただし、本要綱第8条第2項の申請についての貸し出し開始日は，原則，利用決定日とする。
（貸与サービスの提供）
第１０条 市は，決定通知書により通知した利用者に対し，利用決定した介護機器(以下「貸与物件」という。）を，第１３条で定める利用料の負担により貸与するサービスを提供する。
２ 利用者は，貸与物件を，決定通知書により通知された利用者の住所にて使用することができる。
（貸与物件の引渡し）
第１１条 貸与物件は，貸与開始日までに市委託業者又は指定受付窓口の者から前条第２項の利用者の住所にて引渡す。
（貸与期間）
第１２条 貸与期間は，次の通りとする。
（１）本要綱の第3条（１）から（３）に定める新用具は、引渡しの日から，原則、平成２９年３月末までとする。
（２）本要綱の第3条（４）から（６）に定める新用具は、引渡しの日から，原則、平成２８年３月末までとする。
２ 期間満了日前に終了を希望する場合，申請者は，原則、毎月末７日前までに市委託業者又は指定受付
窓口にその旨を伝え，貸与物件の返却をもって終了する。
（利用料の負担）
第１３条 申請者は，岡山型持続可能な社会経済モデル構築総合特区推進条例（平成２５年条例第５０号）及びその規則に定めるところにより，その利用料について納付の義務を負う。
２ 利用料は，月の中途で貸与開始又は終了した場合においても日割り計算しない。
（納付期限）
第１４条 前条に定める利用料は，利用月ごとに，当該利用月の翌月末までの間で市長が別に指定する日までに納付しなければならない。
（利用効果の測定調査）
第１５条 申請者及び利用者は，貸与期間中において，毎月１回以上，市委託業者又は指定受付窓口の者が行う利用効果に関する測定調査に協力する。
（報告の義務）
第１６条 申請者は，次の各号に掲げる事由のいずれかに該当したときは，速やかに市委託業者又は指定受付窓口の者に報告しなければならない。
（１）利用者が入院したとき
（２）利用者が施設入所するとき
（３）申請者が市内又は市外へ転居するとき
（４）利用者が市内又は市外へ転居するとき
（５）利用者の介護認定が更新，変更されとき
（６）その他，申請書に記載した事項に異動が生じたとき
（７）貸与物件の一部又は全部を毀損又は滅失したとき
２ 前項第３号若しくは第４号に掲げる事由のうち市内へ転居する場合又は第５号若しくは第６号に掲げる事由の場合については，申請者は，岡山市介護機器貸与モデル事業利用変更届（様式第６号）を市委託業者又は指定受付窓口に提出しなければならない。
（貸与の終了）
号 | 終了事由 | 終了日 |
（１） | 利用者が入院したとき | 入院した月の末日 |
（２） | 利用者が施設入所したとき（ただし短期入所は除く） | 入所日の前日 |
（３） | 利用者が市外へ転居したとき | 転居日の前日 |
（４） | 介護認定の更新，変更により要綱第６条に定める利用者の要件に該当しなくなったとき | 更新・変更後の介護保険 被保険者証の公布日の属する月の末日 |
第１７条 申請者又は利用者が次の各号に掲げる事由のいずれかに該当したときは，原則、各号の終了日をもって，貸与を終了する。
（利用決定の取り消し）
第１８条 市長は，次に掲げる各号事項のいずれかに該当する場合は，決定通知書を通知した後でも利用決定を取り消すことができる。
（１）利用料を支払わなかったとき
（２）虚偽の申請によって貸与物件の貸付けを受けたとき
（３）利用約款，確認書に定める条項に違反したとき
（４）第１６条１項第７号に該当するとき
（５）その他市長が適当でないと認めたとき
２ 市長は，前項の規定により取り消す場合は，岡山市介護機器貸与モデル事業利用決定取消通知書（様式第７号）により申請者及び市委託業者に通知する。
（貸与物件の返還）
第１９条 第１７条又は第１８条の規定により，貸与期間が終了したときは，申請者は，直ちに貸与物件を市委託業者に返還する。
（徴収事務の委託）
第２０条 市は，第１３条及び第１４条に定める利用料の徴収に関する業務を市委託業者へ委託する。
２ 市委託業者は徴収に関する業務を岡山市会計規則に則り行う。
３ 市委託業者が収納した手数料は，収納日の翌日までに岡山市指定金融機関，岡山市指定代理金融機関又は岡山市収納代理金融機関へ払い込むものとする。
（延滞金）
第２１条 申請者は，利用料の支払いを怠ったときは，「岡山市分担金その他収入金の督促及び延滞金の徴収に関する条例（昭和３２年市条例第３７号）」の定めるところにより計算した額を延滞金として市に支払う。
（利用者等台帳の整備）
第２２条 市長は，利用実績に関する情報を取りまとめた岡山市介護機器貸与モデル事業利用者別台帳を整備する。
（実施状況の報告）
第２３条 市委託業者は，給付等の事業実施状況・利用効果等報告書を作成し，市長に報告する。
２ 市委託業者は，事業の実施に当たり必要な帳票類を，個人情報保護に最大限の配慮を行い，整備し，保管するものとする。
（利用の制限）
第２４条 本事業は，原則として当該年度の予算の範囲内において実施するものとする。
（その他）
第２５条 この要綱に定めるもののほか，岡山市介護機器貸与モデル事業に関し，必要な事項は，別に定める。
附 則
この要綱は，平成２６年１月１４日から施行する。この要綱は，平成２６年１0月20日から施行する。この要綱は，平成２７年３月３1日から施行する。
新用具名 | 事業者名 | 事業者住所 |
メンタルコミットロボットパロ | xxリース株式会社岡山支店 | 〒７００-０９７５ 岡山市北区今６丁目２０番１３号電話番号 ０８６-２４５-１３９１ |
おだやかタイム | 株式会社イーシーエス | 〒４４８-０８５７ 愛知県xx市xxxx丁目１５番地電話番号 ０５６６-６３-２７２０ |
パワーアシストグローブ | ダイヤ工業株式会社 | 〒７０１-０２０３ 岡山市南区大福１２５３番地電話番号 ０８６-２８２-０３７７ |
うなずきかぼちゃん | ピップ株式会社 | 〒５４０－００１１ 大阪市中央区農人橋二丁目1番36号電話番号 ０６‐７６６３‐７８５３ |
ラクニエ | ダイヤ工業株式会社 | 〒７０１-０２０３ 岡山市南区大福１２５３番地電話番号 ０８６-２８２-０３７７ |
快速ウォーカー | 株式会社ウエルファン | 〒５７１－００８５ 大阪府寝屋川市xx新町２８－３２電話番号 ０５０‐2０１８‐０９５４ |
別表第１ （第４条関係）市委託業者
別表第２ （第４条第２項関係）
指定受付窓口
新用具名 | 指定窓口 | 窓口住所 | 受付日時 |
メンタルコミットロボットパロ | xxリース株式会社岡山支店 | 〒７００-０９７５ 岡山市北区今６丁目２０番１３号電話番号 ０８６-２４５-１３９１ | 月から金 |
おだやかタイム | 岡山リハビリ機器販売有限会社 | 〒７００-０９０６ 岡山市北区大学町４-１１ 電話番号 ０８６-２３２-６６１０ | 月から土 |
パワーアシストグローブ | ダイヤ工業株式会社 ＣＳセンター | 〒７０１-０２０３ 岡山市南区古xx１１１７番地１号電話番号 ０８６-２８２-１２４５ | 月から金 |
うなずきかぼちゃん | 有限会社グッドライフ | x000-0000 xxxxxxx000-0 電話番号 ０８６－２８４－７０７０ | 月から金 |
ラクニエ | ダイヤ工業株式会社 ＣＳセンター | 〒７０１-０２０３ 岡山市南区古xx１１１７番地１号電話番号 ０８６-２８２-１２４５ | 月から金 |
快速ウォーカー | 株式会社ウエルファン西日本事業部 西日本第三ブロック | 電話番号 ０５０－２０１８－０９５４電話番号 ０５０－２０１８－０９５６ | 月からx |
x用具名 | 利用者の介護認定要件 |
メンタルコミット ロボットパロ | 要介護度が要介護１から要介護５のいずれかに該当する方 |
おだやかタイム | 要介護度が要介護１から要介護５のいずれかに該当する方 |
パワーアシスト グローブ | 要介護度が要支援１，２又は要介護１から要介護５のいずれかに該当する方 |
うなずきかぼち ゃん | 要支援１、２または要介護度１から３のいずれかに該当する方 |
ラクニエ | 要支援１、２または要介護度１から５の方を介助する家族のいずれかに該当する方 |
快速ウォーカー | 要支援１、２または要介護度１から３のいずれかに該当する方 |
別表第３ （第６条関係）利用者の介護認定要件
様式第１号(第８条関係)
岡山市介護機器貸与モデル事業 利用申請書
平成 年 月 日
岡山市長 xx xx x
岡山市介護貸与モデル事業実施要綱に同意した上で，下記のとおり，利用を申請します。
申請者 | 住 | 所 | 〒 － 電話番号（ | 岡山市 － | 区 | ） |
フリガナ氏 名 | （印） | |||||
利用者との関係 | ||||||
申請者は，利用者本人又は利用者の原則親族の方で，毎月の利用料を支払う方です。
利用者 | 住 所 | 〒 － 岡山市 区 電話番号（ － ） | |||||||||
フリガナ 氏 名 | |||||||||||
生年月x | x・大・x x 月 日生 ( 歳) | 男 ・ 女 | |||||||||
要介護状態区分 | 要支援 １ ２ 要介護 １ ２ ３ ４ ５ | ||||||||||
認定の有効期間 | 平成 年 月 日 ～平成 年 月 日 | ||||||||||
介護保険被保険者番号 | |||||||||||
居宅介護支援事業所名 | |||||||||||
利用機器 | □メンタルコミットロボットパロ □おだやかタイム □パワーアシストグローブ □うxxxxxxxx □ラクニエ □快速ウォーカー | ||||||||||
【同意事項】申請者及び利用者は次の事項について同意します。
（１）岡山市介護機器貸与モデル事業利用約款を遵守すること。 （２）利用機器の機能に関する利用前の確認事項に同意すること。 （３）本事業の利用決定及び利用効果の調査分析のために本市の利用者の介護保険情報を使用すること。 （４）本事業の利用情報を市又は市委託業者から利用者の担当ケアマネジャーへ提供すること。 （５）本事業の利用効果の調査分析結果を本市から厚生労働省へ提出すること。 |
（利用者） （申請者） 氏 名 （印） |
氏名 利用者に代わり申請者が代筆します。 （印） 氏 名 （印） |
様式第 2 号（第８条関係）
岡山市介護機器貸与モデル事業利用約款
本約款は，岡山市介護機器貸与モデル事業実施要綱（以下，「要綱」という。）に則り，岡山市介護機器貸与モデル事業（以下，「本事業」という。）の利用に関する基本事項を示すものである。
（趣旨）
第１条 本事業は，介護保険制度における要介護者、要支援者又はその家族介助者が市指定の介護機器をレンタル利用する場合に、自己負担金を介護保険制度に準じた 1 割程度に軽減することによって要介護者等の在宅生活の支援等を図ることを目的とする。
（申請前の同意）
第２条 申請者は，次に掲げる事項を全て同意した上で申請書を提出するものとする。
（１） 本約款を遵守すること。
（２） 市委託業者の示す機器の機能，使用方法，取扱い等に関する確認事項（以下，「確認書」という。）を確認し同意すること。
（３） 本事業の利用情報を市又は市委託業者から利用者の担当ケアマネジャーへ提供すること。
（４） 本事業の利用効果調査結果等を本市から厚生労働省へ提出すること。
（５） 利用決定及び利用効果の分析のために本市介護保険課から本市医療政策推進課へ利用者の介護保険に関する情報を提供すること。
（６） 本要綱 7 条第 1 項のとおり貸与に終期があること。
（７） 本事業が，市の予算額に達した場合，前号に掲げる時期の前に貸与を終了する場合があること。
（貸与サービスの提供）
第３条 市は，要綱の定めにより利用決定した利用者に対し，利用決定した介護機器(以下，「貸与物件」という。）を，第 8 条に掲げる利用料にて貸与するサービスを提供する。
２ 利用者は，貸与物件を利用決定通知書により通知した利用者住所において使用することができる。
（貸与物件の引渡し）
第４条 貸与物件は市委託業者又は申請受付窓口の者から前条第2 項の利用者住所において引渡す。
（管理）
第５条 申請者及び利用者は，貸与物件を常に善良なる注意義務をもって維持管理するものとし，貸与物件を譲渡し，転貸し，又は担保に供する等利用者の利用の目的以外に使用してはならない。
（貸与物件の所有xx）
第６条 貸与物件の所有権は，市委託業者が有する。
２ 申請者及び利用者並びに市委託業者は，貸与物件の確認書の取り決めを遵守する。
３ 市は，貸与物件の故障，電池の消耗又は貸与物件自体若しくはその取扱いに起因する事故，その他の一切の事由による貸与物件の機能不良により申請者又は利用者に損害が生じた場合においても，その責めを負わない。
（貸与の期間）
第７条 貸与期間は，次の通りである。
（１）本約款第 8 条第 1 号から第 3 号の機器は，引渡しの日から，原則，平成 29 年 3 月末までとする。
（２）本約款第 8 条第 4 号から第 6 号の機器は，引渡しの日から，原則，平成 28 年 3 月末までとする。
２ 期間満了前に終了を希望する場合は，申請者は、終了月末の 7 日前までに市委託業者又は申請受付窓口へその旨を伝え，機器を返却すること。
（利用料）
第８条 申請者は，利用する機器の利用料として，次に掲げる各号の額の納付義務を負う。
号 | 機器名 | 1 か月の利用料 |
（１） | メンタルコミットロボットパロ | 2,000 円に消費税を加えた額 |
様式第 2 号（第８条関係）
（２） | おだやかタイム | 1,776 円に消費税を加えた額 |
（３） | パワーアシストグローブ | 1,700 円に消費税を加えた額 |
（４） | うなずきかぼちゃん | 150 円に消費税を加えた額 |
（５） | ラクニエ | 600 円に消費税を加えた額 |
（６） | 快速ウォーカー | 350 円に消費税を加えた額 |
２ 利用料は，月の中途で貸与開始又は終了した場合においても日割り計算を行わない。
（利用料の納付期限）
第９条 前条に定める利用料は，利用月ごとに，当該利用月の翌月末までの間で市長が別に指定する日までに納付しなければならない。
（効果測定の調査への協力）
第１０条 申請者及び利用者は，貸与期間中において，毎月 1 回以上，市委託業者又は申請受付窓口の者が行う利用効果に関する測定調査に協力する。
（貸与の終了）
第１１条 申請者又は利用者が次に掲げる各号のいずれかに該当したときは，各号の終了日をもって，貸与を終了する。
号 | 終了事由 | 終了日 |
（１） | 利用者が入院し，入院月の翌月末までに退院のないとき | 入院月の翌月末日 |
（２） | 利用者が施設入所したとき（ただし，短期入所は除く） | 入所日の前日 |
（３） | 利用者が市外へ転居したとき | 転居日の前日 |
（４） | 介護認定の更新，変更により要綱第６条に定める利用者 の要件に該当しなくなったとき | 更新・変更後の介護保険被保険 者証の公布日の属する月の末日 |
２ 利用者が死亡したときは，当然に終了する。
（貸与の取消し）
第１２条 市は，次に掲げる各号のいずれかに該当したときは，利用の決定を取り消すことができる。
（１）納付期限までに利用料を支払わないとき
（２）虚偽の申請によって貸与物件の貸付けを受けたとき
（３）本約款又は確認書に定める条項に違反したとき
（４）本約款の第 14 条第 1 項第 5 号に示す事由が生じたとき
（５）その他市長が適当でないと認めたとき
（貸与物件の返還）
第１３条 利用の終了又は取り消されたときは，申請者は，直ちに貸与物件を市委託業者に返却する。
（報告の義務）
第１４条 申請者は，次に掲げる各号のいずれかに該当したときは市委託業者にその状況を報告する。
（１）利用者が入院又は施設入所したとき
（２）申請者又は利用者が市内又は市外へ転居するとき
（３）利用者の介護認定が更新，変更されとき
（４）その他，利用申請書に記載した事項に異動が生じたとき
（５）貸与物件の一部又は全部を毀損又は滅失したとき
（延滞金）
第１５条 申請者は，利用料の支払いを怠ったときは，「岡山市分担金その他収入金の督促及び延滞金の徴収に関する条例」の定めるところにより計算した額を延滞金として市に支払う。
様式第３号(第9条関係)
岡山市介護機器貸与モデル事業 利用決定通知書（兼納入通知書）
平成 年 月 日
様
岡山市長 xx xx
標記事業の利用申請について，次の通り利用決定及び利用料納付について通知します。
申請者 (利用料納付義務者) | 岡山市電話 | 区 | |
氏 名 | |||
利用者 | 岡山市 | 区 | |
氏 名 | |||
居宅介護支援事業所 | |||
利用機器 | |||
利用効果調査の実施 | 毎月1回以上，市の委託業者又は申請受付窓口の者が利用者宅を訪問し，利 用効果に関する調査を行います。 | ||
貸与期間 | 平成 年 月1日から平成30年3月31日 期間満了日前に終了を希望する場合は、終了を希望する月の７日程度前までに受付窓口へ連絡してください。 | ||
平成28年度中の利用料納付について
利用料(消費税8%込) | 1か月 | |||||||
納付期限 | 平成 年 月からの毎月利用料は、当該利用月の翌月末までに納付してくだ さい。 | |||||||
納付方法 | 口座振替又は現金納付 | |||||||
利用料納付 | 岡山市は利用料の納入に関する事務を次の事業者へ委託しています。 | |||||||
市歳入科目 | 30 | 介護保険費 | 15 | 使用料及び手数料 | 02 | 手数料 | 05 | 地域支援事業手数料 |
01 | 包括的支援・任意事業手数料 | 01 | 総合特区介護機器貸与手数料 | |||||
様式第４号(第9条関係)
岡山市介護機器貸与モデル事業 利用申請却下通知書
平成 年 月 日
様
岡山市長 xx xx
却下理由
平成 年 月 日付けで申請のあった岡山市介護機器貸与事業の利用申請につきましては，次の理由により却下したので通知します。
様式第５号(第１２条関係)
岡山市介護機器貸与モデル事業 終了届
岡山市長 xx xx x
申請者
住 所 岡山市 区
平成 年 月 日
フ リ ガ ナ
氏 名 印
利用者との関係 | （ | ） | |
電 話 番 号 | （ | － |
）
月 日をもって介護機器貸与モデル事業の利用を終了します。
利用者名
様式第６号(第１６条関係)
岡山市介護機器貸与モデル事業 利用変更届
平成 年 月 日
岡山市長 xx xx x
申請者
住 所 岡山市 区
フ リ ガ ナ
氏 名 印
利用者との関係 （ ）
電 話 番 号 （ － ）
下記のとおり，利用変更を届けます。
（変更前） | ||||
住所変更 | 岡山市 区 電話番号（ | － | ） | |
（申請者/利用者） | （変更後） 岡山市 区 | |||
電話番号（ | － | ） | ||
申請者の変更 | （変更前） フリガナ氏 名 （変更後） フリガナ氏 名 利用者との続柄 （ | ） | ||
その他 | ||||
様式第７号(第１８条関係)
岡山市介護機器貸与モデル事業 利用決定取消通知書
平成 年 月 日
様
岡山市長 xx xx
取消理由
平成 年 月 日付けxx病保 号で通知した岡山市介護機器貸与事業の利用決定につきましては，次の理由により取り消したので通知します。
凡例
市
所定様式
業者準備様式
基本的な通常業務フロー
資料４
事業説明し、利用者、申請者了承の後に申請手続き
利用者（申請者）
⑦
初回調査の実施基礎情報等を調査
⑥
利用料の納入通知利用料の集金
（現金徴収の場合）
⑤
介護機器の引渡し取扱書の交付
介
護機器引渡し日の基本業務
⑤
⑥
⑦
① ② ➃
利用者宅を訪
利 問し事業説明
用 申請前に
相 確認する
談 基本事項
後
利用約款
申請手続き
利用料
納入通知書発行
申請書
介護
機器
⑨
開始情報を提供
調査票
基礎情報
ケアマネジャー
⑩
一定期間まとめたもの（複数の利用者分）を市へ提出
利用効果測定を毎月実施
調査票
調査票
調査票
貸与機器
取扱書
領収書
発行
製品機能利用前確認書
領収書領収書
控領収書控
控
現金
受託者
③ ④ ④’ ⑧ ⑩ ⑫
申請書を市へ送付
決定通知書を市から申請者へ送付
決定通知を市から受託者へ連絡
集金した現金は集金翌日までに払込書を添え金融機関窓口で払込み
領収書（控）は払込書内訳書と共に市へ提出
利用実績及び効果測定報告書を３ヵ月毎に提出
申請書 決定通知
決定通知連絡用
現金
現金
払込書
現金
払込書内訳書
利用効果等
報告書
市会計課
指定・収納代理金融機関
領収書領収書
控領収書控
控
検査後支払
市（担当課）
資料５
利用料徴収業務の基本フロー（口座振替の場合）
利用者（申請者）
① ③
【口座振替で徴収事務を行う場合の基本事項】
・本事業用の口座が必要です。
・口座名義は受託者名義のものに限ります。
（徴収事務の再委託はできません。従って口座名義も再委託先は不可です。）
・振替に必要な手数料を利用料から差し引くことはできません。
口座振替
口座振替済通知兼領収書を申請者へ送付あるいは持参
領収書
④
口座振替された領収書（複数の利用者分）を市へ提出
領収書領収書
控領収書控
控
受託者
② ④
着金日の翌日までに払込書を添付のうえ、指定金融機関で払い込み。
領収書（控）は払込書内訳書と共に市へ提出
現金
現金
払込書 現金
払込書内訳書
領収書領収書
控領収書控
控
指定・収納代理金融機関
市会計課