事業所番号 青森県指定 第０２２１６０００６７号（平成３０年１２月８日） 事業所の種別 指定共同生活援助事業所（日中サービス支援型） 事業所の名称 となみ療護園横迎町ホーム 事業所の所在地 青森県むつ市横迎町一丁目１３番１８号 電話番号 （０１７５）３３－２２８２ FAX（０１７５）３３－２２８３ 管理者の氏名 小川玲子（おがわれいこ） 事業所の運営方針 運営規程による 営業の日時 年中無休（相談等受付時間は、9：00 から 17：00 までとします。） 入所定員 ９名...

共同生活援助（グループホーム）利用契約書

（以下「利用者」という。）と社会福祉法人 明和会（以下「事業者」という。）は、利用者が事業者の設置運営する「となみ療護園xx町ホーム」（以下「事業所」という。）から提供される障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（以下「障害者総合支援法」という。）に基づく訓練等給付の共同生活援助（以下「グループホームサービス」という。）を受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。

第１条（目的）

本契約は、障害者総合支援法基づくグループホームサービスについて、利用者の地域における生活を支援し、事業者が提供するグループホームサービスの内容と利用者が支払うべき料金との関係を明確にし、利用者と事業者の双方の理解と合意のもとにグループホームサービスが提供されることを目的とします。

第２条（期間）

本契約の契約有効期間は、 令和 年 月 日

から利用についての訓練等給付費の支給期間満了日までとします。

２ 前項の契約期間満了の日に引き続き、利用者について訓練等給付費の支給が決定されたときは、その決定された期間、本契約は更新するものとします。また、それ以降の契約期間満了に伴う更新についても同様とします。ただし、期間満了の３ヶ月前までに入居者から本契約を更新しない旨の申し入れがあった場合、または、第１０条もしくは第１１条により本契約が解除された場合は、本契約は終了するものとします。

第３条（支援計画）

１ 事業者は、利用者の個別支援計画を作成し、これに基づいたグループホームサービスを提供するものとします。

２ 前項の個別支援計画について、事業者は次の各号の業務をサービス管理責任者に行わせるものとします。

（１）利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向、適性、障害の特性その他の事情を踏まえた上で、グループホームサービスの目標及びその期間、サービスの内容、サービスを提供する上での留意点などを盛り込んだ個別支援計画を作成する。

（２）前号の個別支援計画については、その内容を記した書面を利用者に交付・説明し内容の確認並びに署名又は記名押印を受ける。

（３）個別支援計画に基づくサービス提供の現況等については、３箇月に１回、もしくは利用者の要請があった場合には調査･評価する。

（４）前号の調査･評価の結果、個別支援計画変更の必要があると認められる場合は、利用者と協議して、計画を変更することにし、その内容を記した書面を利用者に交付・説明し、内容の確認並びに署名又は記名押印を受ける。事業者は、常に利用者の課題と意向を把握し、利用者の支援計画を作成する。この支援計画については、事業者が利用者に説明して同意を得たうえで作成し、利用者はいつでも支援計画についての説明を求め、意見を述べることができる。

第４条（サービス内容）

事業者は、前条に定める支援計画に基づいて、利用者に次の内容のサービスを提供します。

（１）共同生活援助計画の作成

（２）利用者に対する相談

（３）食事の提供

（４）健康管理・金銭管理の援助

（５）余暇活動の支援

（６）緊急時の対応

（７）日中、夜間を通して必要な支援

（８）日中活動の場等との連絡・調整

（９）財産管理等の日常生活に必要な援助

第５条（利用者負担額及び実費負担額）

１ 利用者は、前条に定めるサービスに対して、重要事項説明書に定める所定の利用者負担額及びサービス利用にかかる実費負担額を事業者に支払います。障害者総合支援法に基づく訓練等給付費は、事業者が市町村から代理して受領します。但し、法定代理受領を行わないサービスを提供される際は厚生労働大臣が定める基準額を支払うものとします。（自己負担分を除く金額は市町村から払い戻されます。）

２ 前項の利用者負担額及び実費負担額は、利用者はこれを利用の都度支払います。但し、利用者負担の月額上限管理が必要な場合は、１カ月ごとに計算し、利用者はこれを翌月１０日までに支払います。

第６条（事業者の基本的義務）

１（自立等の支援）事業者は、利用者に対し、利用者の自立と社会経済活動への参加促進の観点から、できる限り居宅に近い環境の中で、必要なサービスを適切に行います。

２（利用者の意思等の尊重）事業者は、利用者の意思と人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、グループホームサービスを提供します。

第７条（事業者の具体的義務）

１（安全配慮義務）事業者は、サービスの提供にあたって、利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。

２（説明義務）事業者は、本契約に基づく内容について、利用者の質問等に対して適切に説明します。

３（守秘義務）事業者及びサービス従事者は、本契約によるサービスを提供するにあたって知り得た利用者や家族等の秘密について、正当な理由がある場合を除き第三者に開示することはありません。

４（身体拘束の禁止）事業者は、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除いて、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行ないません。

５（記録保存整備義務）事業者は、サービス提供に関する記録を整備し、サービス提供日から５年間保存します。事業者の窓口業務時間（毎週月曜日～金曜日 ９時～１７時）に自分の記録を見ることができますし、実費を負担してコピーすることができます。

第８条（事故と損害賠償）

１ 事業者は、サービスの提供によって事故が生じた場合には、速やかに市町村・利用者の家族に連絡して必要な措置を講じます。

２ 事業者は、サービスを提供するにあたって、事業者の責任と認められる事由によって利用者に損害を与えた場合には、速やかに利用者の損害を賠償します。

第９条（契約の終了事由）

本契約は、以下の各号に基づく契約の終了が生じた場合に終了するものとします。

（１）利用者が死亡した場合

（２）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合

（３）事業所の滅失や重大な破損により、サービス提供が不可能となった場合

（４）事業者が指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合

（５）第１０条から第１１条に基づき本契約が解約又は解除された場合

（６）第２条の契約期間が満了した場合（ただし満了前に契約更新しない旨の申し入れがあった場合を除く）

（７）利用者が医療機関に入院し、明らかに３箇月以内に退院の見込みがない場合、または入院後３箇月経過しても退院できないことが明らかになった場合。

第１０条（利用者からの契約解除）

利用者は、事業者もしくはサービス従事者が以下の事項に該当する行為を行った場合には、ただちに本契約を解除することができます。

（１）事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合

（２）事業者もしくはサービス従事者が第７条第１項から第４項に定める義務に違反した場合

（３）事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失により利用者の生命･身体・財物・信用を傷つけることなどによって本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合

（４）他の利用者が利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において事業者が適切な対応をとらない場合

第１１条（事業者からの契約解除）

事業者は、利用者が以下の事項に該当する場合には、３０日以上の予告期間をおいて文書で通知することにより、本契約を解除することができるものとします。

（１）利用者に支払能力があるにもかかわらず第５条に定めるサービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず故意に支払わない場合

（２）利用者が他の利用者の生命・身体・財物・信用を傷つけることによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合

（３）利用者が、故意又は重大な過失により事業者もしくはサービス従事者の生命・身体・財物・信用を傷つけることなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせ、その状況の改善が見込めない場合

（４）利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合

第１２条 （契約の終了に伴う援助）

本契約が終了し、利用者がグループホームを退所する場合には、利用者の希望により、事業者は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を速やかに行うものとします。

（１）適切な医療機関または指定介護老人福祉施設等の紹介。

（２）他のグループホーム等の共同生活援助事業者の紹介。

（３）その他の保険医療サービス、福祉サービスの提供者の紹介。

第１３条（居室の明け渡しと精算）

本契約が終了する場合において、利用者はそれまでに提供されたグループホームサービスに対する第

５条に基づく利用料金支払い義務及びその他の条項にもとづく義務を履行した上で、居室を明け渡すものとします。

第１４条（残置物の引渡し等）

１ 事業者は、本契約が終了した後において、利用者の残置物がある場合、利用者、または身元引受人等にその旨を連絡するものとします。

２ 利用者または身元引受人等は、前項の連絡を受けた後、１週間以内に残置物を引き取るものとします。

３ 事業者は、前項に定める期間を過ぎても、利用者または身元引受人等が残置物を引き取らない場合は、適当な第三者に委託して、当該残置物を利用者または身元引受人等に引き渡すものとします。但し、その引き渡しに係る費用は利用者または身元引受人等が負担するものとします。

第１５条（苦情解決）

１ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、いつでも重要事項説明書に記載されている苦情受付窓口に苦情を申し立てることができます。

２ 利用者は、本契約に基づくサービスに関して、重要事項説明書に記載された第三者委員に苦情を申し立てることもできますし、重要事項説明書に記載された都道府県社会福祉協議会に設置されている運営適正化委員会に苦情を申し立てることもできます。

３ 事業者は、利用者又は身元引受人等が苦情を申し立てた場合、これを理由とする不当な扱いは一切しないものとします。

第１６条（身元引受人）

１ 事業者は、利用者に対し、身元引受人を立てることを求めるものとします。ただし、社会通念上、これが出来ない相当の理由があると認められる場合は、その限りではありません。

２ 身元引受人は、本契約にもとづき利用者の債務を負うときは、利用者と連帯して履行の責任を負うものとします。

３ 身元引受人は、前項の義務のほか、次の各号の責任を負うものとします。

（１）利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように事業者に協力すること。

（２）第９条第２号以下の各号のいずれかに該当して契約が終了した場合、事業者と連携して利用者の状態に見合った適切な受け入れ先確保に努めること。

（３）利用者が死亡した場合の遺体の引き取り、遺留金品の処理その他必要な措置を講じること。

第１７条（協議事項）

本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は障害者総合支援法その他諸法令の定めるところに従い、利用者と誠意をもって協議するものとします。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名押印のうえ、各１通を保有するものとします。

令和

年

月

日

印

印

利 用 者 住 所

利 用 者 氏 名

身元引受人住所

身元引受人氏名

印

代 x x 住 所

代 x x x 名

利用者との続柄

※代理人が選任されている場合に記入する。

事 業 者 住 所 xxxxxxxxxxxxxxxxxx00x２４５事 業 者 名 社会福祉法人 明和会

代 表 者 氏 名 理事長 xxx 印

指定障害福祉サービス（日中サービス支援型共同生活援助）

重要事項説明書

令和 3 年 10 月 1 日更新

本重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条に基づき、当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

１．サービスを提供する事業者

名 称	社会福祉法人 明和会（めいわかい）
所在地	青森県むつ市大字xxx字赤xxxxx１４番２４５
電話番号	０１７５－３３－１１００
代表者氏名	理事長 xxx（xxxxxx）
設立年月	平成１１年５月２４日

２．利用事業所

事業所番号	青森県指定 第０２２１６０００６７号（平成３０年１２月８日）
事業所の種別	指定共同生活援助事業所（日中サービス支援型）
事業所の名称	となみ療護園xx町ホーム
事業所の所在地	青森県むつ市xxxx丁目１３番１８号
電話番号	（０１７５）３３－２２８２ FAX（０１７５）３３－２２８３
管理者の氏名	xxxx（xxxxxx）
事業所の運営方針	運営規程による
営業の日時	年中無休（相談等受付時間は、9：00 から 17：00 までとします。）
入所定員	９名
事業所が併設して実施する事業	短期入所（定員１名）、居宅介護・重度訪問介護・同行援護、計画相談支援

３．サービスに係る設備等の概要

（１）居室の概要

居室・設備の種類	室数	備付等
居室 （一人部屋）	９室	居室面積 19.8 ㎡、冷暖房エアコン、シャワー付トイレ、洗面所、収納棚、電動昇降ベッド、コールブザーボタン式並びにマイクスピーカー、インターネット接続 LAN 配線、電動昇降物干し、スプリンクラー装置設置、防炎加工カーテン

（２）居室以外の設備の概要

施設設備の種類	数量	備付等
食堂	１	食堂テーブル（４人掛）４、椅子１０、テレビ１
浴室	１	個浴型介護浴槽１
脱衣室	１	整容洗面所１、電動昇降物干し、収納棚
共用洗面所	１	ロングレバー蛇口栓
便所	１	シャワー付トイレ、コールブザーボタン式及び引き輪スイッチ並びにマイクスピーカー
洗濯室	１	全自動洗濯機２、汚物流し、清掃用シンク、収納棚
相談応接室	１	机、椅子、パテーション
多目的室	１	会議用テーブル２０、会議用イス４０、アコーディオンカーテンにより３分割可能
消防設備		自動火災通報装置、スプリンクラー装置設備、消火器、

（３）居室の変更

利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により事業所でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況等により居室を変更する場合があります。その際には､利用者と協議のうえ決定するものとします｡

（４）事業所設備ご利用上の注意事項

当事業所において、居室その他の事業所設備をご利用いただくにあたって以下の点にご留意いただきご協力願います。また、感染予防・危険防止のため制限する場合がありますのでご了承願います。

① 居室

・ 各居室内では火気厳禁となっています。事業所内は禁煙です。又、危険物等の持ち込みも一切禁止となっています。

・ お好みのカーテン類を設置する場合には、防炎加工製品を選定してください。

・ テレビ・ラジオ等の音量は、周りの人に配慮してください。

・ 棚の取り付け等室内を加工する場合には、必ず事前にご相談してください。

② 食堂

・ 飲食場所でもありますので、清潔に保つことに心がけてください。回りの人に充分配慮してください。

・ 備え付け備品（テレビ等）使用の際は、公共モラルを守ってください。

③ 浴室

・ 入浴日時のスケジュールにご協力ください。それ以外の日時での入浴支援サービスはありません。

・ 衛生管理上、誤使用防止のため、私物は居室で保管してください。

④ 共用洗面所

・ 衛生管理上、誤使用防止のため、私物は居室で保管してください。

４．従事者の配置状況

職種	配置人数	常勤換算	配置基準
１．管理者	1 人	1.0 人	1.0 人
２．サービス管理責任者	1 人	1.0 人	1.0 人
３．世話人	3 人以上	3.0 人以上	サービス費Ⅰ算定基準 3.0 人
４．生活支援員	2 人以上	2.0 人以上	利用者の障害支援区分による
５．看護職員	1 人	1.0 人	看護職員配置加算算定基準 1.0 人

当事業所では、上記の職種の従事者を配置しています。（短期入所定員１名と併設するため当該事業と本事業の利用者数を合わせた場合において、必要とされる基準の配置員数以上としている）

<主な従事者の配置状況> ※従事者の配置については、指定基準を遵守しています。

※常勤換算：従事者それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤従事者の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。

（例）週 8 時間勤務の従事者が 5 人いる場合、常勤換算では、1 人（8 時間×5 人÷40 時間＝1 人）となります。

<主な職種の勤務体制>

職種	勤務体制
１．管理者	日中	08：30～17：30
２．サービス管理責任者	早出	07：00～16：00
	日中	08：30～17：30
３．世話人
	遅出	11：00～20：00
４．生活支援員
	夜間	16：00～09：00
５．看護職員	日中	08：30～17：30

５．提供するサービスと利用料金

（１）提供するサービス内容

共 同 生 活 援 助計 画 の x x			利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、生活全般の質を向上させるための課題や目標、支援の方針等を記載した共同生活援助計画を作成します。
利対	用 者す る 相	に談	利用者及びその家族が希望する生活や利用者の心身の状況等を把握し、適切な相談、助言、援助等を行います。
食	事 の 提	供	世話人が栄養と各人の嗜好を考えて、バラエテイーに富んだ献立を工夫し、提供します。 朝食（07：30～08：00）、昼食（12：00～12：30）、夕食（17：00～17：30）
健	康 管	理	看護職員により観察、疾病予防、健康管理を行います。利用者が協力医療機関等に通院する場合には、その付き添い等を行います。 （協力医療機関：xx医院、ますだ歯科医院）
金銭管理の援助			生活費の管理方法や使途方法等について必要に応じて相談支援を行います。
余暇活動の支援			自主性を尊重したうえで、余暇活動として地域行事の情報を提供し、参加を促進します。
緊 急 時 の 対 応			サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先へ連絡します。
日中、夜間を通して必要な支援			日中、夜間を通して支援を行うものを配置し、就寝準備の確認、寝返りや排泄等の支援を行うとともに、緊急時の対応を行います。

日中活動の場等との連絡・調整	日中活動系の障害福祉サービス等他のサービスを利用する場合等に、必要に応じてサービス提供事業者と連絡･調整を行います。
財 産 x x 等 の日 x x 活 に必 要 な 援 助	食事、排泄、入浴、着替え、整容等について日常生活に必要な援助を行うとともに、財産管理に支援が必要な利用者について、xx後見制度の利用を促進するなど必要な援助を行います。

（２）利用者負担額

提供するサービスの利用に対しては、家賃・光熱水費・食材料費・その他日常生活において必要な費用を除き、厚生労働省の告示の単価の利用料が発生します。原則としてサービス料金の１割を利用者負担分とされていますが、所得に応じて一月あたりの利用者負担上限額が定められて、一月に利用した（他の障害福祉サービスを含めた）サービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。（利用者負担上限額は市町村により決定されます。）

なお、通常は事業者が利用料の給付費等を市町村から代理受領いたしますが、利用者が償還払いをご希望される場合には、給付費等の全額を事業者へお支払いただきます。後日、市町村へ申請してください。

（３）サービス利用にかかる実費負担額

サービス提供に要する下記の費用は、訓練給付費支給の対象ではありませんので、実費をいただきます。

家 賃	利用料金表のとおり
光熱水費
食材料費
日常生活において通常必要となるものに係る費用であって、その利用者に負担させることが適当と認められるもの	実費

（４）利用者負担額及び実費負担額のお支払い方法（契約書第５条参照）

前記（２）及び（３）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月１０日までに以下のいずれかの方法で事業者にお支払い下さい。

ア. 事業所の事務窓口での現金支払イ. 指定口座への振り込み

ウ. 金融機関口座からの自動引き落とし（ご利用できる金融機関：みちのく銀行）

（５）実費負担額の変更

実費負担額を変更する場合は、事前にご説明します。

６. 虐待の防止のための措置に関する事項 事業者は、利用者の権利擁護、虐待防止等を推進するため、次の措置を講じます。

（１）虐待の防止に関する責任者の選定

（２）xx後見人制度の利用支援

（３）従事者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施

７. 利用者の記録や情報の管理、開示について 事業者は、関係法令に基づいて、利用者の記録や情報を適切に管理し、利用者の求めに応じてその

内容を開示します。（開示に際して必要な複写料などの諸費用は、利用者の負担となります。）

◇ 閲覧・複写ができる窓口業務時間 毎週月曜日～金曜日 ９：００～１７：００

８．損害賠償保険への加入 本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保 険 名 ： しせつの損害補償（傷害補償・賠責補償・感染症補償）

９．苦情の受付について

（１）当事業所における苦情の受付

	氏名	職名	受付時間	連絡先
苦情受付窓口	x x x x	サービスx x 責 任 者	随時	事業所
苦情解決責任者	x x x x	x x 者	随時	事業所
第 三 者 委 員	x x x x x x x x	運営協議員 評 議 員	月～金曜日（祝祭日除く） 9：00～17：00	事業所

（２）行政機関その他苦情受付機関

介護給付支給決定市町村の 障害福祉係	受付時間 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く）
青森県社会福祉協議会 運営適正化委員会	所 在 地 青森県青森市中央 3-20-30 県民福祉プラザ 2 階 電話番号 （017）000-0000 ＦＡＸ番号 （017）731-3098 受付時間 月～金曜日の 9：00～17：00（祝祭日除く）

10.その他の留意事項

・外出・外泊する場合は、職員の許可をとってください。

・家族等との面会は自由ですが家族等が宿泊することはできません。（非常時・災害時等を除く）

・非常時・災害時には事業所管理者の指示に従ってください。

以上

令和

年

月

日

サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。事 業 所 名 となみ療護園xx町ホーム

担当者氏名 印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意しました。

印

印

利 用 者 住 所

利 用 者 氏 名

身元引受人住所

身元引受人氏名

となみ療護園xx町ホーム（日中サービス支援型共同生活援助）利用料金表

◆ 訓練給付対象サービスに関する費用と利用者自己負担額

＜利用料金＞

（令和 4 年 10 月 1 日料金改正）

	算定内容	算定対象（算定要件）	単価	利用者自 己負担額
１	日中サービス支援型	障害支援区分６	11,050 円/日
	共同生活援助サービス費（Ⅰ）	障害支援区分５	9,890 円/日
		障害支援区分４	9,070 円/日
		障害支援区分３	6,500 円/日
	日中を当該共同生活住居以外で過ご	障害支援区分６	9,100 円/日
	す場合	障害支援区分５	7,930 円/日
	（世話人配置 3：1）	障害支援区分４	7,120 円/日
		障害支援区分３	5,630 円/日	費 用 の
２	福祉専門職職員配置加算等加算（Ⅰ）	常勤の世話人、生活支援員の介護	100 円/日	一 割 で
		福祉士等有資格者を35％以上配置		本 人 の
３	看護職員配置加算	看護職員を常勤配置	700 円/日	月 額 上
４	入院時支援特別加算（月１回限度）	入院３日以上７日未満	5,610 円/回	限 負 担
		入院７日以上	11,220 円/回	額まで
５	帰宅時支援加算（月１回限度）	帰宅３日以上７日未満	1,870 円/回
		帰宅７日以上	3,740 円/回
６	長期入院時支援特別加算	入院３日以上（週１回以上支援）	1,500 円/日
７	長期帰宅時支援加算	帰宅３日以上（連絡調整支援）	500 円/日
８	福祉介護職員処遇改善加算Ⅰ	本体報酬の 8.6％
９	福祉介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ	本体報酬の 1.9％
10	べースアップ等支援加算	本体報酬の 2.6％

※ 訓練給付対象サービスの利用者自己負担額については、世帯区分により月額上限負担額が設定されます。

◆ 訓練給付対象外サービスに関する利用料金

（１）サービス利用にかかる実費負担額（日常生活でかかる費用）

	x x	料 金
１	家 賃 ※特定障害者特別給付費対象者は月額 10,000 円の家賃補助（補足給付）があります。	（月額定額）30,000 円
２	光熱水費 ※居室分のほか、共用分を含みます。	（月額定額）10,000 円
３	食 費（材料費、人件費等食事提供に係る費用）	朝食・夕食分（月額定額）18,000 円昼食分（一食につき） 300 円
４	個人で使用する消耗品類（ティッシュペーパー、トイレットペーパー、衛生用品、シャンプー類、洗剤等） 居室備付機器のリモコン用乾電池類	実費
５	その他日常生活において通常必要となるものに係る費用であって、利用者が負担することが適当と認められるもの	実費

注意：月額定額の場合は、外泊・入院による日割り減額はありません。（入居・退居時は日割り計算）

（２）必要に応じてかかる費用

	x x	料 金
１	金銭の出納管理（預り金管理サービス契約）	（月額定額）1,000 円
２	その他社会生活するうえで、一般的に本人が負担するべき 費用と判断されるもの（居室備付機器のリモコンの紛失・破損による弁償等）	実費

注意：訓練給付対象外サービスは、月額上限負担額の算定対象ではありません。

個人情報利用同意書

私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記の場合に必要最小限の範囲で使用することに同意します。

記

1. 使用目的

（1） サービスの提供を受けるにあたって、適切な支援計画を作成するために、ケア会議等において、私の状態、私の家族の状況を把握するために必要な場合。

（2） 私が体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき、医師又は看護師等に説明をする場合等。

（3） 他の福祉サービス事業者からサービスの提供を受けるにあたって、連携のために必要な場合。（必要不可欠な情報の提供）

2. 個人情報を利用する事業所

（1） となみ療護園xx町ホーム

（2） サービス利用計画及び継続サービス利用支援計画を作成する計画相談支援事業所

（3） 障害福祉サービス費等の給付費を支給する市町村

（4） 病院又は診療所（疾病などの治療のために定期通院している場合や体調を崩し又はケガ等で病院へ行ったとき）

（5） 情報の提供を許可する他の事業者等：                  

3. 個人情報を使用する期間

（1） 福祉サービスを受けようと希望するとき

（2） 福祉サービスを受けている期間

4. 使用する条件（サービス提供事業者の責務）

（1） 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

（2） 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等その経緯を記録すること。

以上

令和 年 月 日

社会福祉法人 明和会 理事長 殿

印

印

利 用 者 住 所

利 用 者 氏 名

身元引受人住所

身元引受人氏名