本人 因事未克親自辦理「彰化市都市計畫 44-15M 計畫道路(四維路)道路拓寬工程」之協議價購作業，茲委託 代為處理協議價購相關事宜，恐口說無憑，特例此書為證。
本人 因事xx親自辦理「彰化市都市計畫 44-15M 計畫道路(四維路)道路拓寬工程」之協議價購作業，茲委託 代為處理協議價購相關事宜，恐口說無憑，特例此書為證。
此致
彰化縣彰化市公所
委託人簽章：住 址：
身分證字號：電 話：
受託人簽章：住 址：
身分證字號：電 話：
＊備註：委託人須檢附身分證明文件及印鑑證明
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