Contract

介護老人保健施設山梨ライフケア・ホーム入所利用約款

（約款の目的）

第１条 介護老人保健施設山梨ライフケア・ホーム（以下「当施設」という。）は、要介護状態 と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従っ て、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすると ともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を 支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）

第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設入所利用同意書を当施設に提出したのち、令和

３年４月１日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

（身元引受人）

第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること

② 弁済をする資力を有すること

２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額１００万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

② 入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

５ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条 利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。

２ 身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）

第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。

① 利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合

② 当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合

③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護保健施設サービスの提供を超えると判断された場合

④ 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず 30 日間以内に支払われない場合

⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合

⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

２ 利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

（利用料金）

第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護保健施設サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日に発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の２０日までに支払うものとします。

３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

４ 当施設は、入所時に保証金を預かる場合は利用者又は身元引受人より同意を得たうえで、入所時に保証金として、保険給付の自己負担額、居住費及び食費等利用料の合計２ケ月分相当額３０万円をお預かりし、万一、利用料のお支払いが滞った場合には、この保証金から充当させていただき、退所時にお支払いの過不足を清算することといたします。

（記録）

第７条 当施設は、利用者の介護保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）

２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）

第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）

第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙

３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等

② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携

③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知

④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等

⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）

２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）

第１０条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。

２ 当施設は、利用者に対し、当施設における介護保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）

第１１条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。

２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。

３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（要望又は苦情等の申出）

第１２条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。

（賠償責任）

第１３条 介護保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。

２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）

第１４条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞

１．施設の概要

（１）施設の名称等

介護老人保健施設山梨ライフケア・ホームのご案内

（令和 3 年 4 月 1 日現在）

・施設名 介護老人保健施設 山梨ライフケア・ホーム

・開設年月日 平成 2 年 10 月 22 日

・所在地 x000－0000 xxxxxxxxxx 0000

・電話番号 055‐279‐4711 ・ファックス番号 055‐279‐4713

・管理者名 xx xx

・介護保険指定番号 介護老人保健施設（1950880003 号）

（２）介護老人保健施設の目的と運営方針

介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。

この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

［介護老人保健施設 山梨ライフケア・ホームの運営方針］

① 施設及び施設の従業者は、常に利用者の意志及び人格を尊重し、利用者等と対等の立場になってサービスを提供します。

② 施設及び施設の従業者は、明るく家庭的な雰囲気のなか、地域と家庭との連携を重視した運営を心がけ、市町村、居宅介護支援事業所、居宅サービス事業者及び介護保険施設等との密接な連携を図る。

③ 当施設では①、②を踏まえ「身体拘束」を行わない。

④ 当施設では在宅復帰の一つのあり方として特別養護老人ホームへの入所申し込みをお願いしております。

（３）施設の職員体制

	x x	非常勤	夜 間	業務内容
・医 師	1	1	0	医療業務に従事する
・看護職員	7	9	1	看護業務に従事する
・薬剤師	0	0	0	外部委託
・介護職員	24	10	2	介護業務に従事する
・支援相談員	1	0	0	相談業務に従事する
・理学療法士	2	0	0	理学療法に従事する
・作業療法士	1	0	0	作業療法に従事する
・言語聴覚士	0	0	0
・管理栄養士	1	0	0	管理栄養士業務に従事する
・介護支援専門員	2	0	0	ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ業務に従事する
・事務職員	2	0	0

（４）入所定員等 ・定員 100 名（うち認知症専門棟 0 名）

・療養室 個室 4 室、2 人室 6 室、4 人室 21 室

（５）通所定員 20 名

２．サービス内容

① 施設サービス計画の立案

② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画の立案

③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案

④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）朝食 7 時 00 分～7 時 30 分

昼食 12 時 00 分～12 時 30 分

夕食 18 時 00 分～18 時 30 分

⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低 2 回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。）

⑥ 医学的管理・看護

⑦ 介護（退所時の支援も行います） リハビリテーション

⑨ 相談援助サービス

⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理

⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供

⑫ 理美容サービス（xxx 2 回実施します。）

⑬ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）

⑭ 行政手続代行

⑮ その他

＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等

当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。

・協力医療機関

・名 称 社会保険 山梨病院

・住 所 xxxxx 0-0-00

・協力歯科医療機関

・名 称 xx歯科医院

・住 所 xxxxx 0-0-00

◇緊急時の連絡先

なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項

・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。

・ 面会・・・・・・・・・・・・・・・・・・家族談話コーナーをご利用ください。

・ 外出・外泊・・・・・・・・・・・・・・・利用者の体調をご確認下さい。

・ 飲酒・喫煙・・・・・・・・・・・・・・・飲酒は禁止、喫煙は決められた場所でお

願いします。

・ 火気の取扱い・・・・・・・・・・・・・・禁止します。

・ 設備・備品の利用・・・・・・・・・・・・従業員にお申し出下さい。

・ 所持品・備品等の持ち込み・・・・・・・・最低限の身の回り品に限ります。

・ 携帯電話・・・・・・・・・・・・・・・・職員にご相談下さい。

・ パソコン・インターネット・・・・・・・・持ち込み利用禁止です。

・ 金銭・貴重品の管理・・・・・・・・・・・原則持ち込み禁止です。

・ 外泊時等の施設外での受診・・・・・・・・予め施設にご相談ください。

・ 宗教活動・・・・・・・・・・・・・・・・禁止します。

・ ペットの持ち込み・・・・・・・・・・・・禁止します。

５．非常災害対策

・防災設備 スプリンクラー、消火器、消火栓・・・・・・

・防災訓練 年 2 回

６．禁止事項

当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

７．要望及び苦情等の相談

当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。（電話 055－279－4711）

要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、面会簿記入所に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

※その他、事務長、介護支援専門員も相談に応じております。

８．その他

当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

＜別紙２＞

１．介護保険証の確認

介護保健施設サービスについて

（令和 3 年 4 月 1 日現在）

ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。

２．介護保健施設サービス

当施設でのサービスは、どのような介護サービスを提供すれば家庭に帰っていただける状態になるかという施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成されますが、その際、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

◇医療：

介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、ご利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。

◇リハビリテーション：

原則としてリハビリテーション室（機能訓練室）にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。

◇栄養管理：

心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。

◇生活サービス：

当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って運営しています。

３．利用料金

（１）基本料金

施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です)

※（ ）内は 2 割負担となっています。

3 割負担の場合は 1 割負担額の 3 倍となります。

① 在宅療養支援等指標の点数が 20 点以上の場合

(２) 食費・居住費

利用者負担段階	居住費（滞在費）		食費
	従来型個室	2，4 人部屋	負担限度額
第 1 段階	490 円／日	0 円／日	300 円／日
第 2 段階	490 円／日	370 円／日	390 円／日
第 3 段階	1,310 円／日	370 円／日	650 円／日
第 4 段階	1,700 円／日	400 円／日	1,820 円／日

※1 食費・居住費については、介護保険負担限度額認定書の交付を受けた方にあっては、当該認定書に記載されている負担限度額（上記表に掲げる額）となります。

※2 居住費については、外泊中でも料金をいただきます。ただし、外泊中のベッド

を利用者の同意を得た上で、短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護に利用する場合は、入所者から居住費はいただきません。

(３)基本料金

( )

施設利用料（要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下の金額は、1 日あたりの自己負担分です）

施設サ Ⅰ ー ビス費	介護区分	従来型個室 (1 割)	従来型個室 (2 割)	多床室(1 割)	多床室(2 割)
	要介護 1	714 単位／日	1,428 単位／日	788 単位／日	1,576 単位／日
	要介護 2	759 単位／日	1,518 単位／日	836 単位／日	1,672 単位／日
	要介護 3	821 単位／日	1,642 単位／日	898 単位／日	1,796 単位／日
	要介護 4	874 単位／日	1,748 単位／日	949 単位／日	1,898 単位／日
	要介護 5	925 単位／日	1,850 単位／日	1,003 単位／日	2,006 単位／日

※1 入所者に対して居宅における外泊を認めた場合は、１月に６日を限度として上記利用料は算定せず 1 日あたり 362 円を算定します。ただし、外泊の初日及び最終日は算定しません。

※2 夜勤を行う職員の勤務条件に関する基準を満たさない場合は、上記金額の 97/100 となります。

※3 身体拘束廃止に向けての取り組みとして、身体拘束適正化の指針整備や適正化委員会の開催、定期的な職員研修の実施などを行っていない場合は、上記金額の 90/100 となります。

※4 安全管理体制未実施減算

運営基準における事故の発生または再発を防止するための措置が講じられていない場合は-5 単位／日減算となります。

※5 栄養ケアマネジメント未実施 栄養管理の基準をみたさない場合は-14 単位／日減算となります。

※6 次いずれかに該当する利用者に対しては、介護老人保健施設費(Ⅰ)ⅲを算定します。イ 感染症により、従来型個室の利用の必要があると医師が判断した者

ロ 療養室の面積が 8.0 ㎡以下の従来型個室を利用する者

ハ 著しい精神症状等により、同室の他の利用者の心身の状況に重大な影響を及ぼすおそれがあるとして、従来型個室の利用の必要があると医師が判断した者

(４)（各種加算）

＊ 短期集中リハビリテーション実施加算 240 単位／日

入所者に対して、医師又は医師の指示を受けた理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士が、その入所の日から起算して 3 ヶ月以内の期間に集中的にリハビリテーションを行った場合。

＊ 初期加算 30 単位／日

入所後 30 日間に限って、上記施設利用料に加算されます。

＊ 外泊時加算 362 単位／日

外泊された場合には、外泊初日と最終日以外は上記施設利用料に代えて 362 円となります。

＊ 療養食加算 6 単位／食

療養食を提供した場合、上記施設利用料に 1 食 6 円が加算されます。

＊ 再入所時栄養連携加算 200 単位／回

介護老人保健施設に入所(以下「一次入所」)している者が退所し、当該者が病院又は診 療所に入院した場合であって、当該者が退院して再入所する際に必要となる栄養管理が、一次入所の際に必要としていた栄養管理とは大きく異なるため、当該介護老人保健施設 の管理栄養士が当該病院又は診療所の管理栄養士と連携し当該者に関する栄養ケア計 画を策定した場合。

＊ 口腔衛生管理加算(Ⅰ) 90 単位／月

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月 2 回以上行い、当該入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術的指導を行う。さらに当該入所者に係る口腔に関し、介護職員からの相談等に対応した場合上記施設利用料に 90 円（180 円）加算されます。

＊ 口腔衛生管理加算（Ⅱ）110 単位／月

加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生等の管理に関する計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する。

＊ 緊急時治療管理 518 単位／日

入所者の病状が重篤となり救命救急医療が必要となる場合において緊急的は治療管理としての投薬、注射、検査、処置等を行った場合。

＊ 所定疾患施設療養費（Ⅰ）239 単位／日

施設内にて肺炎、尿路感染症、帯状疱疹の治療を行い、記録簿に診断を行った日、投薬、注射、検査、処置の内容を記録し、実施状況を公表した場合。

＊ 所定疾患施設療養費（Ⅱ）480 単位／日

施設内にて肺炎、尿路感染症、帯状疱疹の治療を行い、診察録に診断及び診断に至った根拠、診断を行った日、実施した投薬、注射、検査を記載し実施状況を公表している。さらに、医師が感染症対策に関する研修を受講した場合。

＊ 入所前後訪問指導加算（Ⅰ）450 単位／回

入所期間が 1 月を超えると見込まれる者の入所予定日前 30 日以内又は入所後 7 日以内に当該者が退所後生活する居宅を訪問し退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定を行った場合。

＊ 入所前後訪問指導加算（Ⅱ）480 単位／回

入所期間が 1 月を超えると見込まれる者の入所予定日前 30 日以内又は入所後 7 日以内に当該者が退所後生活する居宅を訪問し退所を目的とした施設サービス計画の策定及び診療方針の決定にあたり、生活機能の具体的な改善目標を定めるとともに、退所後の生活に係る支援計画を策定した場合。

＊ 退所時情報提供加算 500 単位／回

入所期間が 1 月を超える入所者が退所し、その居宅において療養を継続する場合において、当該入所者の退所後の主冶医に対して、当該入所者の同意を得て、当該入所者の診療状況を示す文章を添えて当該入所者の紹介を行った場合。

＊ 入退所前連携加算(Ⅰ) 600 単位／回

（イ）入所予定日前 30 日以内または入所後 30 日以内に、入所者が退所後に利用を希望する居宅介護支援事業者と連携し、入所者の同意を得て、退所後の居宅サービス等の利用方針を定める。

（ロ）入所者の入所期間が 1 月を超え、入所者が退所し、居宅サービス等を利用する場合、入所者の退所に先立って入所者が利用を希望する居宅介護支援事業者に対し、入所

者の同意を得て、診療状況を示す文書を添えて居宅サービス等に必要な情報を提供し、かつ、当該居宅介護支援事業者と連携して退所後の居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合。（※現行の退所前連携加算の要件）

＊ 入退所前連携加算(Ⅱ) 400 単位／回

入退所前連携加算（Ⅰ）のロの要件を満たした場合。

＊ 経口移行加算 28 単位／日

医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護専門員その他の職種が共同して、現に経管により食事を摂取している入所者ごとに経口による食事の摂取を進めるための経口移行計画を作成している場合であって、当該計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士による栄養管理及び言語聴覚士又は看護職員による支援が行われた場合。

＊ 経口維持加算（Ⅰ）400 単位／月

現に経口により食事を摂取するものにあって、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者に対して、医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者の栄養管理をするための食事の観察及び会議を行い、入所者ごとに、経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成している場合であって、当該計画に従い、医師又は歯科医師の指示を受けた管理栄養士又は栄養士が、栄養管理を行った場合。

＊ 経口維持加算（Ⅱ）100 単位／月

協力歯科を定め、経口維持加算（Ⅰ）を算定している場合にあって、入所者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための食事の観察及び会議等に、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合。

＊ サービス提供体制強化加算(Ⅲ) 6 単位／日

介護保健施設サービスを入所者に直接提供する職員のうち、勤続年数 7 年以上の者の占める割合が 30％以上である場合。

＊ ターミナルケア加算、

死亡日 45 日前～31 日前、1 日 80 円（160 円）が加算されます。死亡日 30 日前～4 日前、1 日 160 円（320 円）が加算されます。死亡日前々日、前日 1 日 820 円（1,640 円）が加算されます。 死亡日、1,650 円（3,300 円）が加算されます。

医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがないと診断した者で入所者又はその家族等の同意を得て、当該入所者のターミナルケアに係る計画が作成されていること。さらに、医師、看護師、介護職員等が共同して、入所者の状態又は家族の求め等に応じ随時、本人又はその家族への説明を行い、同意を得てターミナルケアを行った場合、以下の料金が加算されます。

＊ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅰ) 34 単位／日

施設基準に掲げる算定式により算定した数が 40 以上である場合。地域に貢献する活動を行っている場合。

介護保健サービス費(Ⅰ)の基本型を算定している場合

＊ 安全対策体制加算 20 単位／回

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合。

※将来的な事故報告の標準化による情報蓄積と有効活用等の検討に資するため、国で報告様式作成し周知する。

＊ 科学的介護推進体制加算(Ⅰ)40 単位／月

科学的介護推進体制加算(Ⅱ)60 単位／月

以下のいずれの要件も満たすことを求める。

入所者・利用者ごとの、ＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等の基本的な情報（科学的介護推進体制加算（Ⅱ）では、加えて疾病の状況や服薬情報等の情報）を、厚生労働省に提出した場合。

必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用した場合。

＊ リハビリテーションマネジメント計画書情報加算（老健）33 単位／月(life)

医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等が共同し、リハビリテーション実施計画を入所者またはその家族等に説明し、継続的にリハビリテーションの質を管理した場合。入所者ごとのリハビリテーション実施計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、リハビリテーションの提供に当たって、当該情報その他リハビリテーションの適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合。

＊ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅰ）100 単位（新設）

介護老人保健施設の医師又は薬剤師が、関連ガイドライン等を踏まえた高齢者の薬物療法に関する研修を受講している。

入所後１月以内に、かかりつけ医に、状況に応じて処方の内容を変更する可能性があることを説明し、合意を得ている場合。

入所中に服用薬剤の総合的な評価を行い、評価内容や入所時と退所時の処方内容に変更がある場合は変更の経緯と変更後の状態を、退所時または退所後 1 月以内にかかりつけ医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載した場合。

＊ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅱ）240 単位 (life)

（Ⅰ）を算定。

入所者の服薬情報等を厚生労働省に提出し、処方に当たって、当該情報その他薬物療法の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合。

＊ かかりつけ医連携薬剤調整加算（Ⅲ）100 単位 (life)

（Ⅰ）と（Ⅱ）を算定。

6 種類以上の内服薬が処方されており、入所中に処方内容を介護老人保健施設の医師とかかりつけ医が共同し、総合的に評価・調整し、介護老人保健施設の医師が、入所時に処方されていた内服薬の種類を 1 種類以上減少した場合。

退所時に処方されている内服薬の種類が、入所時に比べ 1 種類以上減少した場合。

＊ 自立支援促進加算 300 単位／月（life）

（イ）医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少なくとも 6 月に 1 回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加した場合。

（ロ）イの医学的評価の結果、特に自立支援のための対応が必要であるとされた人毎に、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の人が共同して、自立支援の支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施した場合。

（ハ）イの医学的評価に基づき、少なくともxxに一回、入所者ごとに支援計画を見直した場合。

（二）イの医学的評価の結果等を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場合。

＊ 褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）3 単位／月 (life)

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）13 単位／月（life）

※毎月算定可能

※加算（Ⅰ）（Ⅱ）は併算不可。現行の加算を算定する事業所への経過措置を設定褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）

（イ）入所者等ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時等に評価するとともに、少なくとも 3 月に 1 回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって当該情報等を活用した場合。

（ロ）イの評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等ごとに、医師、看護師、管理栄養士、介護職員、介護支援専門員その他の職種が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成する。

（ハ）入所者等ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者等ごとの状態について定期的に記録する。

（ニ）イの評価に基づき、少なくとも 3 月に 1 回、入所者等ごとに褥瘡ケア計画を見直す

褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等で、施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等に、褥瘡の発生のないこと。

＊ 排せつ支援加算（Ⅰ）10 単位／月 (life)排せつ支援加算（Ⅱ）15 単位／月 (life)排せつ支援加算（Ⅲ）20 単位／月 (life)

※排せつ支援加算（Ⅰ）～（Ⅲ）は併算不可。現行の加算を算定する事業所への経過措置を設定

排せつ支援加算（Ⅰ）

（イ）排せつに介護を要する入所者等ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師または医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも 6 月

に 1 回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排せつ支援に当たって当該情報等を活用する。

（ロ）イの評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる人について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成し、支援を継続して実施した場合。

（ハ）イの評価に基づき、少なくとも 3 月に 1 回、入所者等ごとに支援計画を見直す。排せつ支援加算（Ⅱ）

排せつ支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等で、適切な対応を行うことで、要介護状態の軽減が見込まれる人について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がないまたはおむつ使用ありから使用なしに改善していること。

排せつ支援加算（Ⅲ）

排せつ支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等で、適切な対応を行うことで、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない、かつ、おむつ使用ありから使用なしに改善していること。

＊ 介護職員処遇改善加算として所定単位数の 3.9％を加算されます。

＊ 介護職員特定処遇改善加算として所定単位数の 1.7％を加算されます

（５）その他の料金

	項目	内容	利用料金
1	教養娯楽費	レクリエーション、クラブ活動参加費 としての材料費等	実費相当額
2	理美容代	理容・美容サービス料	2,200～6,200 円
3	日常生活品代	日常生活品の購入代金等、日常生活に要する費用で、入所者に負担していただくことが適当であるものに係る費 用	希望者 250 円／日
4	電気使用料	持ち込み電機機器を使用される場合 の電気使用料	1 機種 70 円／日
5	通信費	携帯電話充電電気料金	50 円／日
6	私物の洗濯代	洗濯物の業者委託	550 円／袋 (税込)
7	おやつ代	10：00 にコーヒー、紅茶 15：00 お茶菓子	希望者 50 円／日
8	特別な療養室	1 人部屋、2 人部屋の室料	1,650 円／日 (税込)

（６）支払い方法

・毎月 10 日に前月分の請求書を発行しますので、その月の 20 日までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。

・お支払い方法は、現金、銀行振込、2 方法があります。入所契約時にお選びください。

＜別紙３＞

個人情報の利用目的

（令和 3 年 4 月 1 日現在）

介護老人保健施設山梨ライフケア・ホームでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。

【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】

〔介護老人保健施設内部での利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービス

・介護保険事務

・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち

－入退所等の管理

－会計・経理

－事故等の報告

－当該利用者の介護・医療サービスの向上

〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕

・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち

－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答

－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合

－検体検査業務の委託その他の業務委託

－家族等への心身の状況説明

・介護保険事務のうち

－保険事務の委託

－審査支払機関へのレセプトの提出

－審査支払機関又は保険者からの照会への回答

・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

【上記以外の利用目的】

〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

－当施設において行われる学生の実習への協力

－当施設において行われる事例研究

〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕

・当施設の管理運営業務のうち

－外部監査機関への情報提供

介護老人保健施設入所利用同意書

介護老人保健施設山梨ライフケア・ホームを入所利用するにあたり、介護老人保健施設入所利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。

年 月 日

＜利用者＞

名

氏

所

住

印

＜利用者の身元引受人＞

名

氏

所

住

印

介護老人保健施設山梨ライフケア・ホーム管理者 xx xx x

【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所	〒
・電話番号

【本約款第１０条３項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】

・氏 名	（続柄 ）
・住 所	〒
・電話番号