【銀行保險通路 A1】

台幣版主約要保書

台灣人壽不分紅人身保險要保書

【銀行保險通路 A1】

適用商品：

1. 台灣人壽珍多寶利率變動型增額終身壽險

※「審閱期間確認聲明書」需填寫完整商品名稱

※未滿 15 足歲之被保險人，請務必要填寫「投保聲明書」

※本要保書中「美國海外帳戶FATCA 暨CRS 身分聲明書」為個人版，若需法人版請另填「美國海外帳戶 FATCA 暨CRS 身分聲明書【法人適用】版

適用日期自申請日111 年10 月01 日(含)起

<111.09 製>

台灣人壽不分紅人身保險要保書【銀行保險通路A1】

※ 歡迎至台灣人壽網頁：「xxx.xxxxxxxxxx.xxx」了解本公司經營資訊（資訊公開說明文件），或可電洽客戶服務專線： 0800-099850 或(00)00000000。

※ 本商品經本公司合格簽署人員檢視其內容業已符合一般精算原則及保險法令，惟為確保權益，基於保險公司與消費者衡平對等原則，消費者仍應詳加閱讀保險單條款與相關文件，審慎選擇保險商品。本商品如有虛偽不實或違法情事，應由本公司及負責人依法負責。

※ 投保後解約或不繼續繳費可能不利消費者，請慎選符合需求之保險商品。

※ 保險契約各項權利義務皆詳列於保險單條款，消費者務必詳加閱讀了解，並把握保單契約撤銷之時效（收到保單翌日起算十日內）。

※ 本商品可能發生累積所繳保險費之金額超出身故保險金給付之情形，請詳閱各保險商品契約條款。

※ 本保險為不分紅保險單，不參加紅利分配，並無紅利給付項目。

要xxx號：中華民國105年1月1日台壽字第1052000042號函備查

要xxx號：中華民國110年7月1日台壽字第1102630139號函備查修正

■基本資料 (以下資料請以正楷填寫，若有塗改，請要保人於塗改處親自簽名，謝謝。)

保

單 序 號

保 單

號 碼

被保險人

姓 名

身分證統一編號

性 別

□男

□女

出 生 日 期

民國

年

月

日

歲

行 動 電 話

聯 絡 電 話

(H) (O)

國 籍

□本國 □其他：

住 所

□□□□□□

□是 □否

被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？（如勾選是者，請提供相關證明文件。）

□是 □否

被保險人目前是否受有監護宣告？（如勾選是者，請提供相關證明文件。）

要保人

與被保險人關係

□本人（若為本人請勾選，且下列要保人資料無需填寫，僅填 E-mail 即可） □配偶 □父母 □子女 □其他：

姓 名

身分證統一編號

性 別

□男

□女

出 生 日 期

民國

年

月

日

歲

國 籍

□本國

□其他：

工 作 內 容 ( 含 兼 職 )

行 動 電 話

聯 絡 電 話

(H) (O)

住 所

□□□□□□

E - m a i l

要 保 人匯 款 帳 戶

銀行：             分行： 帳號：           ※本契約如有應付予要保人之款項，除已另有約定給付方式外，本公司將款項匯入上述帳戶。

■投保事項

險別名稱（型別）									保 險 金 額	新臺幣：	元
繳	費	期	間
繳			別	□躉繳		□年繳	□半年繳	□季繳	□月繳（首期應繳二個月）
繳	費	方	式	首	期	保	費	□1.匯款 □2.金融機構轉帳（請另填「自動轉帳付款授權書」） □3.信用卡（請另填「信用卡付款授權書」）
				續	期	保	費	□1.匯款 □2.金融機構轉帳（請另填「自動轉帳付款授權書」） □3.信用卡（請另填「信用卡付款授權書」）
自	□同意 □不同意			要保人是否同意保險費逾寬限期間未繳付時，以保單價值準備金同時自動墊繳主、附約(及以後附加者)保險費？ （墊繳保險費的利息，自寬限期間終了的翌日起，按墊繳當時本保單辦理保險單借款的利率計算，並應於墊繳日後之翌日開始償付利息；但要保人自應償付利息之日起，未付利息已逾一年以上而經催告後仍未償付者，本公司得將其利息滾入墊繳保險費後再行計息。）
動
墊
繳

■增值回饋分享金

※增值回饋分享金給付方式與給付金額之相關規定，請詳閱各該契約條款；若依契約條款無本項給付之約定，雖於本欄位勾選或填寫仍不生效力。

※若未選擇給付方式，依契約條款購買增額繳清保險金額辦理。

給 付 方 式 □現金給付（請填寫第 1 頁「要保人匯款帳戶」） □儲存生息 □購買增額繳清保險金額

■生存保險金給付方式

※生存保險金給付方式與給付金額之相關規定，請詳閱各該契約條款；若依契約條款無本項給付之約定，雖於本欄位勾選仍不生效力。

※若未選擇給付方式者，依契約條款以年給付型生存保險金辦理。

給 付 方 式	□年給付型 □月給付型
給 付 開 始 日	被保險人保險年齡 歲之保單週年日。

■受益人資料

1. 若依契約條款規定無該項保險金時，雖於受益人欄填寫受益人姓名仍不生效力。 2. 滿期／生存保險金受益人未指定時，以要保人本人為指定之受益人；祝壽保險金受益人未指定時，以被保險人本人為指定之受益人。 3. 保險金受益人有二位(含)以上時，保險金給付之分配方式，請指定順位、比例、均分，指定順位者依序號決定受益順位，指定比例者請註明分配比例之百分比(%)；若未指定，則視為以均分方式辦理。若身故受益人指定為法定繼承人時，其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定。 4. 身故保險金受益人如係身分別之指定及如有要保人不同意填寫或未填寫受益人之聯絡地址及電話之情形，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後身故保險金受益人之通知依據。 5. 人壽保險契約含其他傷害保險或健康保險給付者，當該被保險人身故時，本公司除依照契約條款規定給付保險金外，另依契約條款約定退還其他未給付之傷害保險或健康保險部份之解約金或未滿期保險費給要保人。但其給付成本之計算已考慮死亡脫退因素者，不在此限。 6. 健康保險契約之被保險人非因約定之保險事故而致保險契約效力終止時(除保險契約已使用脫退率計價者外)，本公司將依各該契約條款之約定給付解約金或退還未到期保險費給要保人。
保險金種類	姓名／身分證統一編號／出生日期／國籍／與被保險人關係／聯絡方式							保險金分配方式
								順 位	比 例	均 分
	(1)姓名：			ID：	民國	年	月	日			□均分
	□本國 □其他：		與被保險人關係：					％
	□同要保人聯絡地址：	□同被保險人	□其他，請詳填	聯絡電話：
	(2)姓名：			ID：	民國	年	月	日
	□本國 □其他：		與被保險人關係：					％
	□同要保人聯絡地址：	□同被保險人	□其他，請詳填	聯絡電話：
身故／喪葬費用保險金	(3)姓名：			ID：	民國	年	月	日
	□本國 □其他：		與被保險人關係：					％
	□同要保人聯絡地址：	□同被保險人	□其他，請詳填	聯絡電話：
	(4)姓名：			ID：	民國	年	月	日
	□本國 □其他：		與被保險人關係：					％
	□同要保人聯絡地址：	□同被保險人	□其他，請詳填	聯絡電話：
	身故保險金受益人非指定該被保險人之配偶、直系親屬，或非指定為法定繼承人時，指定原因為：
	。

保險金種類	姓名／身分證統一編號／出生日期／國籍／與被保險人關係／匯款帳戶						保險金分配方式
							順 位	比 例	均 分
	(1)姓名：	ID：	民國 年 月 日						□均分
	□本國 □其他：	與被保險人關係：						％
	倘保險金選擇以匯款方式給付者，請參照存摺填寫： 銀行 分行；帳號：
	(2)姓名：	ID：	民國 年 月 日					％
滿期／祝壽保險金	□本國 □其他：	與被保險人關係：
	倘保險金選擇以匯款方式給付者，請參照存摺填寫： 銀行 分行；帳號：
	(3)姓名：	ID：	民國 年 月 日					％
	□本國 □其他：	與被保險人關係：
	倘保險金選擇以匯款方式給付者，請參照存摺填寫： 銀行 分行；帳號：
生存保險金	(1)姓名：	ID：	民國 年 月 日					％	□均分
	□本國 □其他：	與被保險人關係：
	倘保險金選擇以匯款方式給付者，請參照存摺填寫： 銀行 分行；帳號：
	(2)姓名：	ID：	民國 年 月 日					％
	□本國 □其他：	與被保險人關係：
	倘保險金選擇以匯款方式給付者，請參照存摺填寫： 銀行 分行；帳號：
	(3)姓名：	ID：	民國 年 月 日					％
	□本國 □其他：	與被保險人關係：
	倘保險金選擇以匯款方式給付者，請參照存摺填寫： 銀行 分行；帳號：

■分期定期保險金給付約定方式

※分期定期保險金給付方式與給付金額之相關規定，請詳閱各該契約條款；若依契約條款無本項給付之約定，雖於本欄位勾選或填寫仍不生效力。

□全部指定為「一次性給付」者，無需填寫下列欄位。 □指定為「分期定期給付」者，請續填下列欄位。 分期定期給付開始日：受益人備齊本契約給付申領文件之日起第   日(最晚不得超過 15 日)，如未填寫將以第 1 日辦理。
身 故 保 險 x （不含喪葬費用保險金）	一次給付：比例         ％ 分期給付(年給付)：比例 ％；給付期間：         年
完全失能保險金 （受益人限被保險人本人）	一次給付：比例         ％ 分期給付(年給付)：比例         ％；給付期間：         年
1. 比例總和須等於 100％；若比例未填寫或填寫為 0％時，視為投保時不約定保險金分期定期給付。 2. 給付期間請依所投保商品之保單條款約定填寫。

■被保險人告知事項：務請要保人及被保險人親自據實回答，如有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實的說明，依保險法第六十四條規定本公司得解除本保險契約。

身高 公分	被 保 險 人目 前 服 務 單 位		工 作 內 容 ( 含 兼 職 )		職 位
體重 公斤
※投保壽險者，請回答第 1 至 8 項：						□是 □否
1.目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？ 2.過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ A.高血壓症（指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤。B.腦中風(腦出血、腦梗塞)、腦瘤、腦動脈血管瘤、腦動脈硬化症、癲癇、肌肉萎縮症、重症肌無力、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、巴金森氏症、精神病。C.肺氣腫、支氣管擴張症、塵肺症、肺結核。D.肝炎、肝內結石、肝硬化、肝功能異常（GPT、GOT 值超過 40IU/L 以上）。E.腎臟炎、腎病症候群、腎機能不全、尿毒、腎囊胞。F.視網膜剝離或出血、視神經病變。G.癌症（惡性腫瘤）。H.血友病、白血病、貧血（再生不良性貧血、地中海型貧血）、紫斑症。I.糖尿病、類風濕性關節炎、肢端肥大症、腦下垂體機能亢進或低下、甲狀腺或副甲狀腺功能亢進或低下。J.紅斑性狼瘡、膠原症。K.愛滋病或愛滋病帶原。 3.過去一年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？ A.酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎。C.肝炎病毒帶原、肝膿瘍、黃疸。D.慢性支氣管炎、氣喘、肺膿瘍、肺栓塞。E.痛風、高血脂症。F.青光眼、白內障。 4.最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？ 5.過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？（亦可提供檢查報告代替回答） 6.過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？ ※女性被保險人，請另外回答第 7 至 8 項： 7.過去一年內是否曾患有乳腺炎、乳漏症、子宮內膜異位症、陰道異常出血而接受醫師治療、診療或用藥？ 8.是否已確知懷孕？如是，已經 週。
※投保健康險者，除壽險部分告知事項需勾選外，請另外回答第 9 項：						□是 □否
9.過去一年內至現在是否患有下列疾病？ 肺炎、支氣管炎、氣胸、肋膜炎、疝氣、痔瘡、膽結石、膽囊炎、泌尿道結石或發炎、骨盆腔發炎、攝護腺肥大或發炎、腦膜炎、頭部外傷、骨折、神經痛、神經麻痺、脊椎病變、角膜疾病、乳突炎、中耳炎、梅尼爾氏症、鼻竇炎、鼻中隔彎曲、蠶豆症、淋巴腺腫大、椎間盤突出、關節炎、甲狀腺腫、腎上腺疾病、良性腫瘤、蛋白尿、血尿。
※投保長期照顧險者，除壽險部分告知事項需勾選外，請另外回答第 10 至 11 項：						□是 □否
10.過去一年內是否曾因患有運動神經元疾病而接受醫師治療、診療或用藥? 11.過去五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥? 阿茲海默氏病、退化性關節炎、骨質疏鬆症、失智症、退化性脊椎炎，伴有脊髓病變者、椎間盤疾患，伴有脊髓病變者、脊椎狹窄、外傷脊椎病變、脊椎腫瘤。
※投保傷害險者，請回答第 12 至 13 項：						□是 □否
12.過去二年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？ A.高血壓症（指收縮壓 140mmHg 舒張壓 90mmHg 以上）、狹心症、心肌梗塞、先天性心臟病、主動脈血管瘤。B.腦中風（腦出血、腦梗塞）、腦瘤、癲癇、智能障礙（外表無法明顯判斷者）、精神病、巴金森氏症。C.癌症（惡性腫瘤）、肝硬化、尿毒、血友病。D.糖尿病。E.酒精或藥物濫用成癮、眩暈症。F.視網膜出血或剝離、視神經病變。 13.目前身體機能是否有下列障害？ A.失明。B.曾因眼科疾病或傷害接受眼科專科醫師治療、診療或用藥，且一目視力經矯正後，最佳矯正視力在萬國視力表 0.3 以下。C.聾。D.曾因耳部疾病或傷害接受耳鼻喉科專科醫師治療、診療或用藥，且單耳聽力喪失程度在 50 分貝(dB)以上。E.啞。F.咀嚼、吞嚥或言語機能障害。G.四肢（含手指、足趾）缺損或畸形。
以上如回答「是」者，請標明題號將大約發病時間、病名、治療院所、大約治療方式、大約治療期間及結果記明於下：

■要保書之聲明事項係要保人或被保險人之授權及同意事項，其內容如下：

1. 本人（被保險人）同意台灣人壽保險股份有限公司得蒐集、處理及利用本人相關之健康檢查、醫療及病歷個人資料。

2. 本人（被保險人、要保人）同意台灣人壽保險股份有限公司將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦系統連線，並同意產、壽險公會之會員公司查詢本人在該系統之資料以作為核保及理賠之參考，但各該公司仍應依其本身之核保或理賠標準決定是否承保或理賠，不得僅以前開資料作為承保或理賠之依據。

3. 本人（被保險人、要保人）同意台灣人壽保險股份有限公司就本人之個人資料，於「個人資料保護法」所規定範圍內，有為蒐集、處理及利用之權利。

※招攬人員是否已出示合格銷售資格證件，並提供「保單條款」、「投保人須知」、「要保書填寫說明」及「蒐集、處理及利用個人資料告知書」供本人參閱並說明無誤？			□是 □否
要保人簽章	被保險人簽章	法定代理人簽章	申請日期
未滿 7 足歲由法定代理人代簽章	未滿 7 足歲由法定代理人代簽章	身分證統一編號/出生日期：          /     國籍/請註明關係：            /      要/被保險人為未成年或已受有監護宣告尚未撤銷者，需其法定代理人簽章	年   月   日
業務人員簽名		登錄字號	保經保代簽署人章

……………………………………………………………………………………受理欄…………………………………………………………………………………

授權書繳費號碼： 第 4 頁，共 4 頁 110/07 版

投保聲明書

(未滿 15 足歲被保險人適用)

本人(要保人、被保險人及其法定代理人)瞭解並同意，如被保險人身故時未滿 15 足歲，則其所投保之人壽保險契(附)約及傷害保險契(附)約之喪葬費用保險金額總和(含本次及先前已投保者，且不限貴公司，以下同)，將依下列方式辦理：

一、 被保險人之人壽保險契(附)約或傷害保險契(附)約如於 109 年 6 月 12 日(含，以下同)以後所投保者，其喪葬費用保險金給付總和不得超過本次投保時遺產及贈與稅法第 17 條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半﹝註 1﹞。超過部分貴公司不負給付責任，並依契約約定無息退還該超過部分之已繳保險費。

二、 被保險人如有於 99 年 2 月 3 日(不含，以下同) 之前投保人壽保險契(附)約或傷害保險契(附)約者，其喪葬費用保險金之給付依下列方式辦理﹝註 2﹞：

(一) 99 年 2 月 3 日之前投保之喪葬費用保險金額大於或等於本次投保時遺產及贈與稅法第

17 條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半者，其喪葬費用保險金之給付依 99 年 2 月 3 日之前投保當時之契約約定辦理。而本次投保之人壽保險契（附）約或傷害保險契（附）約，貴公司均不負給付責任，並依契約約定無息退還本次投保契(附)約之已繳保險費。

(二) 99 年 2 月 3 日之前投保之喪葬費用保險金額小於本次投保時遺產及贈與稅法第 17 條有

關遺產稅喪葬費扣除額之一半者，本次投保之喪葬費用保險金給付加計 99 年 2 月 3 日

之前投保之喪葬費用保險金給付總和，以本次投保時遺產及贈與稅法第 17 條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半為限，超過部分貴公司不負給付責任，並依契約約定無息退還該超過部分之已繳保險費。

三、 前二款情形，於投保投資型人壽保險者，貴公司依保單條款約定，按比例返還超過部分之已扣除保險成本，並將原投資部分之保單帳戶價值，按約定返還予要保人或其他應得之人。

此致

台灣人壽保險股份有限公司

要保人簽名： 要保人之法定代理人簽名：

被保險人簽名： 被保險人之法定代理人簽名：

(未滿 7 足歲者，由法定代理人代為簽名；7 歲(含)以上未滿 20 足歲且未婚者，由本人及法定代理人簽名。)

聲明日期：民國      年      月      日

﹝註 1﹞保險法第 107 條

以未滿十五歲之未成年人為被保險人訂立之人壽保險契約，除喪葬費用之給付外，其餘死亡給付之約定於被保險人滿十五歲時始生效力。

前項喪葬費用之保險金額，不得超過遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半。前二項於其他法律另有規定者，從其規定。

﹝註 2﹞範例

1. 未滿 15 足歲之被保險人於 109 年 6 月 12 日以後首次投保人壽保險契(附)約或傷害保險契(附)約，若被保險人身故時未滿 15 足歲，保險公司給付喪葬費用保險金不得超過本次投保時遺產及贈與稅法第 17 條有關遺產稅喪葬費扣除額之一半(現行為 61 萬 5 千元)。保險公司就超過部分不負給付責任，並依契約約定無息退還該超過部分之已繳保險費。

2. 未滿 15 足歲之被保險人於 99 年 2 月 3 日之前已投保 200 萬元喪葬費用保險金額之人壽保險契(附)約或傷害保險契(附)約(下稱 A 契約)，又於 109 年 6 月 12 日後投保 61 萬 5 千元喪葬費用保險金額之人壽保險契(附)約或傷害保險契(附)約(下稱 B 契約)，若被保險人於 109 年 6 月 12 日後身故且未滿 15 足歲，保險公司依訂定 A 契約時之契約約定給付喪葬費用保險金 200 萬元。保險公司就 109 年 6 月 12 日後投保 61 萬 5 千元喪葬費用保險金額之 B 契約不負給付責任，由保險公司依 B 契約約定無息退還該超過部分之已繳保險費。

本文件需簽名之欄位，已由簽名欄所稱之當事人本人親自簽名，且經保險業務員/經紀人/代理人親視簽名無誤。

保險業務員/經紀人/代理人簽名： 簽署日期：民國     年     月     日

109.07 版

以外幣收付之非投資型人身保險客戶適合度調查評估表

要保人購買以外幣收付之非投資型人身保險的目的（最少需勾選 1 項，可複選，請打勾） 註:本表各問題選項請以實際目的勾選（每項為獨立目的），評估時選項中有非為您購買本保險目的之選項時，則該項無須勾選。
目 的	問 題	是	否
1.多元資產配置	目前有外幣資產或投資，如外匯存款、海外基金、國外的股票 等？
	過去曾購買以外幣計價之保險商品或各類投資工具？
	未來有規劃持有外幣資產或投資？
2.教育資金準備	未來子女要出國留學？
	該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同？
3.購屋資金準備	未來要在國外置產？
	該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同？
4.養老生活資金準備	退休後規劃到國外長住，養老、生活或旅遊？
	該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同？
5.遺族生活資金準備	保險金受益人居住於國外？
	該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同？
6.海外醫療準備	未來有海外經商、出國留學或到國外長住、養老、生活之規劃？
	該國家可流通貨幣與所購買之保單幣別相同？
7.其他(請說明)：
以上調查評估結果： ⮚ 投保以外幣收付之非投資型人壽保險或年金保險者： 目的 1 至目的 5 任一目的所屬問題選項有勾選「是」或有說明其他購買目的者，表示未來有外幣需求，為本保險適合的銷售對象。 ⮚ 投保以外幣收付之非投資型健康保險者： 目的 6 所屬問題選項有勾選「是」或有說明其他購買目的者，表示未來有外幣健康保險需求，為本保險適合的銷售對象。 若無任一目的所屬問題選項有勾選「是」且未說明其他購買目的者，表示未來無外幣需求，非為本保險適合的銷售對象。
根據調查結果評估是否為本保險適合的銷售對象？
適合的銷售對象，請繼續以下問題
問 題		是	否
1.請確認有外幣需求及承擔匯率風險的能力？
2.業務員是否已向要保人說明於繳納保險費，或領取各種保險金、解約金等款項，以新臺幣兌換外 幣、或外幣兌換新臺幣時，可能有匯率風險？
3.業務員是否已向要保人說明購買以外幣收付之非投資型人身保險，應由要保人或保險公司所負擔 銀行收取之匯率差價、匯款手續費、郵電費及其他費用？
4.業務員是否已向要保人說明外匯及其他相關主管機關有關法令規定？
5.業務員是否已向要保人說明本公司所提供「以外幣收付之非投資型人身保險匯率風險說明書」之內容？

本人(即要保人)已經了解上列所述各項問題並已確實勾選。

要保人簽章：             法定代理人簽章：           (請註明關係:    )

（若要保人未滿 20 足歲或已受有監護宣告尚未撤銷者，需其法定代理人一併簽章）

業務人員簽名：         

申請日期:        年        月        日

第 1 頁，共 1 頁 107.09 版

個人保險契約審閱期間確認聲明書

一、本人(即要保人，以下同)因投保貴公司                  

經□業務人員親送 □傳真 □郵寄 □網路 □電子郵件(可複選)之方式取得保險契約條款樣張。

二、本人就上述個人保險契約條款樣張之審閱期間聲明如下（請擇一勾選）：

□本契約條款樣張已於民國      年      月 日提供本人審閱（審閱期

間至少三日）。

□其 他：                              

此 致

台灣人壽保險股份有限公司

要 保 人 簽 名：                   身分證統一編號：          

法定代理人簽名：            (要保人未成年或已受有監護宣告尚未撤銷者，須經法定代理人簽名)

聲 明 日 期：民國            年            月             日

業 務 員 簽 名：              

第 1 頁，共 1 頁 110.07 版

台灣人壽保險股份有限公司

美國海外帳戶稅收遵循法案Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)暨金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)身分聲明書【個人適用】

一、 本公司為因應遵循美國外國帳戶稅收遵從法案(Foreign Account Tax Compliance Act，下稱FATCA)及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(下稱CRS)事宜，分別於103年7月1日及108年1月1日開始配合採行相關措施以符合相關規範，相關措施可能影響當事人權益。

二、 當事人了解本公司將提供美國國稅局關於本公司客戶中屬於美國公民、綠卡持有人或其他美國稅法定義之稅務居民之相關資訊。三、 CRS係依稅捐稽徵法第5條之1第6項訂定，其內容參考經濟合作暨發展組織發布之共同申報及盡職審查準則(下稱共同申報準則)，當事人了解本公司依CRS規定取得當事人之自我證明文件，以辨識帳戶持有人為稅務居住者之國家/地區。本公司依法可能將本表

及該帳戶其他資訊提供中華民國稅捐稽徵機關，經由政府間協定進行稅務目的金融帳戶資訊交換，提供他方國家/地區稅捐稽徵機關。

四、 當事人須提供之相關資訊包括美國身分及其他外國稅務居民身分之帳戶持有人姓名、地址及納稅人識別碼（ Taxpayer Identification Number，下稱TIN）、實質股東資訊、帳號、帳戶餘額或價值，及全球來源之收入總額或付款總額等資料。

(一)若當事人符合下表「3.美國納稅義務人」身分，須提供本公司美國Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification)。

(二)若當事人非屬下表「3.美國納稅義務人」，亦非為美國註冊之公司、美國企業在台之分公司或辦事處，須提供非美國人之相關身分證明表單(包含但不限於Form W-8系列、身分證影本、棄籍證明等)。

(三)若當事人符合下表「6. 其他國家或地區之稅務居民」身分，須提供本公司自我證明表-個人。

五、 當事人提交予本公司之文件(包含但不限於填報之美國國稅局稅務文件、FATCA、CRS身分別聲明及相關身分證明文件)內容若有不實或不完整，可能造成當事人之直接、間接或潛在之損失或額外的稅上負擔或罰鍰，當事人須自行承擔，本公司不負擔任何責任。

六、 本說明書非屬本公司提供之稅務或法律建議，當事人如有任何稅務或法律上的問題，應自行洽詢會計師或律師提供建議。

當事人＊姓名：            身分證號碼： 出生地：□非美國 □美國(含美國屬地)

＊當事人：於「新投保」或「變更要保人」時係指要保人；於申領「保險給付」時係指該保險給付的受益人。

	( 以下請擇一勾選 )	FATCA 身分	應提供文件
□1.本人不具下列「2.美國身分跡象」，也非「3.美國納稅義務人」。
□2.美國身分跡象			相關文件顯示具美國公民身分或永久居留權、出生地為美國、具美國住址或聯絡地址(含郵政信箱)、具美國電話號碼、代理人或代簽人具美國地址、轉信地址或代存郵件地址為客戶唯一地址。	1. 身分證件影本 2. 表格 W-8BEN 3. 棄籍證明＊＊／其他合理書面解釋 ＊＊：限出生地為美國，或相關文件顯示具美國公民身分，或有永久居留權 時提供。
□3.美國納稅義務人			(1)美國公民、美國永久居留權（包含但不限於持有綠卡）；或 (2)未持有外交公務/留學/國際組織員工/交換訪問學者/非學術性留學生/具有傑出才能的人員等簽證，但符合下述： 今年停留於美國（含本土、海外領土及領海）天數累計 31天以上；且（今年停留美國天數＋去年停留美國總天數之 1/3 ＋前年停留美國天數之 1/6）達 183 天以上。	表格 W-9
□4.本人已提供過相關 FATCA 文件予台灣人壽保險股份有限公司(下稱貴公司)，截至今日內容並無變更。
	( 以下請擇一勾選 )	CRS 身分	應提供文件
□5.本人除中華民國、美國以外，不具「其他國家或地區之稅務居民」身分。
□6.本人除中華民國、美國以外，具有「其他國家或地區之稅務居民」身分。			自我證明表-個人

註： 稅務居民身分定義：指符合該國家或地區稅法規定之稅務居民，一般而言，個人會因為其與該國的聯繫（如在該國通常居住、居留超過一定期間、在該國出生或就業等）而具有稅務居民身份。不同國家的規定不同，若對您的稅務居民身分認定有所疑問，建議洽詢您的稅務顧問。

█本人特此聲明：

一、 已詳細閱讀並確實了解本表內所載之訊息，如具上表「2.美國身分跡象」或「3.美國納稅義務人」但未詳實聲明，將可能受美國偽證罪之處罰。

二、 本人最遲應於上表「FATCA身分」變動日起30天內主動書面通知貴公司

三、 而如具上表「6. 其他國家或地區之稅務居民」身分但未詳實聲明，將可能依據稅捐稽徵法第46條之1，由財政部或其授權之機關處新臺幣三千元以上三十萬元以下罰鍰，並通知限期配合辦理；屆期未配合辦理者，得按次處罰。

四、 本人最遲應於上表「CRS身分」變動日起90天內主動書面通知貴公司。

█本人了解並同意：

一、 貴公司為證實上開聲明內容，得向本人索取相關證明文件，並代理本人向美國稅法的扣繳義務人及稅捐稽徵機關出示本聲明書或交付本聲明書之複本，以協助本人聲明是否為美國納稅義務人或具有其他國家稅務居民身分。

二、 貴公司有權合理認定上開聲明內容之真偽或變更情形而對本人帳戶權利為必要的處置行為，如辦理美國稅款扣繳或依各該指標所辨識之外國居住者身分進行申報。

三、 本人並已詳細閱讀【附錄一】個人資料保護法告知事項聲明書及【附錄二】稅捐稽徵法及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法遵循事宜，了解其規定與要求，並特此同意貴公司蒐集、處理及利用本人的個人資料。

四、 配合貴公司遵循國內外稅務法令(包含但不限於中華民國相關法令及美國海外帳戶稅收遵循法)、條約或國際協議的必要措施，包含： (一) 調查本人之國籍與稅籍稅務資料，將稅籍資料及帳戶資訊揭露予中華民國政府及美國聯邦政府；

(二) 調查結果顯示本人與貴公司間的關係符合國內外稅務法令、條約或國際協議的特定條件＊時，為本人辦理稅款扣繳之結算。

＊特定條件：包含但不限於本人未能提供、未能據實出具應提供的相關文件等情形。

敬請當事人依留存之簽章樣式親自簽名，如有虛偽不實，簽章人應負法律責任；未滿七足歲或無行為能力人由法定代理人代簽及法定代理人簽名，七足歲(含)以上但未滿二十足歲者由本人及法定代理人簽名。

當 事 人 簽 章：             

法定代理人簽章：                   (與當事人關係:          ) 日期 年 月 日

第 1 頁，共 2 頁 107.12 版

【附錄一】個人資料保護法告知事項聲明書－美國海外帳戶稅收遵循法遵循事宜

緣台灣人壽保險股份有限公司(下稱「本公司」)參與遵循美國海外帳戶稅收遵循法案(Foreign Account Tax Compliance Act，下稱「FATCA 法案」)，與美國財政部國稅局簽定外國金融機構協議，及依據我國與美國所簽署之 Agreement between the Government of the United States of America and the Government of Taiwan for Cooperation to Facilitate the Implementations of FATCA (下稱「IGA 協議」)，負有辨識台端是否具有美國公民或稅務居民身分之義務，本公司茲請求台端配合遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之相關規定，並依我國個人資料保護法規定，向台端告知下列事項：

一、 個人資料蒐集、處理及利用之目的及類別

x公司為辨識台端身分，並於必要時申報具有美國公民或稅務居民身分之保單資訊予美國政府及我國權責主管機關，經台端提供之相關個人資料及留存於本公司之一切保險契約交易資訊，包括但不限於姓名、出生地及出生日期、國籍、地址、電話號碼、美國稅籍編號、保單號碼及保單現金價值金額等，將因本公司遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之需要，由本公司蒐集、處理及利用。

二、 個人資料利用之期間及方式

於遵循 FATCA 法案及 IGA 協議之必要年限內，本公司就所蒐集之台端個人資料將於前述特定目的範圍內，以書面、電子文件、電磁紀錄、簡訊、電話、傳真、電子或人工檢索等方式為處理、利用與國際傳輸。

三、 個人資料利用之地區

為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務，台端個人資料將於我國及美國地區受利用。四、 個人資料利用之對象

為履行 FATCA 法案及 IGA 協議下之相關義務，台端個人資料將由本公司、我國權責主管機關及美國政府所利用。

五、 個人資料之權利行使及其方式

台端如欲行使上述個人資料保護法第三條規定之各項權利，有關如何行使之方式，請洽本公司客戶服務專線 0800-099850 或（02）81705156 或於本公司網站（網址：xxx.xxxxxxxxxx.xxx）查詢。

六、 個人資料之提供

台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟若台端拒絕提供為遵循 FATCA 法案及 IGA 協議所需之個人資料、或嗣後撤回、撤銷同意或提供資料不足，本公司仍可能須將台端之保單資訊申報予美國政府及我國權責主管機關，並依美國海外帳戶稅收遵循法之規定將台端帳戶列為「不合作帳戶」 (Recalcitrant Account)，及依法對特定帳戶存入款項扣繳百分之三十之美國稅款，敬請見諒。

【附錄二】稅捐稽徵法及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(CRS)條款遵循事宜

緣台灣人壽保險股份有限公司(下稱「本公司」)參與遵循稅捐稽徵法第五條之一及金融機構執行共同申報及盡職審查作業辦法(下稱「CRS」)有關金融帳戶資訊自動交換的法律條文：

(一) 收集本文件所載資料並可備存作稅務用途金融帳戶資訊自動交換用途；及

(二) 把該等資料和關於帳戶持有人及任何應申報帳戶的資料向中華民國稅捐稽徵機關或其授權之機關申報，從而把資料轉交到帳戶持有人的稅務居民身分所在地的稅務當局。

此外，依據稅捐稽徵法第 46 條之 1，有關機關、機構、團體、事業或個人違反稅捐稽徵法第 5 條之 1 第 3項規定，規避、妨礙或拒絕財政部或其授權之機關調查或備詢，或未應要求或未配合提供有關資訊者，由財政部或其授權之機關處新臺幣三千元以上三十萬元以下罰鍰，並通知限期配合辦理；屆期未配合辦理者，得按次處罰。

台灣人壽保險股份有限公司

蒐集、處理及利用個人資料告知書

x公司蒐集您的個人資料時，依據個人資料保護法(以下稱個資法)規定，應明確告知您下列事項：

1. 非公務機關名稱：台灣人壽保險股份有限公司(即本公司)。

2. 蒐 集 之 目 的 ：(001)人身保險、(040)行銷(包含金融控股公司子公司間共同行銷)、(059)金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用(包含金融控股公司為管理被投資事業而建置資料庫並進行業務分析或產出報表)、 (061)金融監督管理與檢查、(173)其他公務機關對目的事業之監督管理、其他金融管理業務、(060)金融爭議處理、(030)仲裁、訴願及行政救濟、(113)xx、請願、檢舉案件處理、(063)非公務機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用、(069)契約、類似契約或其他法律關係事務、(090)消費者、客戶管理與服務、(091)消費者保護、(098)商業與技術資訊、(104)帳務管理及債權交易業務、(136)資(通)訊與資料庫管理、(137)資通安全與管理、(160)憑證業務管理(含 OTP 動態密碼)、(116)場所進出安全管理、遵守與配合國內外洗錢防制、打擊恐怖份子調查與美國經濟制裁、美國與全球稅務申報、(157)調查、統計與研究分析、(182)其他諮詢與顧問服務、(181)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。

3. 個人資料之類別：個人識別資訊及社會概況(要保人、被保險人、受益人、其他保險關係人等

姓名、國籍、出生年月日、身分證字號、通訊方式、教育程度、影像、語音、婚姻狀況、家庭成員、職業、休閒活動及興趣、旅行、其他遷徙細節及其他足資識別特定人之資料等)、商業活動及財務概況與保險細節(消費金額、消費地點、消費品項等、收入、所得、資產與投資、負債與支出、信用評等、保單號碼、保險細節、財務交易、金融機構帳戶等)、行動及網路媒體資訊(例如 Facebook、LINE 等平台資訊，包括用戶名稱、帳號、封面相片及大頭貼照、朋友名單、興趣、討論群組、按讚及留言分享紀錄、行動裝置識別碼、網際網路協定(IP)位址、網際網路瀏覽軌跡、Cookie、行動裝置所在地)、生物特徵(例如指紋、指靜脈、被保險人之病歷、醫療、健康檢查等)及其他詳如相關業務文件、申請書或契約書之內容，並以本公司與客戶往來之相關業務、帳戶或服務及自客戶或第三人處理所實際蒐集之個人資料為準。

4. 個人資料來源：(1)本公司向要(被)保人直接蒐集、(2)客戶自行公開或其他已合法公開、(3)

本公司向第三人(如：本公司所屬中國信託金融控股公司及交互運用客戶資料之子公司、本公司合作夥伴(如:廣告商、電信公司、設備廠商…等)、當事人之法定代理人或輔助人、各醫療院所、與第三人共同行銷或交互運用客戶資料或合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人)蒐集。本公司向第三人蒐集資料時，可能將您的電子郵件地址(Email)、電話號碼、行動裝置識別碼、網際網路通訊協定(IP)位址、Cookie ID…等資料提供予第三人，做為資料串接識別之工具。

5. 個人資料利用之期間、地區、對象及方式：

(1) 期間：特定目的存續期間、依相關法令所定(例如商業會計法等)或因執行業務所必須之保存期間或依個別契約就資料之保存所定之保存年限。(以期限最長者為準）。

(2) 地區：「個人資料利用之對象」其國內及國外所在地。

(3) 對象：本公司(含受本公司委託處理事務之委外機構)、依法令規定利用之機構(例如：本公司所屬金融控股公司等)、其他業務相關之機構（本(分)公司及本公司海外分支機構、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人保險安定基金、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合徵信中心、財團法人聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊公司、業務委外機構、與本公司有再保險業務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關、財團法人保險犯罪防制中心、海外急難救助公司等）、客戶所同意之對象（例如與本公司共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣業務之公司等）。

(4) 方式：符合個人資料保護相關法令以自動化機器或其他非自動化之利用方式。

6. 依據個資法第三條規定，您就本公司保有您的個人資料得行使下列權利：

(1) 除有個資法第十條所規定之例外情形外，得向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本，惟本公司依個資法第十四條規定得酌收必要成本費用。

(2) 得向本公司請求補充或更正，惟依個資法施行細則第十九條規定，您應適當釋明其原因及事實。

(3) 本公司如有違反個資法規定蒐集、處理或利用您的個人資料，依個資法第十一條第四項規定，您得向本公司請求停止蒐集。

(4) 依個資法第十一條第二項規定，個人資料正確性有爭議者，得向本公司請求停止處理或利用您的個人資料。惟依該項但書規定，本公司因執行業務所必須並註明其爭議或經您書面同意者，不在此限。

(5) 依個資法第十一條第三項規定，個人資料蒐集之特定目的消失或期限屆滿時，得向本公司請求刪除、停止處理或利用您的個人資料。惟依該項但書規定，本公司因執行業務所必須或經您書面同意者，不在此限。

7. 您如欲行使上述個資法第三條規定之各項權利，有關如何行使之方式，得向本公司客服 0800-099850 或(00)00000000 詢問或於本公司網站（網址：xxx.xxxxxxxxxx.xxx）查詢。

8. 您得自由選擇是否提供相關個人資料及類別，惟您所拒絕提供之個人資料及類別，如果是辦理業務審核或作業所需之資料，本公司可能延後或無法進行必要之業務審核及處理作業，因此可能婉謝承保、遲延或無法提供您相關或較佳之服務。

高齡投保評估量表

保單號碼：           

要保人姓名：         被保險人姓名：         新契約繳交保險費之人姓名：      

為協助瞭解高齡客戶即 65 歲(含)以上之要保人、被保險人或新契約繳交保險費之人，是否具有辨識不利其投保權益情形之能力及投保保險商品適合性，請招攬人員依據對高齡客戶之 KYC 過程據實填寫下列問題：

		要保人	被保險人 （若同要保人以下欄位免填）	繳交保險費之人 (若同要保人或被保險人以下欄位免填)
婚況 A	婚姻狀況?
	A1.單身(未婚/離婚/喪偶) A2.已婚	□ A1 □ A2	□ A1 □ A2	□ A1 □ A2
學歷 B	教育程度?
	B1.不識字 B2.國中(含)以下 B3.高中或同等學力以上	□ B1 □ B2 □ B3	□ B1 □ B2 □ B3	□ B1 □ B2 □ B3
居住 C	居住狀況?
	C1.獨居 C2.居住於護理之家、長照中心 C3.與親友同住 C4.養生村 C5.其他(請於右欄說明)	□ C1 □ C2 □ C3 □ C4 □ C5	□ C1 □ C2 □ C3 □ C4 □ C5	□ C1 □ C2 □ C3 □ C4 □ C5
投保經驗 D	是否有投保保險商品經驗(包含壽險與產險)？
	D1.本次為首次投保 D2.本次非首次投保	□ D1 □ D2	□ D1 □ D2	□ D1 □ D2
投資經驗 E	除投保保險商品外，其他金融商品(包含存款、債劵、基金、股票、期貨、選擇權等)經驗?
	E1.無相關經驗 E2.1 年以下經驗 E3.1 年(含)以上經驗	□ E1 □ E2 □ E3	□ E1 □ E2 □ E3	□ E1 □ E2 □ E3
家庭支出 F	因應不時之需，隨時可動用做為備用金之現金相當於幾個月的個人或家庭支出？
	F1.無備用金 F2.未滿 3 個月 F3.3 個月(含)以上~未滿 6 個月 F4.6 個月(含)以上	□ F1 □ F2 □ F3 □ F4	□ F1 □ F2 □ F3 □ F4	□ F1 □ F2 □ F3 □ F4
生活事件 G	近一年生活上有無重大變故(如：親人身故/離異、罹患疾病、遭逢災難)？
	G1.有(請於右欄說明) G2.無	□ G1      □ G2	□ G1      □ G2	□ G1      □ G2

		要保人	被保險人	繳交保險費之人
健康 H	是否具有下列功能障礙情形(不限是否領有身心障礙手冊或證明)？ (可複選)
	H1.具視覺、聽覺功能障礙 H2.具精神、心智功能障礙(如：患失智症、憂鬱症、智能障礙，或有焦慮、暴躁、易怒、妄想、幻覺、自殘等症狀) H3.無	□ H1 □ H2 □ H3	□ H1 □ H2 □ H3	□ H1 □ H2 □ H3
認知評估 I	您與客戶接觸過程中，有無下列情形？ (可複選)
	I1.無法充分表達及理解投保重要事項(如：無法說明投保目的、繳交保險費之資金來源、財務狀況等)或對商品内容說明無法瞭解 (如：無法瞭解本次是購買保險商品、保費金額、繳費期間等) I2.頻繁詢問相同的問題、不記得已經約定好的拜訪或會晤日期/時間 I3.識字或計算能力顯著降低，或親人/家屬表示客戶之認知能力低下、顯著降低或有疑慮 I4.無上述情形	□ I1 □ I2 □ I3 □ I4	□ I1 □ I2 □ I3 □ I4	□ I1 □ I2 □ I3 □ I4

※請依據以上問項之評估結果說明：

		要保人	被保險人	繳交保險費之人
高齡客戶是否具有辨識不利其投保權益情形之能力?
具有	1.理解投保內容且認知能力適足 2.其他(請於右欄說明)	□ 1 □ 2	□ 1 □ 2	□ 1 □ 2
不具有	1.無法理解投保內容或認知能力有低下情形 2.其他(請於右欄說明)	□ 1 □ 2	□ 1 □ 2	□ 1 □ 2
業務員/經紀人/代理人簽名		業務員登錄字號/執業證號		評估日期
				年 月 日

資安等級：內部

		被保險人/被保險人之法定代理人		要保人/要保人之法定代理人 (與被保險人同一人無須填寫）
收入	年薪資收入(含：紅利獎金)	新臺幣約	萬元	新臺幣約	萬元
	其他收入(如：利息、保險給付、租金)	新臺幣約	萬元	新臺幣約	萬元
	家庭年收入	新臺幣約	萬元	新臺幣約	萬元
資產	動產(含存款、股票、基金、債券等)	新臺幣約	萬元	新臺幣約	萬元
	不動產(含房屋、土地)	新臺幣約	萬元	新臺幣約	萬元

瞭解要保人及被保險人之需求及其適合度分析評估暨業務員報告書【人身】

保單號碼：	要保人姓名：	被保險人姓名：
◎錄音編號：要保人：          /被保險人：          /繳交保險費之人：        1. 招攬經過： (1)是否主動投保？□否 □是，如是，請簡要說明招攬經過：                   (2)要保人與被保險人投保目的及需求：□保障 □子女教育經費 □退休規劃 □房屋貸款 □其他，請說明：
2. 要保人與被保險人財務狀況：（新臺幣萬元為單位，以阿拉伯數字填寫） ＊若要保人/被保險人為已婚者，請於家庭年收入欄位填寫夫妻雙方年收入總和。 (請敘明配偶之工作內容：                                            ) ＊若要保人/被保險人為未成年人∕學生時，請於家庭年收入欄位填寫其父母或法定代理人年收入總和。 (請敘明父母或法定代理人之工作內容： ) ＊繳交本次保險費之資金來源為：□薪資收入或公司紅利 □投資收入 □儲蓄 □退休金 □財產繼承 □解除或終止契約 □貸款 □保險單借款 □定存解約 □其他，請說明： 。
3. 家中主要經濟來源者： □要保人 □被保險人 □其他，請說明：                      。
4. 要保人及被保險人是否投保其他商業保險？			□是 □否
5. 客戶投保前三個月內是否有辦理解除或終止契約、貸款或保險單借款之情形？若是，請說明申辦人： □要保人 □被保險人 □法定代理人 □繳交保險費之人； 解除或終止契約、借貸之種類及用途/目的：			□是 □否
6. 本保單之規劃，要保人與被保險人是否已確實瞭解投保目的、保險需求及可能的匯率風險、投資型商品風險承受能力及投資損益係由要保人自行承擔，綜合考量財務狀況以及付費能力足以承擔，分析與評估投保險種、保險費、保額及保障需求間之適當性(適合度)，客戶投保內容與其身分、職業、收入相當？			□是 □否
7. 有關要保人、被保險人及法定代理人所提供之身分證明文件（身分證、護照、駕照，或其他足資證明其身份之文件等）是否與要保書填載之內容相符？			□是 □否
8. 是否於招攬時，不以理財、節稅做為招攬之主要訴求，且已確認要保人已確實瞭解其所繳交保險費係用以購買保險商品並向要保人說明本次購買保險商品內容、繳納保費方式、繳費年期、領取各種給付項目與解約金內容，且未提供逾越要保人財力狀況或不合適之商品？若否，請說明原因：			□是 □否
9. 招攬時，是否並未勸誘客戶解除或終止契約，或以貸款、定存解約、保險單借款繳交保險費？若否，請說明原因：			□是 □否
10.是否於招攬時已親晤要/被保險人/法定代理人，並確認此文件係由要/被保險人/法定代理人親簽無誤？			□是 □否

11.招攬時，是否向要保人或被保險人確認要保人與被保險人，及被保險人與受益人之關係及身分？	□是 □否
12.要保書所載要保人及被保險人住所地址，並非招攬業務員本人之住所/居所/聯絡地址或所屬保險代理人、保險經紀人、銀行及其分支機構之營業處所地址？若否，請說明原因：	□是 □否
13.(65歲(含)以上之要保人/被保險人/繳交保險費之人適用)是否已完成「高齡客戶有無辨識不利其投保權益情形能力」之評估？(評估結果及理由請詳高齡投保評估量表)	□是 □否
14.身故保險金受益人是否指定配偶、直系親屬，或法定繼承人(其順位及應得比例適用民法繼承編相關規定)？ □是 □ 否，若否，請說明關係及原因：                                     。
15.業務人員辨識及確認客戶身分措施問項： (1)過去一年內要保人是否居住於中華民國境外超過半年以上？□否 □是，請說明居住國家(地區)： 。 (2)要保人或被保險人是否是現任(或曾任)國內外政府或國際組織之重要政治性職務人士(如：中央或地方民意代表、公務機關首長)？□否 □是，請說明：                                 。 (3)要保人購買保險商品時，是否對於保障內容或給付項目完全不關心，抑或對於具高保單價值準備金或具高現金價值或躉繳保費之保險商品，僅關注保單借款、解約或變更受益人等程序？□否□是，原因：          。
16.配合相關法令規範，台灣人壽將視需要向客戶進行電話訪問，請勾選客戶適合電訪之時段及慣用語言，若電訪對象未成年者，則電訪其法定代理人(若未勾選者，將由台灣人壽安排電訪時段)，為提供身心障礙客戶友善服務，請一併確認客戶是否為身心障礙人士：
17.如有其他有利於核保之資訊者，請說明：                                                                                         。

	要保人		被保險人		法定代理人		繳交保險費之人：
電訪時段	□ □	上午 9:00~12:00 下午 13:00~18:00	□ □	上午 9:00~12:00 下午 13:00~18:00	□ □	上午 9:00~12:00 下午 13:00~18:00	□ □	上午 9:00~12:00 下午 13:00~18:00
慣用語言	□ 國語 □ 台語		□ 國語 □ 台語		□ 國語 □ 台語		□ 國語 □ 台語
身心障礙身分	□ 非身心障礙 □ 為聽障 □ 為語障 □ 為視障 □ 其他身心障礙：		□ 非身心障礙 □ 為聽障 □ 為語障 □ 為視障 □ 其他身心障礙：		□ 非身心障礙 □ 為聽障 □ 為語障 □ 為視障 □ 其他身心障礙：		□ 非身心障礙 □ 為聽障 □ 為語障 □ 為視障 □ 其他身心障礙：

受理欄

※保費匯款帳戶：中國信託商業銀行 中山分行 帳 號：000-0000-00000 戶 名：台灣人壽保險股份有限公司
■以下由大昌證券／大昌保經（333）專屬欄位： ■保單郵件：□ 要保人住所 □ 由業務員轉交（如未勾選，則郵寄要保人住所）
通路代號	業務員姓名	業務員登錄證字號	保經／保代簽署人章	台灣人壽受理章
333				DCS
單位代號	單位名稱	申請日期
		年 月 日

台灣人壽保險股份有限公司                              人壽保險投保人須知

一、投保時，業務員會主動出示登錄證，並告知其授權範圍；如未主動出示或告知，應要求其出示並詳細告知，以確保本身權益。二、告知義務：要保人及被保險人應誠實告知，否則保險公司得解除契約；保險事故發生後亦同。

說明：(一)保險法第六十四條規定：「訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明」又「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。」「前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。」

(二)因保險契約是最大誠信契約，所以要保人及被保險人在要保時應將要保書及體檢表內各項，以及保險公司指定醫師檢查健康狀況時之詢問事項，都需要實實在在詳詳細細的說明或填寫清楚，不能有過失遺漏、故意隱瞞或告知不實情事。(例如：被保險人過去五年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？應據實告知。)否則，保險公司在契約訂定後二年內可以解除契約(不過，保險公司須在知有解除原因後一個月內行使)；即使事故發生後亦不負賠償責任，除非要保人(或被保險人)能證明保險事故發生原因與未告知事項無關。且因未盡告知義務解除契約時，其已繳的保險費不須退還，這一點要保人或被保險人請特別注意以免遭受損失。

三、要保人繳費累積達有保單價值準備金而終止契約時，保險公司於接到通知後，一個月內償付解約金。

說明：(一)解約金是要保人按時繳付保險費，在保險期間內終止契約，保險公司結算已繳付保險費扣除契約應分攤保險給付成本及各項費用後，經主管機關核定，應返還要保人的金額。

(二)關於歷年的解約金標準，保險單上面都有記載，可以作為參考。 (三)保險契約的終止，自保險公司收到要保人書面通知開始生效。

四、除外責任。

說明：(一)保險公司依照保險法規定，有下列原因，可以不負賠償責任。

1.要保人或受益人故意致被保險人於死者(參考保險法第一二一條)。

2.被保險人訂約或復效之日起二年內故意自殺，或因犯罪處死或拒捕或越獄致死者(參考保險法第一０九條)。 (二)此外在保險單條款通常都有詳細訂明各種除外責任之範圍，可以參閱。

五、保險責任始期及續期保險費過期而未繳付，保險契約會自動停止效力。

說明：(一)本公司應自同意承保並收取第一期保險費後負保險責任，並應發給保險單作為承保的憑證。本公司如於同意承保前，預收相當於第一期保險費之金額時，其應負之保險責任，以同意承保時溯自預收相當於第一期保險費金額時開始。前項情形，在本公司為同意承保與否之意思表示前發生應予給付之保險事故時，本公司仍負保險責任。

(二)第二期以後的分期保險費，年繳或半年繳者自催告到達翌日起、月繳或季繳者自保險單所載交付日期之翌日起有三十天的「寬限期間」，如果超過寬限期間仍不繳付保險費，保險契約即自動停止效力。

(三)要保人得於要保書或繳費寬限期間終了前以書面聲明，當其繳付保險費累積達有保單價值準備金時，如果續期保險費超過寬限期間仍未繳付，保險公司可將保險契約當時的保單價值準備金扣除保險單借款本息之餘額後，自動墊繳應繳保險費及利息使契約繼續有效，直到保單價值準備金之餘額不足墊繳一日的保險費時，保險契約的效力自寬限期終了翌日起停止。上述保險費的自動墊繳，要保人亦得於次一墊繳日前以書面通知保險公司停止自動墊繳。

(四)本契約停止效力後，要保人得在停效日起二年內申請復效。惟不得遲於保險期間之屆滿日。

1.要保人於停止效力之日起六個月內提出前項復效申請，並清償欠繳保險費(扣除停效期間的危險保險費)、本契約約定之利息後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

2.要保人於停止效力之日起六個月後提出復效申請者，本公司得於要保人之復效申請送達本公司之日起五日內要求要保人提供被保險人之可保證明。被保險人之危險程度有重大變更已達拒絕承保程度者，本公司得拒絕其復效。

3.本公司未於前項約定期限內要求要保人提供可保證明，或於收齊前項可保證明後十五日內不為拒絕者，視為同意復效。

4.前述復效申請，經本公司受領要保人清償欠繳保險費(扣除停效期間的危險保險費)、本契約約定之利息後，自翌日上午零時起，開始恢復其效力。

5.申請復效期限屆滿時，本保險效力即行終止，本契約若累積達有保單價值準備金，而要保人未申請墊繳保險費或變更契約內容時，本公司應主動退還剩餘之保單價值準備金。

六、保險費繳付累積達有保單價值準備金時，方可以申請保險單借款。

說明：(一)繳付保險費達有保單價值準備金時，要保人得向保險公司申請保險單借款，其可借金額上限依各保險單條款【保險單借款及契約效力的停止】約定辦理。

(二)不是投保後馬上就可申請借款，也不是可以借得已繳的全額保險費。

七、投保時，要保書應親自填寫及簽x，如本人不能書寫，得授權由家屬為之，但應註明其經過；業務員及保險公司會主動提供保險單條款

，並於要保人交付保險費後，出具正式收據。為知道您投保的內容，及維護您的權益，如業務員及保險公司未主動提供時，請務必要求其提供(提醒您可電洽本公司保戶服務專線或各分公司專線查詢繳費情形)。

八、契約撤銷權：

要保人於保險單送達的翌日起算十日內，得以書面或其他約定方式檢同保險單向本公司撤銷本契約。要保人依前項規定行使本契約撤銷權者，撤銷的效力應自要保人書面之意思表示到達翌日零時起生效，本契約自始無效，本公司應無息退還要保人所繳保險費；本契約撤銷生效後所發生的保險事故，本公司不負保險責任。但契約撤銷生效前，若發生保險事故者，視為未撤銷，本公司仍應依本契約規定負保險責任。

九、被保險人為未滿十五足歲之未成年人或受監護宣告尚未撤銷者，其身故保險金給付之限制。

說明：(一)訂立本契約時，以未滿十五足歲之未成年人為被保險人，除喪葬費用之給付外，其餘死亡給付之約定於被保險人滿十五足歲之日起發生效力；被保險人滿十五足歲前死亡者，其身故保險金變更為喪葬費用保險金。

(二)訂立本契約時，以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人，其身故保險金變更為喪葬費用保險金。

(三)喪葬費用保險金總和（不限本公司），不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數，其超過部分本公司不負給付責任，本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。

(四)前開內容在保單條款都有詳細規定，可以參閱。

十、本保險商品受財團法人保險安定基金之保障。

說明：財團法人保險安定基金之墊付適用於依我國法律設立許可之本（外）國人身保險業在我國境內銷售之有效保險契約，但不包括下列契約： 1.未經我國法令許可之保險業在國內所銷售之保險契約。

2.國內人身保險業之國外（總）分支機構在國外銷售之保險契約。

3.保險商品之專設帳簿部分。

4.依據勞工退休金條例年金保險實施辦法規定銷售之勞退企業年金保險契約及勞退個人年金保險契約。

5.再保險契約。

(財團法人保險安定基金對人身保險業動用範圍及限額規定第二點)十一、因投保契約所生紛爭之處理方式及申訴之管道：

說明：(一)要保人或被保險人因投保之保險契約發生爭議，可以向投保之保險公司、依金融消費者保護法規定設立之爭議處理機構或行政院金融監督管理委員會（金管會）申訴。

(二)如因保險契約爭議涉訟者，依據人身保險各險示範條款之約定，以要保人住所地地方法院為第一審管轄法院，要保人的住所在中華民國境外時，以雙方約定之地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。

◎本須知僅供參考，有關之權利義務，仍請詳閱契約條款之約定。

台灣人壽保險股份有限公司財務狀況告知書

要保人姓名：              被保險人姓名： 保單號碼： 一、投保目的：□保障 □子女教育經費 □退休規劃 □房屋貸款 □其他，請說明： 二、繳交本次保險費之資金來源為：□薪資收入或公司紅利 □投資收入 □儲蓄 □退休金 □財產繼承

□解除或終止契約 □貸款 □保險單借款 □定存解約 □其他，請說明： 三、要/被保險人工作狀況： (金額請以新臺幣填寫)

項目	被保險人/被保險人之法定代理人	要保人/要保人之法定代理人 (被保險人與要保人為同一人免填)
公司名稱/營業項目	/	/
職稱/工作內容/年資	/ /	/ /
是否為公司股東?	□ 否；□ 是，持股比例      %(若是，續填下題)	□ 否；□ 是，持股比例      %(若是，續填下題)
公司概況 (若非公司負責人或股東無需填寫)	1.過去三年平均營業收入 萬元	1.過去三年平均營業收入 萬元
	2.過去三年平均稅前利潤 萬元	2.過去三年平均稅前利潤 萬元
	3.總資產： 萬元；負債總額 萬元	3.總資產： 萬元；負債總額 萬元

項目			被保險人/被保險人之法定代理人			要保人/要保人之法定代理人 (被保險人與要保人為同一人免填)
收入			年薪資收入(含紅利獎金)：           萬元 其他收入(如利息、保險給付、租金)：    萬元家庭年收入：                  萬元			年薪資收入(含紅利獎金)：           萬元 其他收入(如利息、保險給付、租金)：    萬元家庭年收入：                  萬元
資產	動產 ( 含存 款、股票、基金、債券等)		動產資產總額： 萬元			動產資產總額： 萬元
			存款往來銀行：      、       、			存款往來銀行：       、       、
	不動產	房屋	座落地點	面積	市價	座落地點	面積	市價
			□同要保人住所□同被保人住所	坪	萬元	□同要保人住所□同被保人住所	坪	萬元
		土地	□同要保人住所□同被保人住所	坪	萬元	□同要保人住所□同被保人住所	坪	萬元
解約/借貸	申辦日期		□投保前三個月(含)內 □投保前三個月以上			□投保前三個月(含)內 □投保前三個月以上
	解約種類		□保險解約	□定存解約	□其他解約	□保險解約	□定存解約	□其他解約
	借貸 種類/總額		□房屋貸款 萬元	□保單貸款 萬元	□其他貸款       萬元	□房屋貸款 萬元	□保單貸款 萬元	□其他貸款 萬元
	用途/目的

四、要/被保險人之財務狀況 (金額請以新臺幣填寫)

五、被保險人居住情形：

1.目前所居住的房屋為：□自有(含本人、配偶、父母所有) □租賃 □其他            

2.是 否 有 設 定 抵 押 ：□否 □有，抵押金額：新臺幣 萬元

六、如您尚有其他與本次投保有關之財務資料，亦請一併提供本公司參考。              

本人(含要保人及被保險人，以下同)聲明事項：

1. 本人已盡可能的提供完整且真實之資料，做為 貴公司審核本人投保保險契約的依據。本人保證以上所xx之資料並無隱瞞或不實而足以影響 貴公司對此報告書之評估及接受性。

2. 本人非經勸誘解除或終止契約，或以貸款、定存解約、保險單借款繳交保險費。

備註：本公司依「個人資料保護法」相關規定，對本人之個人資料，不得透露予不相關之第三者。

要保人簽x		被保險人簽章
法定代理人親簽	※簽章者如為七足歲以下，應由法定代理人代簽，如為未成年(或已受有監護宣告/輔助宣告尚未撤銷)者，應由法定代理人(或監護人/輔助人)簽章確認。 (與要/被保險人關係：        )
業務員簽名		保經/保代受理章
填寫日期	中華民國 年 月 日

台灣人壽保險股份有限公司要保書填寫說明例示

財政部 84.2.28 台財保第八四一四八八一八○號函訂定

行政院金管會 99.3.12 金管保品字第 09902522170 號函修正

行政院金融監督管理委員會金管保理字第 10102543090 號函修正一、「業務員登錄證」？

業務員登錄證係業務員所屬之保險公司依主管機關公佈之「保險業務員管理規則」核發，為具有招攬保險之資格證件，業務員招攬保險時，應出示登錄證，並詳細告知授權範圍。

二、什麼是要保書？

要保書是指要保人向保險公司申請投保時所填寫的書面文件。主要內容包括：要保人與被保險人之姓名、出生年月日、職業、地址、電話、身分證字號；受益人姓名；要保事項；要保人、被保險人告知及聲明事項、要保人與被保險人簽章等。

三、誰來填寫要保書？

要保書應由要保人及被保險人本人就有關內容親自填寫並簽章，未經契約當事人同意或授權，保險經紀人、代理人及業務員均不得代填寫或簽章。若要保人或被保險人為未成年人，需經其法定代理人的同意，並於要保書上簽章。

四、什麼是「要保人」？

要保人是指對保險標的具有保險利益，向保險人申請訂立保險契約，並負有交付保險費義務之人，其權利及義務為：

(一)權利：

1.指定各類保險金之受益人。

2.申請契約變更。

3.申請保單貸款。

4.終止契約。 (二)義務：

1.繳納保險費。

2.被保險人職業或職務變更及保險事故發生之通知。

3.告知義務。

五、什麼是「被保險人」？

所謂被保險人，指保險事故發生時，遭受損害，享有賠償請求權之人。另依保險法第一百零七條及第一百零七條之一規定，以未滿十五足歲之未成年人或以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人之喪葬費用保險金總和（不限本公司），不得超過訂立本契約時遺產及贈與稅法第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數。

六、「要保人」與「被保險人」之間必須有什麼關係？

要保人對於被保險人須有保險利益，才可以訂立保險契約，而依保險法第十六條之規定，要保人對於左列各人之生命或身體，有保險利益。

(一)本人或其家屬。

(二)生活費或教育費所仰給之人。 (三)債務人。

(四)為本人管理財產或利益之人。七、什麼是「受益人」？

(一)所謂「受益人」係指被保險人或要保人約定享有賠償請求權之人。 (二)受益人通常除有請求保險金之權利外，並可基於利害關係人之身分

x繳保險費。

(三)受益人之義務則應於知悉保險事故發生後通知保險公司。八、受益人怎麼指定？

受益人由要保人指定，人數無限制，中途得以變更，次數亦無限制。九、要保書上要填寫什麼「地址」？有何重要性？

(一)須填寫要保人及被保險人的住所。

(二)日後保險公司將依據這些地址來和要保人及被保險人連絡、通知或收費，如有變更應速通知保險公司，以免權益受損。

十、要保書上的「年齡」如何計算？

被保險人的投保年齡，以足歲計算，但未滿一歲的零數超過六個月的加算一歲，要保人在申請投保時，應將被保險人的真實出生年月日，在要保書填明。

十一、什麼是「主契約」或「主約」？

要保人可向保險公司單獨購買之保險商品，該商品通稱為主契約或主約。十二、什麼是「附加契約」或「附約」？

附加契約係指附加在主契約，用以保障特定事故的保險商品，一般稱

「附約」。「附約」是不單獨販賣的。十三、保險費繳付的方式有幾種？

保險費之交付方式，分一次交付及分期交付二種。採用一次交付方式繳交總保費者為「躉繳」；而採用分期交付方式者分年繳、半年繳、季繳、月繳，保戶可視個人之經濟狀況及需要作選擇，事後仍可申請變更。

十四、什麼是「保單紅利」？領取的方式有哪些？

(一)保單紅利：保險公司依各項預定率向保戶收取的金額與實際支付金額的差額產生盈餘時，將盈餘依保險種類、保險經過期間、保險金額等計算返還保戶，謂之「保單紅利」。

(二)保單紅利領取方式：原則上有下列四種，可自行選取。 1.現金給付：以現金支付保單紅利。

2.抵繳保費：以保單紅利扣抵保險費。

3.儲存生息：將保單紅利積存至契約終止為止，或保戶有請求時支付。依財政部核定之紅利分配利率(加權平均)以複利計息。

4.增加保險金額：將保單紅利移做增購保險契約，以增加保險金額。十五、什麼是「保險費自動墊繳」？

依保單條款規定，要保人若未依規定繳納保險費時，保險公司在取得要保人同意後，得以該保險單所有之現金價值墊繳應繳保險費的制度，即為保險費自動墊繳制度。

十六、什麼是「告知事項」？

告知事項主要為要保書中有關被保險人身體狀況等之詢問事項。應據實說明，如有故意隱匿、或過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。

十七、要保書中對健康狀況的告知義務年期或期間(「過去兩年」、「最近兩個月」、「過去五年」等期間)如何認定？

以要保人填寫要保書所載之申請日期起回溯計算兩個月、兩年、五年稱之。

十八、什麼是「健康檢查有異常情形」？

(一)健康檢查結果異於檢查標準的正常值或參考值者。 (二)醫師要求或建議作進一步追蹤、檢查或治療者。

十九、什麼是「治療、診療或用藥」？

(一)治療：針對疾病、傷害等異常現象直接加以手術、用藥或物理治療、心理治療等。

(二)診療：對於身體狀況有異常之問診、檢查或治療。 (三)用藥：服用、施打或外敷藥品。

二十、「住院七日以上」怎麼認定？

(一)自辦理住院手續當日至辦理出院手續當日止。

(二)前述計算方式，中間如遇有轉院等中斷住院之情形時，需連續計算在內。

二十一、對要保書中告知事項所列疾病名稱有疑問時，該怎麼辦？ (一)詢問診斷醫師。

(二)請洽本公司客戶服務專線詢問。

電話號碼為：0000-000000(免費服務電話)或(00)00000000二十二、要保書還有什麼附件？

除了要保書本身之外，尚有人壽保險投保人須知、要保書填寫說明及保險單條款樣張或影本等附件，提供給要保人及被保險人於填寫要保書參考。

二十三、什麼時候需要法定代理人簽章？

未滿二十足歲者訂立保險契約時，須經其法定代理人簽章同意。但已婚者，不在此限。

附註：本填寫說明僅供填寫參考，有關之權利義務，仍請詳閱契約條款之約定。

大昌保險經紀人股份有限公司【人身保險商品】書面分析報告

基本資料
要保人		被保險人
姓名		姓名
年齡		性別
職業		職業
風險屬性		年齡
保險需求
x次投保之目的及需求(可複選)		□保障 □子女教育經費 □退休規劃 □資產累積 □醫療給付 □其他(請說明)
欲投保之保險種類		□壽險(含健康險、傷害險) □年金險 □投資型保險 □產險(含健康險、傷害險) □其他(請說明)
是否有指定之保險公司		□否 □是 (可複選)
欲投保之保險金額
是否已有投保其他商業保險之有效保險契約		□是 □否
保險費支出
預估繳交之保險費金額		□躉繳 □年繳 □半年繳 □季繳 □月繳 幣別： 保費：           元
僅長年期保險填寫： 1.繳交保險費之人預估退休剩餘年期		□1~5年 □6~10年 □11~20年 □21~30年 □31~40年 □40年以上 □不適用
2.繳交保險費之來源		□薪資 □投資收入 □既有存款 □退休金 □租金收入 □營業收入 □其他(請說明)
業務員建議事項
保險公司名稱及概況
保險商品/險種名稱
保險金額
保障範圍
保險費及繳費年期
建議投保保險公司理由

要保人簽名：
單位名稱/代收區號：		業務人員簽名：
登錄證字號：		保經簽署人章：
日期：	年	月 日

大昌保險經紀人股份有限公司

履行個人資料保護法蒐集、處理及利用個人資料告知書

大昌保險經紀人股份有限公司（以下稱本公司）依據個人資料保護法（以下稱個資法）第8條第1項

（如為間接蒐集之個人資料則為第9條第1項）規定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱：

一、蒐集之目的：

（一）保險經紀。（二）其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。二、蒐集之個人資料類別：

（一）姓名及性別。（二）出生年月日及身分證統一編號。（三）地址及電話等聯絡方式。

（四）其它詳如要保書等相關業務申請書或契約書填載內容。

三、個人資料之來源（個人資料非由當事人提供間接蒐集之情形適用）:

（一）要保人/被保險人。

（二）司法警憲機關、委託協助處理理賠之公證人或機構。

（三）當事人之法定代理人、輔助人。

（四）各醫療院所。

（五）與第三人共同行銷、交互運用客戶資料、合作推廣等關係、或於本公司各項業務內所委託往來之第三人。四、個人資料利用之期間、地區、對象、方式：

（一）期間：因執行業務所必須及依法令規定應為保存之期間。

（二）對象：本(分)公司、產、壽險公司、財團法人金融消費評議中心、業務委外機構、依法有調查權機關或金融監理機關。

（三）地區：上述對象所在之地區。

（四）方式：合於法令規定之利用方式。

五、依據個資法第3條規定， 台端就本公司保有 台端之個人資料得行使之權利及方式：

（一）得向本公司行使之權利：

1.向本公司查詢、請求閱覽或請求製給複製本。

2.向本公司請求補充或更正。

3.向本公司請求停止蒐集、處理或利用及請求刪除。

（二）行使權利之方式：以書面或其它日後可供證明之方式。

六、台端不提供個人資料所致權益之影響（個人資料由當事人直接蒐集之情形適用）：

台端若未能提供相關個人資料時，本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，因此將婉謝、延遲或無法提供相關服務。

受告知人： （簽章）

履行上開告知義務，不限取得當事人簽名，縱無簽署亦不影響告知效力

日期： 年 月 日

病歷、醫療及健康檢查等個人資料蒐集、處理及利用同意書

x公司依據個人資料保護法及保險法第 177 條之 1 暨其授權辦法等規定，關於病歷、醫療及健康檢查等個人資料所為蒐集、處理及利用，除上述說明書所列告知事項外，就 台端個人病歷、醫療及健康檢查等資料之蒐集、處理及利用，將於保險業務之客戶服務、招攬、理賠、申訴及爭議處理、公司辦理內部控制及稽核之業務及符合相關法令規範等之目的及範圍內使用。若無法取得 台端之蒐集、處理及利用前述資料同意，本公司將可能無法提供 台端相關保險業務之申請及辦理。

立同意書人(即被保險人），本人已瞭解上述說明，並同意 貴公司就本人透過 貴公司辦理投保、契約變更或申請理賠時所檢附之病歷、醫療及健康檢查等個人資料於特定目的之必要範圍內，為蒐集、處理或利用。並於符合相關法令規範範圍內將上開資料轉送與 貴公司有業務往來之產、壽險公司辦理投保、契約變更或理賠作業。立同意書人併此聲明，此同意書係出於本人意願下所為之意思表示。

此致

大昌保險經紀人股份有限公司

立同意書人（即被保險人）簽名：            

法 定 代 理 人 簽名：            

中 華 民 國 年 月 日

保險費暨保險單借款利息自動轉帳付款授權書

立授權書人(以下簡稱授權人)茲授權銀行/郵局/農漁會/合作社及台灣人壽保險股份有限公司，得自授權人之指定帳戶內進行自動轉帳，以交付要保人於授權書內所載保單號碼之應繳保險費及保險單借款利息。

□首期及續期保險費 □首期保險費 □續期保險費 委託機構代號 504

※授權書繳費號碼(新契約未取得保單號碼時填寫)：□□□□-□□□□□□□-□□□□ (編碼：要保人ID 末 4 碼+要保日期 7 碼+要保時間 4 碼共計 15 碼ex：1234-1100101-1315)
保單號碼 (新投保首／續期件，填寫本授權書時尚未產生保單號碼，保單號碼欄位由保險公司填寫)	要保人	主被保險人	授權人與要保人/主被保險人關係	是否郵寄續期保險費送金單/保單借款利息收據： □不郵寄 □郵寄 1.勾選「不郵寄」者，以存摺扣款紀錄為憑。 2.未勾選者則以「郵寄」方式處理。
				要保人/法定代理人(或監護人/輔助人)確認欄
				本人已詳閱及瞭解個人資料之蒐集、處理及利用告知事項，並同意本授權書背面之約定條款。 1.以上簽章應由要保人親自為之，且簽章樣式應與要保文件相同。 2.要保人有兩人(含)以上時請同時簽章。 3.簽章者如為七足歲以下，應由法定代理人代簽。 4.簽章者如為未成年(或已受有監護宣告/輔助宣告尚未撤銷)者，應由法定代理人(或監護人/輔助人)簽章確認。

(新投保件、已投保件請分開填寫授權書) 申請日期： 年 月 日

授權人資料欄：1.不同授權人或不同授權帳戶，請分開填寫授權書 2.以下欄位如有塗改，請授權人於塗改處使用開戶原留印鑑或簽名樣式簽章
授權人資料	帳戶 戶名			身分證字號 /統一編號
	生 日 (民國)	國籍	□本國 □其他：		聯絡 電話
	※授權人若為未成年(或受監護宣告/輔助宣告)者，需提供法定代理人(或監護人/輔助人)相關資訊，姓名/身分證字號/生日/聯絡電話：
郵局	□存簿儲金 局號： - 帳號：			-	□劃撥儲金
銀行	□台幣帳號 □外幣帳號(外幣保單專用)銀行 農漁會/信合社 帳號：		分行 分會/分社	授權人確認欄
				1.本人已詳閱及瞭解「蒐集、處理及利用個人資料告知事項」並同意本授權書背面之約定條款。 2.本人同意轉入台灣人壽之款項若有退還必要者，台灣人壽得逕行退還至原授權帳號。 須與金融機構帳戶留存印鑑或簽名樣式一致(並請逐聯簽章)

※蒐集、處理及利用個人資料告知事項

台灣人壽保險股份有限公司（以下稱本公司）依據個人資料保護法（以下稱個資法）第六條第二項、第八條第一項及第九條第一項之規定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱：

1.蒐集之目的：本公司依法務部公告「個人資料保護法之特定目的及個人資料之識別」，並參酌本公司行業特性以人身保險業務（001）及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務（181）為特定目的之個人資料蒐集、處理及利用。

2.蒐集之個人資料類別：要保人、被保險人、受益人、其他關係人之姓名、地址、電話、身分證統一編號、出生年月日、職業、電子郵件、金融機構帳戶、保單號碼、保單細節及本公司各類業務所需文件、表單或申請書內容等個人資料。

3.個人資料之來源：經 台端之關係人因與本公司間契約或類似契約關係所生之權利義務，並由前開關係人所提供。

4.個人資料利用之期間、對象、地區、方式：（1）期間：依本公司因執行業務所必須之保存期間及依法令規定應為保存之期間。（2）對象：本（分）公司、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊中心、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關。（3）地區：上述對象之所在地區。（4）方式：合於法令規定之利用方式。

5.台端依據個資法第三條規定得行使之權利及方式：

(1)得向本公司行使之權利：A、查詢、請求閱覽或製給複製本。B、請求補充或更正、停止蒐集、處理或利用及刪除。(2)行使權利之方式：以書面或撥打本公司0800-099850或(00)00000000客服專線方式。

本欄由金融機構填寫		x欄由台灣人壽或保險代理人/經紀人填寫
主管核定	經辦核章	經辦單位覆核	送件單位受理	服務人員簽名
				茲聲明本授權書均為要保人及授權人親自簽章，並核對與要保人或授權人所提供之帳戶資料或身分證明及其關係等確認無誤。
			代收區號
				登錄證字號：

6.台端若不提供個人資料所致權益之影響：本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，恐致遲延或無法提供 台端相關服務或給付。

ACH 發動行：中國信託(822) 發動者統編：03557017 交易代號：704(人壽保險費) 用戶號碼：保單號碼

第一聯為銀行/ACH 留存聯

110.09 版

保險費暨保險單借款利息自動轉帳付款授權書

立授權書人(以下簡稱授權人)茲授權銀行/郵局/農漁會/合作社及台灣人壽保險股份有限公司，得自授權人之指定帳戶內進行自動轉帳，以交付要保人於授權書內所載保單號碼之應繳保險費及保險單借款利息。

□首期及續期保險費 □首期保險費 □續期保險費 委託機構代號 504

※授權書繳費號碼(新契約未取得保單號碼時填寫)：□□□□-□□□□□□□-□□□□ (編碼：要保人ID 末 4 碼+要保日期 7 碼+要保時間 4 碼共計 15 碼ex：1234-1100101-1315)
保單號碼 (新投保首／續期件，填寫本授權書時尚未產 生保單號碼，保單號碼欄位由保險公司填寫)	要保人	主被保險人	授權人與要保人/主被保險人關係	是否郵寄續期保險費送金單/保單借款利息收據： □不郵寄 □郵寄 1.勾選「不郵寄」者，以存摺扣款紀錄為憑。 2.未勾選者則以「郵寄」方式處理。
				要保人/法定代理人(或監護人/輔助人)確認欄
				本人已詳閱及瞭解個人資料之蒐集、處理及利用告知事項，並同意本授權書背面之約定條款。 1.以上簽章應由要保人親自為之，且簽章樣式應與要保文件相同。 2.要保人有兩人(含)以上時請同時簽章。 3.簽章者如為七足歲以下，應由法定代理人代簽。 4.簽章者如為未成年(或已受有監護宣告/輔助宣告尚未撤銷)者，應由法定代理人(或監護人/輔助人)簽 章確認。

(新投保件、已投保件請分開填寫授權書) 申請日期： 年 月 日

授權人資料欄：1.不同授權人或不同授權帳戶，請分開填寫授權書 2.以下欄位如有塗改，請授權人於塗改處使用開戶原留印鑑或簽名樣式簽章
授權人資料	帳戶 戶名			身分證字號 /統一編號
	生 日 (民國)	國籍	□本國 □其他：		聯絡 電話
	※授權人若為未成年(或受監護宣告/輔助宣告)者，需提供法定代理人(或監護人/輔助人)相關資訊，姓名/身分證字號/生日/聯絡電話：
郵局	□存簿儲金 局號： - 帳號：			-	□劃撥儲金
銀行	□台幣帳號 □外幣帳號(外幣保單專用)銀行 農漁會/信合社 帳號：		分行 分會/分社	授權人確認欄
				1.本人已詳閱及瞭解「蒐集、處理及利用個人資料告知事項」並同意本授權書背面之約定條款。 2.本人同意轉入台灣人壽之款項若有退還必要者，台灣人壽得逕行退還至原授權帳號。 須與金融機構帳戶留存印鑑或簽名樣式一致(並請逐聯簽章)

※蒐集、處理及利用個人資料告知事項

台灣人壽保險股份有限公司（以下稱本公司）依據個人資料保護法（以下稱個資法）第六條第二項、第八條第一項及第九條第一項之規定，向 台端告知下列事項，請 台端詳閱：

1.蒐集之目的：本公司依法務部公告「個人資料保護法之特定目的及個人資料之識別」，並參酌本公司行業特性以人身保險業務（001）及其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務（181）為特定目的之個人資料蒐集、處理及利用。

2.蒐集之個人資料類別：要保人、被保險人、受益人、其他關係人之姓名、地址、電話、身分證統一編號、出生年月日、職業、電子郵件、金融機構帳戶、保單號碼、保單細節及本公司各類業務所需文件、表單或申請書內容等個人資料。

3.個人資料之來源：經 台端之關係人因與本公司間契約或類似契約關係所生之權利義務，並由前開關係人所提供。

4.個人資料利用之期間、對象、地區、方式：（1）期間：依本公司因執行業務所必須之保存期間及依法令規定應為保存之期間。（2）對象：本（分）公司、中華民國人壽保險商業同業公會、中華民國產物保險商業同業公會、財團法人保險事業發展中心、財團法人金融消費評議中心、財團法人金融聯合信用卡中心、台灣票據交換所、財金資訊中心、業務委外機構、與本公司有再保業務往來之公司、依法有調查權機關或金融監理機關。（3）地區：上述對象之所在地區。（4）方式：合於法令規定之利用方式。

5.台端依據個資法第三條規定得行使之權利及方式：

(1)得向本公司行使之權利：A、查詢、請求閱覽或製給複製本。B、請求補充或更正、停止蒐集、處理或利用及刪除。(2)行使權利之方式：以書面或撥打本公司0800-099850或(00)00000000客服專線方式。

本欄由金融機構填寫		x欄由台灣人壽或保險代理人/經紀人填寫
主管核定	經辦核章	經辦單位覆核	送件單位受理	服務人員簽名
				茲聲明本授權書均為要保人及授權人親自簽章，並核對與要保人或授權人所提供之帳戶資料或身分證明及其關係等確認無誤。
			代收區號
				登錄證字號：

6.台端若不提供個人資料所致權益之影響：本公司將可能延後或無法進行必要之審核及處理作業，恐致遲延或無法提供 台端相關服務或給付。

ACH 發動行：中國信託(822) 發動者統編：03557017 交易代號：704(人壽保險費) 用戶號碼：保單號碼

第二聯為台灣人壽留存聯

110.09 版

壹、一般條款

一、立授權書人（以下簡稱授權人）茲授權銀行/郵局/農漁會/信用合作社等金融機構（以下簡稱甲方）及台灣人壽保險股份有限公司（以下簡稱乙方）得自授權人指定之甲方帳戶內進行自動轉帳付款作業，以交付本授權書所載保險單(以下簡稱保險單)應繳保險費/保險單借款利息（以下簡稱保險費用）。

二、本授權書所稱授權人限要保人、被保險人及受益人，或為要保人/被保險人之配偶、子女、父母、(外)祖父母、兄弟姐妹及法定代理人(或監護人/輔助人)，若非要保人、被保險人及受益人時需檢附關係證明。

三、授權人若非要保人本人者，雖授權人與乙方無保險契約關係，但對乙方依授權書約定在其甲方帳戶扣得之保險費用，應自負授權責任，概與乙方無涉。

四、本授權書如因內容填寫不全、錯誤或其他原因致甲方或乙方無法辦理轉帳者，不生授權之效力，且若授權人無特別聲明，乙方得將繳費方式更改為自行繳費。要保人及授權人如欲再為轉帳付款，應與乙方重新約定轉帳日期始生效力。乙方未自受託金融機構收受保險費前，要保人不得主張保險費已繳付。

五、本授權書上所載之其中一張保險單資料，如因填寫錯誤致授權不生效力，或嗣後因契約變更或其他原因而終止授權者，不影響其他保險單之授權內容及效力。

六、本授權書所載保險單之保險費用或要保人嗣後如有異動，並不影響本授權書之效力；授權人對自動轉帳之保險費用或任何其他相關事宜如有疑義，應逕洽乙方釐清，概與甲方無涉。

七、保險單如遭撤銷、終止、解除或因其他原因而失效後，甲方若因作業時差或其他因素仍以授權帳戶轉帳並交付保險費者，保險單並不因此而有效，乙方得將轉帳款項無息退還至授權人原授權帳戶。

八、授權人如以同一授權帳戶同時交付兩筆(含)以上保險單之保險費用者，甲方得衡量授權人之存款餘額與保險費用狀況後自行決定各筆保險費用之扣款順序，要保人及授權人不得有異議。

九、本授權書經乙方受理後，不論乙方審核通過與否或保險單是否成立，均由乙方及甲方保存，不予發還。

十、要保人、授權人及乙方均得以書面通知他方終止本授權書。本授權書終止後要保人應另以其他方式繳付保險費，惟要保人若無特別聲明，乙方得將繳費方式更改為自行繳費。本授權書如特別載明，甲方與乙方之轉帳合作關係終止後，授權人不得以本授權書所載之金融機構帳戶繳付指定保險費者，本授權書之效力自動終止。

十一、乙方如已參加財金資訊股份有限公司所提供之繳費服務，且本授權書所載金融機構帳戶經乙方核印成功者，授權人得以乙方「立即繳費」專區轉帳繳款。參加前揭繳款服務之金融機構最新名單以財金公司網站公告為主，惟部份保單不適用，詳情請參閱乙方官方網站公告或洽乙方客服專線辦理。

期

(

次

)

款

貳、首 第一 保險費條

十二、本約定條款未盡事宜，悉依甲、乙雙方慣例及相關法令辦理，另要保人/授權人同意乙方得基於業務需要修改本授權書內容。

一、要保人/授權人應於投保同時將本授權書連同新契約要保書一併送達乙方，乙方受理後始依本授權書辦理自動轉帳付款作業。

二、新契約要保書經乙方同意承保並開立保險單，且確定自甲方受領首期保險費時，溯自該保險單上所載之日為生效日。

費

/

參、續期保險 保單借款利息條款

一、

二、

保險單借款利息扣款等事宜悉依各該保險單借款約定書辦理。

要保人申請以自動轉帳交付保險費用時，授權人應於當期保險費應繳日前 20 天、保險單借款利息應於當期

扣款日前 20 天，將本授權書送達乙方，經乙方受理並審核許可後始生效力，如授權人逾期送達本授權書時，應延至次期之保險費應繳日或保險單借款利息扣款日始生效力。授權人如欲終止本授權書，授權人應在自動轉帳基準日之 7 天前，依乙方指定之方式以書面或傳真方式通知乙方，逾期送達時延至次期之保險費應繳日或保險單借款利息扣款日始生終止授權效力。

x、要保人/授權人如欲變更本授權書所載金融機構帳戶時，應重填新授權書，並依前項條款辦理，本授權書之效力於新授權書生效時即自動終止。

四、扣款日期及條件悉依投保或申辦授權時之乙方規定辦理，嗣後要保人、授權人不得要求變更，詳細說明請至乙方官方網站查閱。

五、保險費如期自指定帳戶成功扣款者，該保險單可享有當次保險費之 1%折扣，但原繳費方式已提供優惠者不再重覆適用，另投資型保險商品、部份險種及保單借款利息除外。

款

肆、外幣保單特別條

六、保險單如為月繳件，且要保人申請以自動轉帳交付保險費用並生效者，乙方僅於首次扣款寄發繳費通知單。

一、約定自動轉帳之外幣扣款幣別需與保險單所載商品計價幣別或要保書上約定之幣別相同。二、台幣與外幣保險單不得共用同一授權書，且台幣帳戶不得存撥外幣。