Contract

附件九之一

協 議 書

一、依軍人撫卹條例第四條規定：領受撫卹金之遺族同一順序有數人無法協議時，其撫卹金應平均領受；因拋棄或法定事由喪失撫卹權利時，由其餘遺族領受之。

二、故（軍種階級姓名） 之撫卹金，經同一順序遺族協議由故者之 代表領受

分之 ，故者之 代表領受

分之 ，其他遺族均無異議，恐口說無憑，特立此書以資為證明。

此致

國防部全民防衛動員署後備指揮部協議人：(稱謂、簽名蓋章)

（同一順位遺族均須簽名xx，未成年子女應設置法定代理人，受監護宣告者，應設置監護人）

中 華 民 國 年 月 日

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