Contract

介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント契約における個人情報使用同意書

私及びその家族の個人情報については、下記に記載するところにより使用することに同意します。記

（使用目的）

第１条 個人情報は、根室市及び業務委託先居宅介護支援事業所が、介護保険法に関する法令に従い、私の介護予防サービス・支援計画書作成に必要な場合及び介護予防サービス等を円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合に使用するものとする。

（使用条件）

第２条 個人情報の使用は、前条に記載する目的の範囲内で行うこととし、関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

２ 個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。

（個人情報の内容）

第３条 個人情報とは、介護保険法に基づく介護予防サービス等を提供する上で必要な次に掲げるものとする。

（１）氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等事業者が介護予防支援等を行うために最低限必要な利用者や家族個人に関する情報等

（２）認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見

（使用する期間）

第４条 使用期間は、平成 年 月 日から契約終了日までとする。平成 年 月 日

【事業者】根室市

【事業所若しくは業務委託先居宅介護支援事業所】

事業所名               

利用者 住所              

氏名                    ㊞

上記代理人 住所              

（代理人を選定した場合）氏名                    ㊞