Contract

受付番号

記入例

様式第６ 号（第９ 条関係）

水 道 使 用 x x 申 込 書

令和 ○ 年 ○ ○ 月 ○ ○ 日

（あて先）xx市水道事業管理者

下記水道を使用したいので、xx市水道事業給水条例及びxx市水道事業給水規程を契約の内容とすることに合意し、同条例第12条の規定により申し込みます。

使 用 x x 日

令和○ 年 ○○ 月○○ 日

お 客 様 番 号

給 水 装 置

設 置 場 所

水道を使用する場所を

ご記入ください。

（ 使 用 場 所 ）

xxx xxxx000xx00

建物等名称 ○○○マンション１２３号室

フリガナ

水道使用者の氏名をご記入ください。

使 用 者

スイドウ タロウ

xx xx

電話番号 000-000-0000

〒

住 所

納入通 知書等

送付先

請求書の送付先が水道を使用する現地以外

フリガナ

の場合は、この欄にご記入ください。

氏 名

電話番号

居 住 人 員

人

記

◎メーター取付時記入欄

使	用 x x	日		年	月	日		再開始・新規（受付番号		）
用		途	家庭臨時		官公学 その他（	営業		工場 xx	共用 ）
取付メーター			口径	㎜		番号			下水道	有 ・ 無
			指針	㎥		検満	年 x		x 戸	有 ・ 無
日給工	x x 指水 装 事 事 業	定置者
備		考	※臨時中の使用料金に係る納入通知書等送付先及び請求先は、全て指定工事事業者となります。

上記メーター正に借り受けました。万一、き損又は亡失したときは、市の諸規定に従い賠償します。

開栓者印 事務処理済印年 月 日