業務名 業務内容 児童の受入れに係る情報共有 受入児童の情報を委託者と共有し、児童の受入に当たって必要な配慮を行うこと。受入児童の情報は、担当児童相談所から別 紙４「一時保護連絡票」・別紙５「子供の状況」を提供する。上記の資料は、一時保護委託終了後、速やかに担当児童相談所へ返還すること。 児童の受入れの準備 感染症対 策に必要な物品を用意するとともに、従事職員の体調管理を徹底する等、感染症対策に万全を期すこと。また、児童の生活及び職員の職務環境の整備に必要な消耗品及びパソコ...

仕 様 書

１ 件名

一時保護受入体制強化事業業務委託（xx児童相談所管内）

２ 契約期間

契約確定日の翌日から令和６年３月３１日まで

３ 業務履行期間

令和５年６月１日から令和６年３月３１日まで

※業務履行期間のうち最初の１カ月程度は、児童の受入れに向けて研修や環境整備等を行うこととする。

４ 履行場所

xx児童相談所管内

※住所は非公表のため、確定後に提示する。本業務従事者は、本施設の所在地や図面を第三者に漏らしてはならない。また、職員募集の際には勤務地の記載について予め委託者に協議すること。

※図面は、指名業者に別途提示する。

５ 事業内容

都からの一時保護委託により児童の受入れ、当該児童の保護及び見守り対応を行う。

なお、本事業で実施する一時保護委託は、児童福祉法第 33 条の規定に基づくものである。受入対象児童及び利用定員は次のとおりである。

（１）受入対象児童

本事業での受入対象児童は、児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）（以下「法」という。）第４条に規定する児童のうち満六歳以上の女児又は満六歳以上かつ当該年度の末日において満十歳未満の男児であって、児童相談所が本事業による一時保護が適当と認める者とする。

（２）利用定員

１５名

６ 実施体制

受託者は、次に掲げる実施体制を確保するものとする。

（１）連絡体制

児童相談所及び委託者との連絡調整を行う体制を確保すること。また、緊急時の連絡体制を整備し、委託者に提出すること。

（２）職員体制

① 受託者は、受託業務を確実に遂行できる質的・数的に適切な従事者を配置し、従事者の病気による欠勤等、緊急時において業務履行に支障のない体制にすること。

② 保育士、社会福祉士、精神保健福祉士、児童指導員、児童生活支援員若しくは児童自立支援専

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門員の資格を有する者又は学校教育法に基づく大学若しくは短期大学を卒業し社会福祉関連事業の経験を２年以上有する者を含んだ体制とすること。

③ 従事者は、心身共に健康で、学齢児の支援についての知識並びに技術を兼ね備えた者であること。

④ 受託者は、委託契約締結後、従事者の氏名をあらかじめ委託者に届け出るものとする。従事者は頻繁に換えることのないようにすること。やむなく変更するときは、事前に委託者の承諾を得るとともに､ 業務の質の低下を招かないように配慮すること。

⑤ 受託者は午前９時から午後５時４５分まで看護師を配置し、児童の体調不良等に適切に対応

できる体制とすること。

（３）健康管理

当該業務に従事する職員は、出勤前及び出勤時に必ず検温を実施し、発熱その他の体調不良が確認された場合は、代替の人員を用意すること。

７ 受託者に求める要件

受託者は、次の（１）から（４）すべての要件に該当すること。

（１）履行期間を通して、「５実施体制」で挙げられている体制を確保できること。

（２）新型コロナウイルス感染症等の感染防止対策を適切に行うことができること。

（３）児童相談分野の知識や経験を十分に備えており、虐待や非行など複雑な成育歴を有する一時保護児童への支援を適切に行うことができること。

（４）児童一人一人の特性を理解し、児童の権利擁護に配慮した適切な支援を行える職員研修を実施できること。

８ 委託業務内容

受託者は、下表の業務を行うものとする。

業務名	業務内容
児童の受入れに係る情報共有	受入児童の情報を委託者と共有し、児童の受入に当たって必要な配慮を行うこと。 受入児童の情報は、担当児童相談所から別紙４「一時保護連絡票」・別紙５「子供の状況」を提供する。上記の資料は、一時保護委託終了 後、速やかに担当児童相談所へ返還すること。
児童の受入れの準備	感染症対策に必要な物品を用意するとともに、従事職員の体調管理を徹底する等、感染症対策に万全を期すこと。 また、児童の生活及び職員の職務環境の整備に必要な消耗品及びパソコンやコピー機、携帯電話等の O♙ 機器については、受託者において 確保すること。
児童の受入れ	児童相談所と受託者による入所調整の結果を受けて、児童の受入れを行う。児童の受入れは、履行場所で行うことを原則とする。 なお、児童の移送については児童相談所が実施する。 児童の受入れは、平日の午前９時から午後５時までの間に行うものとする。ただし、緊急の場合は、この限りでない。

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業務名	業務内容
児童の一時保護委託	児童の受入れは、xxxからの一時保護委託により行う。 担当児童相談所から送付される別紙６「一時保護委託書」の内容を確認後、別紙７「一時保護受託書」を担当児童相談所に送付すること。 一時保護委託費について、毎月別紙８「一時保護委託費報告書」により担当児童相談所に報告すること。担当児童相談所がそれに基づき、一 時保護委託費を支弁する。
児童の生活支援等	受入期間中は、「５ 実施体制」を確保した上で、受入児童に対し、次の業務を実施すること。 ・食事や衣類等の提供等の日常生活の支援 ・学習の援助及び遊びの支援 ・検温等、児童の健康管理 ・その他受入児童の状態に応じた必要な支援 ※建物管理(清掃・洗濯等)は委託業者が行う。 ※委託者が派遣する学習指導者（平日に１名）及び委託者が貸与する学習アプリを適切に活用すること。 ※受入児童の通学は、委託者と協議の上実施すること。なお、通学や就 学に係る交通費や食費等の実費は担当児童相談所が負担する。
食事について	食事は、xx児童相談所で調理したものを委託者が運び込むこととする。なお、配膳時間は以下の通りとする。 朝食・・・・ 7 時 30 分昼食・・・・11 時 45 分おやつ・・・14 時 50 分夕食・・・・17 時 45 分 平日・土曜・日曜及び祝日のいずれについても同様とする。ただし、児童夏期期間、年末・年始及び行事等の際の配膳時間は別途協議する。 ※必要な食数は、前日までにxx児童相談所管理担当に伝えること。 ※提供する食数は、入所児童分、検食（1 人分・無料）と職員分(3 人分・有料)とする。１か月分の職員分食数実績をxx児童相談所管理担当に翌月 15 日（休日又は祝日の場合は翌開庁日）までに提出すること。 ※水、お茶、スポーツドリンク等の飲料は受託者で用意すること。
抗原検査・PCR 検査の実施	受入期間中は、必要に応じて入所児童に抗原検査又はＰＣＲ検査を実施すること。 検査結果については、委託者に速やかに報告し、児童の移送等に伴う 調整等に協力すること。
受入児童が陽性とな った場合の対応	抗原検査又はＰＣＲ検査の結果、受入児童が陽性となった場合、速や かに委託者に報告の上、委託者の指示に従い対応すること。
児童の引渡し	児童相談所から委託者への一時保護委託終了の連絡に基づき、受入れ

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業務名	業務内容
	を終了する。児童の引渡しは履行場所で受託者から担当児童相談所職員に直接引き渡すことを原則とする。 引渡時は、担当児童相談所職員に対し、児童の健康状態、持ち物、受入期間中の児童の様子等を報告すること。 児童の引渡しは、平日の午前９時から午後５時までの間に行うものと する。ただし、緊急時や特別の事情がある場合は、この限りでない。
緊急時の対応	受託者は、受入期間中に児童が医療を施すべき病気にかかった場合や児童に事故が発生した場合等には、医療機関や 119 番への通報及び担当児童相談所と委託者への連絡を行うとともに、必要に応じて児童の通院の付き添いを行うこと (緊急時のフロー図は別紙９のとおり) 付き添いに当たり必要となった交通費等の実費は、担当児童相談所が負担する。なお、医療費負担については、児童相談所が発行する受診券を使用すること。 事故については、発生時に速やかに別紙 10「事故報告書」を委託者 に提出すること。

９ 基本履行事項

（１）法令の遵守

受託者は、法令等を遵守して業務を実施すること。

（２）衛生管理等

受託者は、室内の衛生管理に配慮し、生活にふさわしい環境整備及び美観に努めること。また、受入児童や職員が使用する用品の消毒等を行い整理整頓に努めること。

（３）苦情処理等

受託者は、受入児童や関係機関等から苦情があった場合は誠意をもって対応し、処理するものとする。解決できない事案については、速やかに委託者と協議し、委託者とともに対応するものとする。

なお、苦情等があった場合については、速やかに、文書により委託者に報告すること。

（４）契約期間満了後の対応

契約期間満了に当たり運営委託事業者が変更となる場合は、委託者の指示に従い、新事業者への引継ぎに協力すること。

（５）その他

その他、委託者が改善を要すると判断した場合は、委託者の指示に従い、速やかに対応すること。

10 災害対策

（１）受託者は、防火管理者を選任し、管轄の消防署に届け出ること。

（２）受託者は、災害発生等不測の事態を想定した方針を定め、本事業を安全・安心に利用できる環境の維持を図ること。

（３）消防の指示に従い必要な手続きを行うこと。

（４）防災避難訓練等を毎月実施し、自衛消防訓練通知書を管轄消防署に通知するとともに、提出した

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通知書の写しを適切に保管すること。

11 損害賠償及び賠償責任保険の加入

受託者の責めに帰すべき事由により委託者又は第三者に損害を与えた場合は、損害額を賠償する。よって、受託者は、賠償責任保険に加入するものとする。

なお、賠償責任保険については、次に掲げる補償内容以上の保険に加入し、当該保険からの保険金支払によって損害賠償責任に対応すること。当該保険への加入に当たっては、受託者を記名被保険者、委託者を追加被保険者、利用者等を保険金請求者として、受託者が加入手続を行うものとする。加入内容については、委託者及び利用対象者に開示する。

【保険金額（保険金支払限度額）】

項 目	x x
身体損害事故	１名につき１億円 １事故につき５億円
財物損壊事故	１事故につき１，０００万円

12 施設使用についての留意事項

（１）受託者は、施設及び附帯設備について次の事項を行ってはならない。ア 構造又は造作物を改変すること。

イ 本委託業務の目的以外に使用すること。ウ 火を用いた調理

（２）別紙 11「貸出備品一覧」に記載の備品は、委託者が受託者に貸与する。以下の備品及びその他必要な備品等については、受託者が確保すること。また、備品の確保に要する費用は、開設準備経費に含むものとする。

ア タブレット端末・・・１５台イ モバイルWifi・・・３台

ウ 携帯電話・・・1 台

（３）委託期間終了後、施設及び付帯設備は原状回復すること。

13 施設の不備等の報告

（１）受託者は、施設又は附帯設備に不備又は不具合が生じたときは、直ちに委託者に報告すること。

（２）受託者は、施設又は附帯設備が災害その他の事故により滅失又は損傷した場合は、書面により次の事項を委託者に報告すること。

ア 施設又は附帯設備の位置イ 事故の日時及び原因

ウ 被害の状況

エ 保全又は復旧のために採った応急措置

14 報告

（１）受託者は、本事業の以下の利用実績の報告書を作成すること。

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ア 別紙 12「受入報告書」により、一時保護委託解除後、１０日以内に１児童ごとに委託者に提出すること。また、別紙 13「行動観察記録」を一時保護委託解除後、速やかに担当児童相談所及び委託者に提出すること。

イ 別紙 14「業務日誌」を毎日作成し、別紙 15「実績報告書」とともに、翌月１０日までに毎月委託者に提出すること。

（２）受託者は、委託者が本事業に伴う関係資料等の提出を求めたときは、速やかに作成し、提出すること。

15 本事業運営における委託者と受託者の負担区分

（１）受託者にて調達する食材・調味料等及び備品消耗品（衛生対策用品を含む。）の購入に要する経費は、受託者の負担とする。

（２）電気料金、ガス料金及び上下水道料金については、委託者の負担とする。

（３）施設の構造に係る修繕及び既存の備品修理については、委託者の負担とする。ただし、施設の構造に影響しない軽微な修繕・改修に要する経費は、受託者の負担とする。なお、軽微な修繕・改修を行う場合は、事前に委託者に協議すること。

(４)上記の規定の解釈に疑義が生じた場合及び児童の仕様書に定めのない費用の負担が生じた場合については、委託者と受託者の協議によりこれを決定すること。

16 支払方法

（１）受託者は、都の承認を受けた事業計画書に基づき、契約金額の範囲内で必要な経費を請求することができる。

（２）受託者は、本契約の委託料を別紙 16「請求書」により請求するものとする。

（３）都は、上記の請求を受けた場合、委託料を概算払いとして受託者に支出する。

17 委託料の経理

（１）受託者は、都から受託した委託料の経理に当たっては、特別会計を設け、収支に関する帳簿その他本事業に係る諸記録を整備し、常に経理状況を都に報告できる状態にすること。

（２）委託料の経理によって生じた預金xxは、都に帰属する。

18 委託料の精算

（１） 委託事業完了後、直ちに受託者は委託完了届を委託者に提出すること。

（２） 委託者による履行確認後、受託者は３０日以内に別紙 17「精算書」と所用経費の明細を提出するとともに、精算残金が生じたときは委託者に返還するものとする。

19 環境により良い自動車利用

本契約の履行に当たっては、次の事項を遵守すること。

（１） 都民の健康と安全を確保する環境に関する条例(平成１２年xxx条例第２１５号)第３７条のディーゼル車規制に適合する自動車であること。

（２）自動車から排出される窒素酸化物及び粒子状物質の特定地域における総量の削減等に関する特別措置法（平成４年法律第７０号）の対策地域内で登録可能な自動車であること。

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なお、当該自動車の自動車検査証（車検証）、粒子状物質減少装置装着証明書等の提示又は写の提出を求められた場合には、速やかに提示し、又は提出すること。

20 その他

（１）本業務を行うに当たり、児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）、児童福祉法施行規則（昭和２

３年厚生省令第１１号）及び児童福祉施設の設備及び運営に関する基準（昭和２３年厚生省令第６

３号）を遵守すること。

（２）本仕様書の内容に疑義が生じた場合は、委託者と協議の上決定する。

（３）本契約の履行に当たり、xxx受動喫煙防止条例（平成３０年xxx条例第７５号）を遵守すること。

（４）本契約の履行に当たっては、障害を理由とする差別の解消の推進に関する法律（平成２５年法律第６５号）を遵守し、障害者に対し、障害を理由とした不当な差別的取扱いをしないこと。また、障害者から社会的障壁の除去を求められた際に、その実施に伴う負担が過重でないときは、合理的な配慮をすること。

（５）本契約の履行に当たっては、男女雇用機会均等法を遵守していること。また、セクシャルハラスメントに関する雇用管理上の措置を講じていること。

（６）本仕様書に記載のない事項については、別紙１「個人情報の取扱いに関する特記事項」、別紙２

「特定個人情報の取扱いに関する特記事項」及び別紙３「電子情報処理委託に係る標準特記仕様書」の定めによるものとする。

また、不明な点等が生じた場合は、委託者と受託者で協議の上定めるものとする。

21 連絡先

xxx福祉保健局少子社会対策部家庭支援課電話 ０３－５３２０－４１２７

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個人情報の取扱いに関する特記事項

（個人情報の保護に係る受託者の責務）

第１ 受託者は、この契約の履行に当たって、個人情報を取り扱う場合は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）、個人情報の保護に関する法律施行条例（令和

４年xxx条例第 130 号）及び以下の事項を遵守し、個人情報の漏えい、滅失、き損の防止その他個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じなければならない。

（再委託）

第２ 受託者は、個人情報の適正な安全管理が図られていることを都が確認し、都の許諾を得た場合に限り、再委託を行うことができる。再委託を受けた者が更に再委託を行う場合も同様とする。

２ 前項において、受託者は、再委託の相手方に対しその履行を管理監督するとともに、都の求めに応じて、その状況等を都に報告しなければならない。再委託を受けた者が更に再委託を行う場合も同様とする。

（秘密の保持）

第３ 受託者は、第２第１項により再委託を行う場合を除き、委託業務の内容を第三者に漏らしてはならない。

なお、この契約終了後も同様とする。

２ 第２第１項により再委託を行う場合の再委託先の秘密保持については、受託者の責任において管理するものとする。

（目的外使用の禁止）

第４ 受託者は、この契約の履行に必要な委託業務の内容を他の用途に使用してはならない。また、第２第１項により都が再委託を許諾した部分を除き、契約の履行により知り得た内容を第三者に提供してはならない。

（複写複製の禁止）

第５ 受託者は、この契約に基づく業務を処理するため、都から引き渡された原票、資料、貸与品等（以下「原票等」という。）がある場合は、都の承認なくして複写又は複製をしてはならない。

（個人情報の管理）

第６ 受託者は、都から提供された原票等のうち、個人情報に係るもの及び受託者が契約履行のために作成したそれらの記録媒体については、施錠できる保管庫又は施錠、入退管理の可能な保管室に保管するなど適正に管理しなければならない。

２ 受託者は、前項の個人情報の管理に当たっては、管理責任者を定め、内部における責

任体制を確保しなければならない。

（受託者の安全対策と管理体制資料の提出）

第７ 受託者は、委託業務の適正かつ円滑な履行を図るとともに個人情報保護に万全を期するため、委託業務の実施に当たって使用する受託者の管理下の施設において、以下の事項について安全管理上必要な措置を講じなければならない。

(1) 委託業務を処理する施設等の入退室管理

(2) 都から提供された原票等の使用保管管理

(3) 契約目的物、契約目的物の仕掛品及び契約履行過程で発生した成果物（出力帳票及び磁気テープ、フロッピーディスク等の電磁的記録を含む。）の作成、使用、保管管理

(4) 個人情報を取り扱う業務に従事する者に対する個人情報保護に関する教育や研修の実施

(5) その他仕様等で指定したもの

２ 都は、前項の措置について確認するため、受託者に対して、個人情報の管理を含めた受託者の安全管理体制全般に係る資料の提出を求めることができる。

（都の検査監督権）

第８ 都は、必要があると認める場合には、受託者の作業現場の実地調査を含めた受託者 の個人情報の管理状況に対する検査監督及び作業の実施に係る指示を行うことができる。

２ 受託者は、都から前項に基づく検査実施要求又は作業の実施に係る指示があった場合には、それらの要求又は指示に従わなければならない。

（資料等の返還）

第９ 受託者は、この契約による業務を処理するため都から引き渡された原票等を、委託業務完了後速やかに都に返還しなければならない。

２ 前項の規定による返還時に、個人情報に係るものについては、第７第１項各号に係る個人情報の管理記録を併せて提出し報告しなければならない。

（記録媒体上の情報の消去）

第 10 受託者は、契約目的物の作成のために、受託者の保有する記録媒体（磁気ディスク、磁気テープ、パンチカード、紙等の媒体）上に保有する、委託処理に係る一切の情報について、契約目的物に対する都の検査終了後、全て消去しなければならない。

２ 前項の消去結果について、受託者は、記録媒体ごとに、消去した情報項目、数量、消去方法、消去日等を明示した文書で都に報告しなければならない。

３ 第２第１項により都が許諾した再委託先がある場合には、再委託先の情報の消去について受託者の責任において行うとともに、その状況を前項の報告とともに都に報告しなければならない。

（事故発生の通知）

第 11 受託者は、契約目的物の納入前に事故が生じたときには、速やかにその状況を書面により都に通知しなければならない。

２ 前項の事故が、個人情報の漏えい、滅失、き損等の場合には、漏えい、滅失、き損した個人情報の項目、内容、数量、事故の発生場所、発生状況等を詳細に記載した書面により、速やかに都に報告し、都の指示に従わなければならない。

なお、都は、必要に応じて受託者の名称を含む当該事故に係る必要な事項の公表を行うことができる。

（都の解除権及び損害賠償）

第 12 都は、受託者がこの特記事項に定める事項に違反した場合若しくは義務を怠った場合又はその他個人情報の保護に関する事項について問題があると認める場合は、この契約を解除することができる。

２ 受託者は、本件特記事項に定める義務に違反し、又は怠ったことにより都が損害を被った場合には、都の求めに応じその損害を賠償しなければならない。

（疑義についての協議）

第 13 この特記事項の各項目若しくは仕様書で規定する個人情報の管理方法等について疑義等が生じたとき又はこの特記事項若しくは仕様書に定めのない事項については、両者協議の上定める。

別紙２

特定個人情報の取扱いに関する特記事項

（特定個人情報の保護に係る受託者の責務）

第１ 受託者は、この契約の履行に当たって特定個人情報を取り扱う場合は、以下の事項を遵守し、特定個人情報の漏えい、滅失、き損の防止その他特定個人情報の適正な管理のために必要な措置を講じなければならない。

（再委託）

第２ 受託者は、特定個人情報の適正な安全管理が図られていることを都が確認し、委託者の許諾を得た場合に限り、再委託をすることができる。再委託を受けた者が更に再委託を行う場合も同様とする。

２ 前項において、受託者は、再委託の相手方に対しその履行を管理監督するとともに、委託者の求めに応じて、その状況等を委託者に報告しなければならない。再委託を受けた者が更に再委託を行う場合も同様とする。

（秘密の保持）

第３ 受託者は、この契約書に基づく委託業務を再委託又は再々委託した場合を除き、委託業務の内容を第三者に漏らしてはならない。なお、契約終了後も同様とする。

２ 再委託先の秘密保持については、受託者の責任において管理するものとする。

（事業所内からの特定個人情報の持ち出しの禁止）

第４ 受託者は、委託者が同意した場合を除き、特定個人情報を取り扱う事務を実施する事業所から特定個人情報を持ち出してはならない。

２ 受託者は、特定個人情報を運搬する場合は、その方法（以下「運搬方法」という。）を特定し、あらかじめ委託者の確認を得るものとする。その特定した運搬方法を変更するときも同様とする。

（特定個人情報の目的外利用及び第三者への提供の禁止）

第５ 受託者は、この契約の履行に必要な委託業務の内容を他の用途に利用してはならない。また、再委託又は再々委託した場合を除き、契約の履行により知り得た内容を第三者に提供してはならない。

（複写複製の禁止）

第６ 受託者は、この契約に基づく業務を処理するため、委託者から引き渡された原票、資料、貸与品等（以下「原票等」という。）がある場合は、委託者の承認なくして複写又は複製をしてはならない。

別紙２

（特定個人情報の管理）

第７ 受託者は、委託者から提供された原票等のうち、特定個人情報に係るもの及び受託者が契約履行のために作成したそれらの記録媒体については、施錠できる保管庫又は施錠、入退管理の可能な保管室に保管するなど適正に管理しなければならない。

２ 受託者は、前項の特定個人情報の管理に当たっては、取扱従事者及び管理責任者を明確にし、内部における責任体制を確保しなければならない。

３ 受託者は、委託者から特定個人情報の引渡しを受けた場合は、委託者が定める授受簿又は受領簿により、その都度職員の確認を受けるものとする。

（受託者の安全対策と管理体制資料の提出）

第８ 受託者は、委託業務の適正かつ円滑な履行を図るとともに、特定個人情報の保護に万全を期するため、委託業務の実施に当たって使用する受託者の管理下の施設において、以下の事項について安全管理上必要な措置を講じなければならない。

（１）委託業務を処理する施設等の入退室管理

（２）特定個人情報が記録された電子媒体等の使用保管管理

（３）委託者から提出された特定個人情報を含む原票等の使用保管管理

（４）特定個人情報ファイルを取り扱うシステムの運用管理

（５）契約目的物、契約目的物の仕掛品又は契約履行過程で発生した成果物（出力帳票及び電磁的記録を含む。）の作成、使用、保管管理

（６）その他仕様書等で指定したもの

２ 委託者は、前項の措置について確認するため、受託者に対して、特定個人情報の管理を含めた受託者の安全管理体制全般に係る資料の提出を求めることができる。

（特定個人情報に係る資料の返却）

第９ 受託者は、この契約による業務を処理するため都から引き渡された原票等を、委託業務完了後速やかに委託者に返還しなければならない。

２ 前項の規定による返還時に、特定個人情報に係るものについては、第８第１項各号に係る特定個人情報の管理記録を併せて提出し報告しなければならない。

（記録媒体上の情報の廃棄又は消去）

第１０ 受託者は、契約目的物の作成のために、受託者の保有する記録媒体（磁気ディスク、磁気テープ、パンチカード、紙等の媒体）上に保有する、委託処理に係る一切の情報について、契約目的物に対する都委託者の検査終了後、全て消去しなければならない。

２ 前項の消去結果について、受託者は、記録媒体ごとに、消去した情報項目、数量、消

別紙２

去方法、消去日時等を明示した文書で委託者に報告しなければならない。

３ 再委託先がある場合には、再委託先の情報の消去について受託者の責任において行うとともに、その状況を前項の報告とともに委託者に報告しなければならない。再委託を受けた者が更に再委託を行う場合も同様とする。

（従事者に対する監督及び教育義務）

第１１ 管理責任者は、特定個人情報が適正に取り扱われるよう、取扱従事者に対して必要かつ適正な監督を行うこととする。

２ 管理責任者は、取扱従事者に、特定個人情報等の適正な取扱いについて理解を深め、定個人情報等の保護に関する意識の高揚を図るための啓発その他必要な教育研修を行うこととする。

（報告義務）

第１２ 受託者は、本件委託業務の処理に伴う特定個人情報の取扱いについて、本件特記事項の規定に基づいて行う必要な措置について、委託者が必要と認めるときは、委託者の求めに応じて、措置内容に係る報告をしなければならない。

（立入調査等）

第１３ 委託者は、必要があると認める場合には、受託者の作業現場の立入調査を含めた受託者の特定個人情報の管理状況に対する検査監督及び作業の実施に係る指示を行うことができる。

２ 受託者は、委託者から前項に基づく検査実施要求又は作業の実施に係る指示があった場合には、それらの要求又は指示に従わなければならない。

（事故発生の報告義務及び受託者の責任）

第１４ 受託者は、契約目的物の納入前に事故が生じたときには、速やかにその状況を書面により委託者に通知しなければならない。

２ 前項の事故が、特定個人情報の漏えい、滅失、き損等の場合には、漏えい、滅失、き損した特定個人情報の項目、内容、数量、事故の発生場所、発生状況等を詳細に記載した書面により、速やかに委託者に報告し、委託者の指示に従わなければならない。

（契約の解除）

第１５ 委託者は、受託者が本件特記事項に定める事項に違反した場合又はその他特定個人情報の保護に関する事項について問題があると認める場合は、本件委託業務の全部又は一部を解除することができる。

２ 受託者は、前項の規定に基づく契約の解除により損害を被った場合においても、委託

別紙２

者にその損害の賠償を求めることはできない。

（損害賠償）

第１６ 受託者は、本件特記事項に定める義務に違反し、又は怠ったことにより委託者が損害を被った場合には、委託者にその損害を賠償しなければならない。

（疑義についての協議）

第１７ この特記事項の各項若しくは仕様書で規定する特定個人情報の管理方法等について疑義等が生じたとき又はこの特記事項若しくは仕様書に定めのない事項については、 両者協議の上定める。

電子情報処理委託に係る標準特記仕様書

委託者から電子情報処理の委託を受けた受託者は、契約書及び仕様書等に定めのない事項について、この特記仕様書に定める事項に従って契約を履行しなければならない。

１ サイバーセキュリティポリシーを踏まえた業務の履行

受託者は、xxxサイバーセキュリティ基本方針及びxxxサイバーセキュリティ対策基準の趣旨を踏まえ、以下の事項を遵守しなければならない。

２ 業務の推進体制

(1) 受託者は、契約締結後直ちに委託業務を履行できる体制を整えるとともに、当該業務に関する責任者、作業体制、連絡体制及び作業場所についての記載並びにこの特記仕様書を遵守し業務を推進する旨の誓約を書面にし、委託者に提出すること。

(2) (1)の事項に変更が生じた場合、受託者は速やかに変更内容を委託者に提出すること。

３ 業務従事者への遵守事項の周知

(1) 受託者は、この契約の履行に関する遵守事項について、委託業務の従事者全員に対し十分に説明し周知徹底を図ること。

(2) 受託者は、(1）の実施状況を書面にし、委託者に提出すること。

４ 秘密の保持

受託者は、この契約の履行に関して知り得た秘密を漏らしてはならない。この契約終了後も同様とする。

５ 目的外使用の禁止

受託者は、この契約の履行に必要な委託業務の内容を他の用途に使用してはならない。また、この契約の履行により知り得た内容を第三者に提供してはならない。

６ 複写及び複製の禁止

受託者は、この契約に基づく業務を処理するため、委託者が貸与する原票、資料、その他貸与品等及びこれらに含まれる情報（以下「委託者からの貸与品等」という。）を、委託者の承諾なくして複写及び複製をしてはならない。

７ 作業場所以外への持出禁止

受託者は、委託者が指示又は承認する場合を除き、委託者からの貸与品等（複写及び複製したものを含む。）について、２(1)における作業場所以外へ持ち出してはならない。

８ 情報の保管及び管理

受託者は、委託業務に係る情報の保管及び管理に万全を期するため、委託業務の実施に当たって以下の事項を遵守しなければならない。

(1) 全般事項

ア 契約履行過程

(ｱ) 以下の事項について安全管理上必要な措置を講じること。

ａ 委託業務を処理する施設等の入退室管理 ｂ 委託者からの貸与品等の使用及び保管管理

ｃ 仕様書等で指定する物件（以下「契約目的物」という。）、契約目的物の仕掛品及び契約履行過程で発生した成果物（出力帳票及び電磁的記録物等）の作成、使用及び保管管理

ｄ その他、仕様書等で指定したもの

(ｲ) 委託者から(ｱ)の内容を確認するため、委託業務の安全管理体制に係る資料の提出を求められた場合は直ちに提出すること。

イ 契約履行完了時

(ｱ) 委託者からの貸与品等を、契約履行完了後速やかに委託者に返還すること。

(ｲ) 契約目的物の作成のために、委託業務に係る情報を記録した一切の媒体（紙及び電磁的記録媒体等一切の有形物）（以下「記録媒体」という。）については、契約履行完了後に記録媒体上に含まれる当該委託業務に係る情報を全て消去すること。

(ｳ) (ｲ)の消去結果について、記録媒体ごとに、消去した情報項目、数量、消去方法及び消去日等を明示した書面で委託者に報告すること。

(ｴ) この特記仕様書の事項を遵守した旨を書面で報告すること。また、再委託を行った場合は再委託先における状況も同様に報告すること。

ウ 契約解除時

イの規定の「契約履行完了」を「契約解除」に読み替え、規定の全てに従うこと。エ 事故発生時

契約目的物の納入前に契約目的物の仕掛品、契約履行過程で発生した成果物及び委託者からの貸与品等の紛失、滅失及び毀損等の事故が生じたときには、その事故の発生場所及び発生状況等を詳細に記載した書面をもって、遅滞なく委託者に報告し、委託者の指示に従うこと。

(2) アクセスを許可する情報に係る事項

受託者は、アクセスを許可する情報の種類と範囲、アクセス方法について、業務着手前に委託者から承認を得ること。

(3) 個人情報及び機密情報の取扱いに係る事項

委託者からの貸与品等及び契約目的物に記載された個人情報は、全て委託者の保有個人情報である（以下「個人情報」という。）。また、委託者が機密を要する旨を指定して提示した情報及び委託者からの貸与品等に含まれる情報は、全て委託者の機密情報である（以下「機密情報」という。）。ただし、委託者からの貸与品等に含まれる情報のうち、既に公知の情報、委託者から受託者に提示した後に受託者の責めによらないで公知となった情報、及び委託者と受託者による事前の合意がある情報は、機密情報に含まれないものとする。

個人情報及び機密情報の取扱いについて、受託者は、以下の事項を遵守しなければならない。ア 個人情報及び機密情報に係る記録媒体を、施錠できる保管庫又は施錠及び入退室管理の可能

な保管室に格納する等適正に管理すること。

イ アの個人情報及び機密情報の管理に当たっては、管理責任者を定めるとともに、台帳等を設け個人情報及び機密情報の管理状況を記録すること。

ウ 委託者から要求があった場合又は契約履行完了時には、イの管理記録を委託者に提出し報告すること。

エ 個人情報及び機密情報の運搬には盗難、紛失、漏えい等の事故を防ぐ十分な対策を講じること。

オ (1)イ(ｲ)において、個人情報及び機密情報に係る部分については、あらかじめ消去すべき情報項目、数量、消去方法及び消去予定日等を書面により委託者に申し出て、委託者の承諾を得るとともに、委託者の立会いのもとで消去を行うこと。

カ (1)エの事故が、個人情報及び機密情報の漏えい、滅失、毀損等に該当する場合は、漏えい、滅失、毀損した個人情報及び機密情報の項目、内容、数量、事故の発生場所及び発生状況等を

詳細に記載した書面をもって、遅滞なく委託者に報告し、委託者の指示に従うこと。

キ カの事故が発生した場合、受託者は二次被害の防止、類似事案の発生回避等の観点から、委託者に可能な限り情報を提供すること。

ク (1)エの事故が発生した場合、委託者は必要に応じて受託者の名称を含む当該事故に係る必要な事項の公表を行うことができる。

ケ 委託業務の従事者に対し、個人情報及び機密情報の取扱いについて必要な教育及び研修を実施すること。なお、教育及び研修の計画及び実施状況を書面にて委託者に提出すること。

コ その他、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）に従って、本委託業務に係る個人情報を適切に扱うこと。

９ 委託者の施設内での作業

(1) 受託者は、委託業務の実施に当たり、委託者の施設内で作業を行う必要がある場合には、委託者に作業場所、什器、備品及び通信施設等の使用を要請することができる。

(2) 委託者は、(1)の要請に対して、使用条件を付した上で、無償により貸与又は提供することができる。

(3) 受託者は、委託者の施設内で作業を行う場合は、次の事項を遵守するものとする。ア 就業規則は、受託者の定めるものを適用すること。

イ 受託者の発行する身分証明書を携帯し、委託者の指示があった場合はこれを提示すること。ウ 受託者の社名入りネームプレートを着用すること。

エ その他、(2)の使用に関し委託者が指示すること。

10 再委託の取扱い

(1) 受託者は、この契約の履行に当たり、再委託を行う場合には、あらかじめ再委託を行う旨を書面により委託者に申し出て、委託者の承諾を得なければならない。

(2) (1)の書面には、以下の事項を記載するものとする。ア 再委託の理由

x 再委託先の選定理由

ウ 再委託先に対する業務の管理方法 エ 再委託先の名称、代表者及び所在地オ 再委託する業務の内容

カ 再委託する業務に含まれる情報の種類（個人情報及び機密情報については特に明記すること。）

キ 再委託先のセキュリティ管理体制（個人情報、機密情報、記録媒体の保管及び管理体制については特に明記すること。）

ク 再委託先がこの特記仕様書の１及び３から９までに定める事項を遵守する旨の誓約ケ その他、委託者が指定する事項

(3) この特記仕様書の１及び３から９までに定める事項については、受託者と同様に、再委託先においても遵守するものとし、受託者は、再委託先がこれを遵守することに関して一切の責任を負う。

11 実地調査及び指示等

(1) 委託者は、必要があると認める場合には、受託者の作業場所の実地調査を含む受託者の作業状況の調査及び受託者に対する委託業務の実施に係る指示を行うことができる。

(2) 受託者は、(1)の規定に基づき、委託者から作業状況の調査の実施要求又は委託業務の実施に係る指示があった場合には、それらの要求又は指示に従わなければならない。

(3) 委託者は、(1)に定める事項を再委託先に対しても実施できるものとする。

12 情報の保管及び管理等に対する義務違反

(1) 受託者又は再委託先において、この特記仕様書の３から９までに定める情報の保管及び管理等に関する義務違反又は義務を怠った場合には、委託者は、この契約を解除することができる。

(2) (1)に規定する受託者又は再委託先の義務違反又は義務を怠ったことによって委託者が損害を被った場合には、委託者は受託者に損害賠償を請求することができる。委託者が請求する損害賠償額は、委託者が実際に被った損害額とする。

13 契約不適合責任

(1) 契約目的物に、その契約の内容に適合しないものがあるときは、委託者は、受託者に対して相当の期間を定めてその修補による履行の追完又はこれに代えて若しくは併せて損害の賠償を請求することができる。

(2) (1)の規定によるその契約の内容に適合しないものの修補による履行の追完又はこれに代えて若しくは併せて行う損害賠償の請求に伴う通知は、委託者がその不適合を知った日から１年以内に、これを行わなければならない。

14 著作xxの取扱い

この契約により作成される納入物の著作xxの取扱いは、以下に定めるところによる。

(1) 受託者は、納入物のうち本委託業務の実施に伴い新たに作成したものについて、著作xx（昭和45年法律第48号）第2章第3節第2款に規定する権利（以下「著作者人格権」という。）を有する場合においてもこれを行使しないものとする。ただし、あらかじめ委託者の承諾を得た場合はこの限りでない。

(2) (1)の規定は、受託者の従業員、この特記仕様書の10の規定により再委託された場合の再委託先又はそれらの従業員に著作者人格権が帰属する場合にも適用する。

(3) (1)及び(2)の規定については、委託者が必要と判断する限りにおいて、この契約終了後も継続する。

(4) 受託者は、納入物に係る著作xx第2章第3節第3款に規定する権利（以下「著作権」という。）を、委託者に無償で譲渡するものとする。ただし、納入物に使用又は包括されている著作物で受託者がこの契約締結以前から有していたか、又は受託者が本委託業務以外の目的で作成した汎用性のある著作物に関する著作権は、受託者に留保され、その使用権、改変権を委託者に許諾するものとし、委託者は、これを本委託業務の納入物の運用その他の利用のために必要な範囲で使用、改変できるものとする。また、納入物に使用又は包括されている著作物で第三者が著作権を有する著作物の著作権は、当該第三者に留保され、かかる著作物に使用許諾条件が定められている場合は、委託者はその条件の適用につき協議に応ずるものとする。

(5) (4)は、著作xx第27条及び第28条に規定する権利の譲渡も含む。

(6) 本委託業務の実施に伴い、特許xxの産業財産権を伴う発明等が行われた場合、取扱いは別途協議の上定める。

(7) 納入物に関し、第三者から著作権、特許権、その他知的財産権の侵害の申立てを受けた場合、委託者の帰責事由による場合を除き、受託者の責任と費用をもって処理するものとする。

15 運搬責任

この契約に係る委託者からの貸与品等及び契約目的物の運搬は、別に定めるものを除くほか受託者の責任で行うものとし、その経費は受託者の負担とする。

【x	x x	護（委 託) 連	絡 票】	別紙４
		御中		調整担当使用欄

所長	管理課代 児xxx 心理課代	チーフ	担当者	令和	年	月 日
			入力完了	xxx

児童名	ﾌﾘｶﾞﾅ 氏名 平成	年	月	日生	歳	性別 男 ヶ月	学校等	所属有無 有 （	年	名称 月 から）	学校等 年
保	ﾌﾘｶﾞﾅ
x 者名	氏名 (続柄	) 年齢			歳	住	所

一時保護予定日時			（	） ＰＭ	時頃		即時	後日連絡
入所時の付添予定者	所属等	児相職員		氏名		〇〇

児童票の有無

有（係属中・保護のため追加作成）

一時保護歴の有無 無日本語での意思疎通 可

保護時期使用言語

語 使用

虐待【

身体的虐待

ネグレクト 性的虐待 心理的虐待 】

虐待者 （ ）

相 非行 養護 性格行動 その他

談

・保護理由

行動観察に際しての依頼事項

一時保護について

児童への説明 済

保護者への説明 済

児童の意向保護者の意向

身体状況 身長 ㎝ 体重 ㎏ 靴のサイズ ㎝

障害等

愛の手帳

不明

度 身体障害者手帳

級 精神障害者保健福祉手帳 級

問題なし

発達障害の有無（ 不明 ）有の場合⇒（

） （ ）

疾病等

病名等： 判明 (

有

)通院先：

判明 （ ）

薬の使用： 有 薬名 （ ）

アレルギー （ 無 ） （学校）生活管理指導表 （ ）

健 ア 食

原因食品（ ）

康 レ

児 状 ル

童 態 ギ

物

その他

除去食品の要否（原因物質（

） 除去食品名（

）

） 例：薬品、花粉、動物､ﾊｳｽﾀﾞｽﾄ､金属等

の ー ★エピペン（xxxxxx自己注射）の所持 （ ）

状 情 気管支喘息 アトピー性皮膚炎 じん麻疹 鼻炎 アナフィラキシー

態 報 その他 （ )

健康面

アレルギーに対しての常用薬（ ）薬名（

）通院先（ ）

特記事項

既往歴 予防接種の

母子手帳（ ） ＢＣＧ接種（風疹 ( )

） 麻疹はしか （ ）

水痘（みずぼうそう）（ ）

状況 熱性けいれん（

）有の場合の服薬⇒（

) 流行性耳下腺炎（おたふく）( )

＊流行期に確認	インフルエンザ ( 使用不可の薬剤（例：タミフル） （				)	接種済みの場合⇒（	年		）	月ごろ）
直近の	着脱衣	（	）	排泄	（	） 夜尿	（		）
生活状況 ＡＤＬ	食事 食生活	（ （	）	偏食 ）	（	）有の場合⇒（ 衛生状態 （		）		）

（特記事項）

担当

児童福祉司

担当 連絡担当

児童心理司

- 19 -

子 供 の 状 況 （１）

別紙５

一時保護委託予定児童の状況は次のとおりです。委託解除後は返還してください。

児童相談所名        

児 童名	ふりがな 氏 名 男・女 生年月日 年 月 日 歳					学 校等
委託理 由
家族の状況	氏 名	続柄	生年月日	年齢	職業・学校等現在の状況
	児 童 の 状 況	障 害	障害名（ ）通院・訓練等（ ） 手帳の有・無（ ）
		胎生期	父母の傷病など
		出生時	熟・早（ 週）体重 ｇ 正常・異常（仮死・吸引・逆子・かんし・帝王切開・その他）
		乳 幼 児 期	母乳・ミルク･混合 離乳（ 年 月）首のすわり（ 年 月） 始歩（ 年 月） 始語（ 年 月）
既 往 症 等		麻疹（済･未・接種済）水痘（済･未・接種済）耳下腺炎（済･未・接種済） 風疹（済･未・接種済）ポリオ（済･未・接種済）三種混合（済･未・接種済）日本脳炎（済･未・接種済）その他（ ） 母子手帳有・無 無い場合ＢＣＧ接種の状況（ ）
現在の状況		健康状態	アトピー性皮膚炎の有・無 アレルギー体質の有・無 喘息の有・無 けいれん有・無制限食・服薬の状況（ ） 保険証の有・無（保険名 遠隔地有効期限 年 月）その他（ ）
		生活習慣	着脱衣（自立・半自立・未自立） 排泄（自立・半自立・未自立・夜尿有）食事（自立・半自立・未自立） 偏食（ ）
		通学 状況
保護者の状 況
年 月 日 児童相談所担当児童福祉司

秘密の保持：施設及び事業者は、その業務上知り得た委託児童又は家族の秘密をもらしてはならない。

子 供 の 状 況 （２）

別紙５

児 童名	ふりがな 氏 名生年月日		年		月	男・女 日 歳	学 校等
１ 今の様子（・発達状況 ・情緒面 ・基本的生活習慣 ・健康状態） ２ 今後予想される行動とお願い（・発達に対する見方 ・情緒反応 ・その他） ３ 家族のかかわり方 （・親子関係をどうとらえているか ・親、家庭へのイメージ ・児童の意見）
年		月	日		児童相談所担当児童心理司

秘密の保持：施設及び事業者は、その業務上知り得た委託児童又は家族の秘密をもらしてはならない。

別紙６

児童一時保護委託書 第 年 月                   殿 xxx 児童相談所           所長          児童福祉法第３３条の規定により、次の児童を貴殿に委託します。

号日

委託児童

氏

名

保護者との続柄

性別

生

年

月

日

摘

要

保護者

氏

名

居

住

地

委

託

期

間

から

まで

委

託

費

用

１日あたりの単価

円

委託の理 由

その他

委託児童に係る事故に関し受託者が損害賠償責任を負う場合には、都が代わってその責に任ずるものとする。ただし、受託者の故意又は重大な過失による場合 はこの限りでない。

別紙７

児 童 x x x 護 受 託 書

年 月 日

xxx児童相談センター所長

xxx 児童相談所長 殿

受託者氏名

下記のとおり児童を受託し、とくに受託児童につき遵守すべき事項を堅く守ります。

１ 受託児童

氏 名				年	月	日生
児童一時保護委託書	年	月	日	第	号

２ 受託予定期間

年 月 日から 年 月 日まで（ 日）

３ 受託児童につき遵守すべき事項

(1) 児童福祉法の趣旨に基づき貴職の指定した児童福祉司の指導に従って児童を保護します。

(2) 児童が疾病にかかり、傷病を受け、又は家出したときなどは、直ちに貴職に報告します。

(3) 児童保護に困難を感じるとき、又は受託の解除を希望するときなどは、事前に貴職の指導を受けます。

(4) 貴職が必要と認めたときは、貴職の指定した係員の調査に異議なく応じ、また児童の委託を解除されても異議は申しません。

(5) 貴職から照会があった場合には直ちに回答します。

(6) 受託に当たり知り得た情報については、一切外部へ漏らしません。

一時保護委託費報告書

金額

対象児童名

委託開始年月日

対象期間

￥

－

令和

令和

（

年

年

月

日

月

日から令和

年

月

日まで

日間）

内訳

上記の通り報告します。

令和 年 月 日

xxx 児童相談所長 殿

◇◇市●●町１－１－１

●●社会福祉法人 児童養護施設 ◇◇

別紙8

	項目	単価	日(月）数	金額
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
⑨
	合計			0

	別紙	９
緊 急 時 の 対 応

発熱、事故等の発生

保 護 者

連絡

家 庭 支

援

課

担 当 児 童 相 談 所

受 託 者

連絡・調整 連絡・調整

・応急処置等初期対応

・救急機関への通報、児童の通院

・必要に応じ、保健所・発熱相談センターへ連絡

１無断外出発生時の対応

子供の無断外出が発生した場合、施設は速やかに110番通報し子供の保護の依頼をお願いします。また、警察への連絡の後、家庭支援課、担当児童相談所（児童福祉課長代理）へ連絡をしてください。夜間・休日の場合は、下記夜間・休日連絡先へ連絡をお願いします。

２事故発生時の対応（初期対応）

事故（重大事故、性的事故、施設に火災などの緊急事態等含む）が発生した場合は、担当児童相談所、家庭支援課へ電話連絡により第一報を入れたあと、後日、「別紙１０事故報告書」にて家庭 支援課へ報告をお願いします。夜間・休日の場合は、下記夜間・休日連絡先へ連絡をお願いします。

相談所名	連絡先	管轄等
家庭支援課	０３－５３２０－４１２７	児童相談所運営担当
児童相談所【夜間・休日】	０３－５９３７－２３３０	土日祝日、平日夜間（17時45分～）
児童相談センター第一	０３－５９３７－２３１１	練馬
児童相談センター第二	０３－５９３７－２３１４	渋谷、文京、豊島
児童相談センター第三	０３－５９３７－２３１７	新宿、中央、xxx、台東
北児童相談所	０３－３９１３－５４２１	北
品川児童相談所	０３－３７４－５４４２	品川、目黒、大田
立川児童相談所	０４２－５２３－１３２１	立川、青梅、昭島、国立、福生、あきる野、羽村、西多摩
杉並児童相談所	０３－５３７０－６００１	杉並、武蔵野、三鷹
江東児童相談所	０３－３６４０－５４３２	江東、xx
xx児童相談所	０４２－４６７－３７１１	小平、小金井、東村山、国分寺、西東京、東大和、清瀬、東久留米、武蔵xx
八王子児童相談所	０４２－６２４－１１４１	八王子、町田、日野
xx児童相談所	０３－３８５４－１１８１	足立、葛飾
多摩児童相談所	０４２－３７２－５６００	多摩、府中、調布、稲城、狛江

別紙１０

事故速報（ 性的事故・重大事故）

令和    年    月 日報告                                         時間（ 午前・午後 時 分頃）

（ 取扱注意）

事 業 所 名
事 故 発 生 日 時	令和 年 月 日（ 曜日）
事故の関係者	（ 加害） 学年・性別等 （ 児相） （ 被害） 学年・性別等 （ 児相）
事故の種類	性的事故	職員による重大事故
事故の概要
その他	担当児相への連絡状況 マスコミからの問い合わせ
作成者	TEL 内線

別紙１１ 貸出物品一覧

場所	物品名	個数
公務室	職員用デスク	21
	職員用チェア	22
	空気清浄機（除湿器）	4
	書類棚	8
	冷蔵庫	1
	学習机	4
	丸椅子	8
	打ち合わせテーブル	2
	シュレッダー	1
	食器棚	1
	ロッカー	5
	洗濯機	2
	電子レンジ	1
生活エリア	洗濯機	5
	乾燥機	2
	児童用デスク	116
	児童用チェア	116
	食卓机	10
	食卓椅子	40
	テレビ	4
	空気清浄機	2
	掃除機	13
	書棚	12
	テレビ台	4
	面会室机	5
	面会室椅子	20
	電子ピアノ	1
	下駄箱	5
	冷蔵庫（ﾌﾟﾚｲﾙｰﾑ、医務室、ﾊﾟﾝﾄﾘｰ）	3
	椅子	35

別紙１２

受入報告書

報告年月日：令和 年 月 日

１ 基本情報

利 用 児 童 x
x x 月 日		年齢（利用開始日）
利 用 x x 日		利 用 終 了 日

２ 利用状況

① 利用児童の体調

裏面に記載のとおり

② 利用児童の様子

行動観察記録のとおり

③ 事故及び感染症に関すること

④ その他

３ 退所先

自宅・その他（ ）

４ 退所事由

別紙１２

（裏面）

利用児童の体調に係る記録

利用年月日				発熱	空咳	倦怠感	その他
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無
令和	年	月	日	有・無	有・無	有・無

別紙１３

行動観察記録

施設名（ ）

児童相談所	児童氏名	生年月日	性別
委託開始日			委託解除日

委託時の状況

生活の様子

性格及び対人関係

児童の意見

その他特記事項

別紙１4

一時保護受入体制強化事業業務委託 業務日誌 年 月 日（ 曜日 ）

天気		気温	度	記録者
職員勤務状況	日勤			夜勤
	遅番			看護師
午前９時時点入所児童数
新規入所児童数
退所児童数
午後６時時点入所児童数
日課について
電話対応 (相手から)
電話対応 (こちらから)
来所者
喫食状況	朝 昼 おやつ 夜
その他
怪我

別紙１5

令和 年 月 日

実績報告書（令和 年 月分）

殿

所 在 地法 人 名代表者名

令和 年 月分の児童受入実績について、下記のとおり報告いたします。

記

１ 利用実績

項 目	件数等	備考
実利用児童x	x
延べ利用日数	日

※詳細については、別添「利用実績明細書」のとおり

２ 保育記録

別紙「業務日誌」のとおり

３ 報告事項

保護中の怪我・ 事故報告

感 染 症 等 の 発 生 状 況

利用者等からの要望・苦情

施設/ 物品類の破損報告

施設改修・物品購入要望

特 別 清 掃 実 施 報 告

運営上のリスクと改善策

そ の 他 特 記 事 項

以 上

別添

一時保護受入体制強化事業 利用実績明細書（令和 年 月分）

№	保護者氏名	住 所	児童氏名	児 童生年月日	年齢	利用期間 （自）		利用期間 （至）		利用日数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
								合計		0

- 35 -

（別紙１６）

請 求 書

金額                   円

ただし、一時保護受入体制強化事業業務委託（足立児童相談所管内）として、

上記の金額を請求します。

令和 年 月 日

xxx知事 殿

住 所

法 人 名代表者名

（別紙 17）

精 算 書

一時保護受入体制強化事業業務委託（足立児童相談所管内）の委託料として、下記のとおり精算します。

記

１ 概算受領額

２ 精 算 額

３ 返 納 額

令和 年 月 日

xxx知事 殿

住 所

法 人 名代表者名