泰康附加祥云康顺 C 款意外伤害医疗保险条款

泰康人寿[2018]医疗保险 135 号

泰康附加祥云康顺 C 款意外伤害医疗保险条款

阅读指引

请扫描以查询验证条款

1 我们的保障

泰康附加祥云康顺 C 款意外伤害医疗保险（以下简称“康顺 C 款意外伤害医疗”)产品提供意外医疗保障。
2 名词解释 ❖ 投保人：购买保险并交纳保险费的人
❖ 被保险人：受保险合同保障的人
❖ 受益人：发生保险事故后领取保险金的人
3 案例说明 例：泰女士（30 岁）在为自己投保主保险合同（以下简称“主合同”）的同时为自己投保了康顺 C 款意外伤害医疗，泰女士为投保人、被保险人及保险金受益人。
❖ ：10 万元
❖ 保险期间：30 年
❖ 交费期间：10 年
❖ 交费方式：年交
❖ 每期保费：1392 元
保险期间内泰女士享有的保障如下：
保障内容	保险金给付公式	给付条件1
意外医疗保险金	合理医疗费用2×给付比例3	泰女士因意外伤害事故在二级及以上医院接受治疗。
对于被保险人在本附加合同每一保单年度内发生的合理医疗费用，我们累计给付的意外医疗保险金之和以基本保险金额为限。
以上举例仅供您更好地理解产品之用，您所购买产品的具体保险责任及责任免除情形在保险合同中载明。

1给付条件具体请见“1.3 保险责任”。

2合理医疗费用具体请见“1.3 保险责任”。

3给付比例具体请见“1.3 保险责任”。

条款目录

1 我们保多久、保什么	4 如何领取保险金	7 合同的构成与生效
1.1 保险期间	4.1 受益人	7.1 合同构成
1.2 基本保险金额	4.2 保险事故通知	7.2 合同成立及生效
1.3 保险责任	4.3 保险金申请
1.4 补偿原则	4.4 保险金给付
2 什么情况我们不赔	5 如何退保	8 需关注的其他事项
2.1 责任免除	5.1 犹豫期	8.1 投保年龄
	5.2 您解除合同的手续及风险	8.2 效力终止
		8.3 职业或者工种的确定与变更
		8.4 适用主合同条款
3 如何交纳保险费	6 其他权益
3.1 保险费的交纳	6.1 现金价值
3.2 宽限期	6.2 保单贷款
3.3 效力中止
3.4 效力恢复

泰康人寿保险有限责任公司

泰康附加祥云康顺 C 款意外伤害医疗保险条款

在本条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指在保险单上签章的泰康人寿保险有限责任公司的分公司，“本附加合同”指您与我们之间订立的“泰康附加祥云康顺 C 款意外伤害医疗保险合同”，“被保险人”指本附加合同的被保险人，投保人、被保险人的姓名在保险单上载明。

1.	我们保多久、保什么
1.1	保险期间	本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同，并在保险单上载明。
1.2	基本保险金额	x附加合同的基本保险金额由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。
1.3	保险责任	在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：
	意外医疗保险金	被保险人因遭受意外伤害4事故，在医院5接受治疗，对于被保险人在医院治疗期间发生的符合当地6社会基本医疗保险7规定支付范围的、符合通常惯例8的且医学必需 9的合理医疗费用（以下简称“合理医疗费用”），我们按合理医疗费用的一定比 例向受益人给付意外医疗保险金。 每次治疗对应的给付比例按照以下方式确定： 给付条件 给付比例 如果被保险人已从其他途径获得该次治疗的医疗费用补偿 100% 如果被保险人未从其他途径获得该次治疗的医疗费用补偿 80% 其他途径获得的医疗费用补偿包含已从社会基本医疗保险、公费医疗10、除本附加合同之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、其他政府机构或者社会福利机构获

4意外伤害指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件，猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

5医院指国务院卫生行政主管部门医院等级分类中的二级合格或者二级合格以上的社会基本医疗保险规定的定点医院普通部

（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室），不包括以康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者类似功能为主要功能的医疗机构。

6当地指被保险人的治疗地。

7社会基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、城镇居民基本医疗保险。

8符合通常惯例指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通

常惯例由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

9医学必需指医疗费用符合下列所有条件：

（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；

（3）由医生开具的处方药；

（4）非试验性的、非研究性的项目；

（5）与治疗所在地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

对是否医学必需由我们理赔人员根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

10公费医疗指公费医疗制度，是国家为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度。国家通过医疗卫生部门向享

受人员提供制度规定范围内的免费医疗预防。

		得该次治疗的医疗费用补偿。 如果被保险人接受保险责任范围内的治疗，且在本附加合同终止日治疗仍未结束的，对于本附加合同终止日次日零时起 30 日内发生的医疗费用，我们仍在本附加合同约定的保险责任范围内承担给付保险金的责任。对于本附加合同终止日次日零时起 30 日后发生的医疗费用，我们不再承担给付保险金的责任。 对于被保险人在本附加合同每一保单年度11内发生的合理医疗费用，我们累计给付的意外医疗保险金之和以基本保险金额为限。
1.4	补偿原则	我们在向受益人给付意外医疗保险金时，若被保险人发生的属于本附加合同保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了补偿，且其他途径的补偿金额与我们按本附加合同约定给付的意外医疗保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除其他它途径的补偿金额后的余额向受益人给付意外医疗保险金，即包括本附加合同在内的各种途径所给付的所 有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。
		（此页正文完）

11保单年度：从保险合同生效日或者年生效对应日零时起至下一年度保险合同年生效对应日前一日24 时止为一个保单年度。如果当月无对应的同一日，则以该月最后一日为对应日。

2.	什么情况我们不赔
2.1	责任免除	因下列情形之一导致被保险人发生医疗费用的，我们不承担保险责任： （1） 在中国境外12的国家或者地区接受治疗； （2） 非医院药房购买的药品、未经医生13处方自行购买的药品、医生开具的超过 30 天部分的药品费用； （3） 精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）； （4） 被保险人子宫体腔内妊娠、流产、分娩（含难产），或者由前述任一原因引起的并发症； （5） 疗养、康复治疗14、心理治疗、美容、矫形、视力矫正手术、牙齿治疗15、安装义肢、安装义眼、非意外事故所致的整容手术； （6） 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； （7） 被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或者自杀(但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外)； （8） 被保险人醉酒16，主动吸食或者注射毒品17； （9） 被保险人挑衅或者故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀； （10） 被保险人酒后驾驶18、无合法有效驾驶证驾驶19，或者驾驶无合法有效行驶证20的机动车21； （11） 被保险人从事下列高风险运动：潜水22、跳伞、攀岩23、驾驶滑翔机或者滑翔伞、探险24、摔跤、武术比赛25、特技表演26、赛马、赛车； （12） 战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱、核爆炸、核辐射或者核污染； （13） 椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）。

（此页正文完）

12中国境外指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。

13医生指在医院内合法注册的具有医师执业资格和诊断处方权且正在执业的医师。

14康复治疗指在康复医院、康复中心、普通医院的康复科诊治或者接受以促进机体各项功能恢复为目的的医疗方法，如理疗、

按摩、推拿、生物反馈疗法、康复营养、康复护理等。

15牙齿治疗指牙齿的保健、洁牙、美白、矫形及种牙、镶牙、补牙、拔牙手术。

16醉酒指发生事故时每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于 80 毫克。

17毒品指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能

够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

18酒后驾驶指经检测或者鉴定，发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部

门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者醉酒后驾驶。

19无合法有效驾驶证驾驶指下列情形之一：（1）没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书；（2）

驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定，定期对机动车驾驶证实施审验的；（5）驾驶证已过有效期的。

20无合法有效行驶证指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶

证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一：（1）未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的；（2）机动车行驶证被依法注销登记的；（3）未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。

21机动车指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

22潜水指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

23攀岩指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

24探险指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身于其中的行为，如：xx

漂流、登山、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。

25武术比赛指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

26特技表演指进行马术、杂技、驯兽等表演。

3.	如何交纳保险费
3.1	保险费的交纳	本附加合同的交费方式和交费期间由您在投保时与我们约定，并在保险单上载明。 分期支付保险费的，在交纳首次保险费后，您应当在每个保险费约定交纳日交纳其余各期的保险费。
3.2	宽限期	如果您到期未交纳保险费，自保险费约定交纳日的次日零时起 60 日为保险费交纳的宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍承担保险责任，但在给付保险金时会扣除您欠交的保险费。 如果您在宽限期内未交纳保险费，则本附加合同自宽限期满日的 24 时起效力中止， 但本附加合同另有约定的除外。
3.3	效力中止	在本附加合同效力中止期间，我们不承担保险责任。
3.4	效力恢复	x附加合同效力中止之日起 2 年内，您可以申请恢复合同效力。经您与我们协商并达成协议，自您补交保险费之日起，本附加合同效力恢复。 自本附加合同效力中止之日起满 2 年您和我们未达成协议的，我们有权解除本附加合同。我们解除本附加合同的，我们向您退还本附加合同中止之日的现金价值27。
4.	如何领取保险金
4.1	受益人	除另有指定外，本附加合同保险金受益人为被保险人本人。 关于受益人的其他规定详见《中华人民共和国保险法》（请扫描二维码查看相关内容）。
4.2	保险事故通知	您或者受益人知道保险事故发生后应当在 10 日内通知我们。 关于保险事故通知的其他规定详见《中华人民共和国保险法》（请扫描二维码查看相关内容）。
4.3	保险金申请	在申请保险金时，受益人作为申请人须填写领取保险金申请书，并须提供下列证明和资料的原件： （1） 本附加合同； （2） 申请人的有效身份证件28； （3） 医院出具的被保险人的诊断证明、医疗费用明细清单及病历； （4） 医院出具的被保险人的医疗费用收据或者发票，我们留存其原件； （5） 如果所申请的医疗费用中含有住院医疗费用，则须提供医院出具的被保险人的入出院记录； （6） 如果已从其他途经获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证，我们留存其原件； （7） 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
		以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知受益人补充提供有关的证明和资料。 保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。

27现金价值指保险合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。

28有效身份证件指由政府主管部门规定的证明个人身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的有效护照等证件。

4.4	保险金给付	我们在收到领取保险金申请书及本附加合同约定的证明和资料后，将在 5 日内作 出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人 达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。 我们未及时履行前款约定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的利息损失。利息按照我们确定的利率按单利计算，且我们确定的利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。 对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。
5.	如何退保
5.1	犹豫期	自您签收本附加合同的次日零时起，有 10 日29的犹豫期。您在犹豫期要求解除本附加合同的，须填写解除合同申请书，并提供本附加合同、您的有效身份证件及所交保险费的发票。自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同即被解除，我们自始不承担保险责任，无息退还已交保险费。
5.2	您解除合同的手续及风险	如果您在犹豫期后要求解除本附加合同，您须填写解除合同申请书，并提供本附加合同及您的有效身份证件的原件。自我们收到解除合同申请书时起，本附加合同终止，我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本附加合同终止时的现金价值。 您在犹豫期后解除合同会遭受一定损失。
6.	其他权益
6.1	现金价值	本附加合同保单年度末的现金价值在保险单上载明，保单年度内的现金价值您可以向我们咨询。
6.2	保单贷款	在本附加合同和主合同有效期内，经被保险人书面同意，您可以申请并经我们审核同意后办理保单贷款。最高贷款金额不超过您申请时本附加合同和主合同的现金价值之和扣除各项欠款及应付利息后余额的 80%，且具体的贷款金额以您与我们签订的贷款协议中的约定为准。每次贷款期限最长不超过 180 日，贷款利率按您与我们签订的贷款协议中约定的利率执行。 自贷款本金及利息加上其他各项欠款及应付利息达到本附加合同和主合同的现金价值之和的当日 24 时起，本附加合同与主合同效力中止。
7.	合同的构成与生效
7.1	合同构成	本附加合同由主合同的投保人申请，经我们同意，附加于主合同。 本附加合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单或者其他保险凭证、投保单、与本附加合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。
7.2	合同成立及生效	除另有约定外，本附加合同须与主合同同时投保，本附加合同的成立日及生效日与主合同相同，并在保险单上载明。保单年度、保险费约定交纳日均依据本附加合同的生效日为基础进行计算。

29对于在银行代理渠道购买的本产品，自您签收本附加合同的次日零时起，有 15 日的犹豫期。

8.	需关注的其他事项
8.1	投保年龄	投保年龄指您投保时被保险人的年龄，以周岁30计算。
8.2	效力终止	发生下列情况之一时，本附加合同效力终止： （1） 主合同效力终止； （2） 本附加合同约定的合同效力终止情况。
8.3	职业或者工种的确定与变更	我们将按照事先公布的职业分类表确定被保险人的职业分类，您可以通过我们的服务场所工作人员查询到此表。 被保险人变更其职业或者工种时，您应于 10 日内以书面形式通知我们。被保险人所变更的职业或者工种依照我们职业分类在本附加合同拒保范围内的，我们自接到通知之日起解除本附加合同，并向您退还现金价值。 被保险人的职业或者工种变更之后，依照职业分类表其危险程度增加但未依前项约定通知我们且发生保险事故的，若被保险人职业或者工种变更之后在本附加合同拒保范围内的，我们不承担给付保险金责任，并按本附加合同的约定退还现金价值，本附加合同终止。
8.4	适用主合同条款	主合同的下列各项条款适用于本附加合同： （1） 明确说明与如实告知； （2） 我们合同解除权的限制； （3） 年龄性别错误； （4） 未还款项； （5） 合同内容变更； （6） 联系方式变更； （7） 争议处理； （8） 保险事故鉴定。
		（条款全文完）