受 付 番 号：□AR－ □DR－ □HR－ □IR－ □SR－ □CR－ □BW
株式会社日本橋夢屋 行
記入日 ２０ 年 月 日
親権者同意書
私は、下記旅行者の親権者として、下記旅行者が貴社と旅行契約を締結することに同意致します。
受 付 番 号：□AR－ □DR－ □HR－ □IR－ □SR－ □CR－ □BW
（該当の□にレ点を入れ、受付番号をご記入ください）
出 発 日 ： ２０ 年 月 日
旅 行 者 ： 氏 名
親 権 者 ： 氏 名 印
続 柄
住 所
電話番号
以上
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本同意書は、親権者代表がご記入の上、FAX またはメール添付にてご返送をお願い致します。