３．個人情報の使用に係る同意書 １３P
社会福祉法人 小樽育成院
オタモイケアプランセンターxx
xx 3 年 4 月版
目 次
１．重要事項説明書 １Ｐ～７Ｐ
２．オタモイケアプランセンターxx契約書 ８Ｐ～１２Ｐ
３．個人情報の使用に係る同意書 １３P
（情報収集・開示・提供同意書）
私は、指定居宅介護支援事業所オタモケアプランセンターxxの利用開始にあたり、本書面に基づき上記事項の説明を行いました。
指定居宅介護支援事業所 オタモイケアプランセンターxx
（説明者） 職 名
氏 名 印
オタモイケアプランセンターxxxx事項説明書
（指定居宅介護支援事業所）
本説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、事業所の概要や提供されるサービス内容、契約されるにあたってご注意いただきたいことを説明するものです。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定を受けられていない方でもサービスの利用は可能です。
当施設は介護保険の指定を受けています。
（北海道指定 第 0172000044 号）
◇◆ 目 次 ◇◆
1. 事業の概要
2. 事業の目的と運営方針
3. 事業の実施地域及び営業時間
4. 職員の配置状況
5. 当事業所が提供するサービスと利用料金
6. サービスの利用に関する注意事項
7. 苦情の受付について
8. 事故発生、緊急時の対応
9. 事業者の義務
10. 契約の終了について
１．事業の概要
経営事業者の名称 | 社会福祉法人 小樽育成院 |
法人所在地 | x000－0000 xxxxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x |
法人種別 | 社会福祉法人 |
代表者氏名 | 理事長 xx xxx |
電話・ＦＡＸ番号 | 電話 ： ０１３４-２８-２５００ FAX ： ０１３４-２６-２４７６ |
設立年月 | 昭和 27 年 5 月 23 日 |
２．事業の目的と運営方針
事業の種類 | 指定居宅介護支援事業 平成 12 年 4 月 1 日指定 北海道第 0172000044 号 |
事業の目的 | 居宅介護支援（ケアプランの作成） |
事業所の名称 | オタモイケアプランセンターxx |
管理者職氏名 | 管理者 xx xx |
事業所の所在地 | x000-0000 xxxxxxxx 0 xx 00 x 00 x |
電話・FAX 番号 | 電話 ： ０１２０-５１４-２９４ ０１３４-６４-７１１７ FAX ： ０１３４-６４-７１１８ （24 時間受け付け可能です） |
事業所の運営方針 | 要介護者の依頼を受けて関係機関との連絡調整のもと、ご契約者が 能力に応じて自立した日常生活が営まれるように各サービスが適切かつ効果的に提供されるように支援する。 |
開設年月日 | 平成１２年４月１日 |
事業所が行っている他 の業務 | なし |
３．事業実施地域及び営業時間
（１）通常の事業の実施地域 小樽市内
（２）営業日及び営業時間
営業日 | 月曜日から金曜日まで ただし、祝祭日及び１２月２９日～１月３日を除く |
受付時間 | ８：４５ ～ １７：４５ |
サービス提供時間帯 | ８：４５ ～ １７：４５ |
４.職員の配置状況
職 種 | x x | 非常勤 | 常勤 換算 | 指定 基準 | 職務の内容 |
１．管理者 | １名 | 兼務 ２．００ | １名 （兼務可） | 事業全般の管理及び 介護サービス計画作成 | |
２．xx介護支援専門員 | ２名 | ||||
３．介護支援専門員 | ３名 | ３．００ | ３名 | 介護サービス計画作成 | |
合計 | ５名 | ５．００ | ４名 |
※ 職員の配置については、指定基準を遵守しております。
※ 管理者はxx介護支援専門員を兼務しております。
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
種 類 | x x |
居宅サービス計画の作成 | ・ ご契約者のご家庭を訪問して、ご契約者の心身の状況、環境等を把握した上で、居宅介護サービス及びその他の必要な保健医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が総合的かつ効果的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画をx xします。 |
居宅サービス計画作成後の便宜の供与 | ・ ご契約者、その家族等及び指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。 ・ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。 ・ ご契約者の意思をふまえて、要介護認定の更新申請等に必要な 援助を行います。 |
居宅サービス計画の変更 | ・ ご契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者 が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者とご契約者双方の合意に基づき居宅サービス計画を変更します。 |
介護保険施設への紹介 | ・ ご契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又はご契約者が介護保険施設等への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設等への紹介その他の便宜の 提供を行います。 |
利用料金 | ・ 上記の居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づき介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、ご契約者の自己負担はありません。 ・ ただし、ご契約者の介護保険料の滞納により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領することが出来ない場合には、下記のサービス利用料金の金額を一旦お支払ください。 ◇要介護度 1・2 ・・・・ 10,760 円 ◇要介護度 3･4･5 ・・・・ 13,980 円 ※令和 3 年 9 月 30 日までの間、上記の料金に 0.1％を加算いたします。 |
○ 居宅サービス計画の作成にあたっては、担当介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者の紹介を求めることや、居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス事業所等の選定理由について説明を求めることができます。 ○ 過去 6 ヶ月以内に作成したケアプランにおいて、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合について説明を行います。 ○ 上記の各サービスについて、過去 6 ヶ月以内に作成したケアプランで、同一事業者によって提供されたものの割合について説明を行います。 ○ 病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、担当介護支援専門員の氏名及び連 絡先を病院又は診療所にお伝えいただくようお願いいたします。 | |
特定事業所加算Ⅱの算定について （1 月につき 407 単位を加算） | |
当事業所はサービス利用料金の法定代理受領を行う際に上記の加算項目を請求しております。本加算項目は平成 21 年 4 月の介護保険法一部改正により新たに設定された項目です。 加算取得事業所は、ご契約者及びご家族の方へ積極的に加算取得事業所であること、及び情報提供が求められておりますので、介護保険制度上の趣旨を説明させて頂きます。 | |
趣旨 | 中重度者や支援困難ケースへの積極的な対応を行うほか、専門性の高い人材を確保し、質の高いケアマネジメントを実施している事業所を評価し、地域全体のケアマネジメントの質の向上に資することを目的とするもの。 |
基本 取扱方針 | ・xx中立を確保し、サービス提供主体からも実質的に独立した事業所であること ・常勤かつ専従のxx介護支援専門員及び介護支援専門員が配置され、どのような支援困難ケースでも適切に処置できる体制が整備されている事業所であること |
（２）その他の各加算について
名称 | 要件 | 単位 |
初回加算 | 新規として取り扱われる計画を作成した場合 | 300 |
入院時情報 連携加算（Ⅰ） | 病院又は診療所に入院してから 3 日以内に、当該病院又は診療所 の職員に対して必要な情報提供を行った場合 | 200 |
入院時情報 連携加算（Ⅱ） | 病院又は診療所に入院してから 4 日以上 7 日以内に、当該病院 又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合 | 100 |
退院・退所 加算（Ⅰ）イ | 病院又は診療所・介護保険施設等の職員からご契約者に係る必要 な情報提供をカンファレンス以外の方法により 1 回受けた場合 | 450 |
退院・退所 加算（Ⅰ）ロ | 病院又は診療所,介護保険施設等の職員からご契約者に係る必要 な情報提供をカンファレンスにより 1 回受けた場合 | 600 |
退院・退所 加算（Ⅱ）イ | 病院又は診療所・介護保険施設等の職員からご契約者に係る必要 な情報提供をカンファレンス以外の方法により 2 回受けた場合 | 600 |
退院・退所 加算（Ⅱ）ロ | 病院又は診療所・介護保険施設等の職員からご契約者に係る必要 な情報提供を 2 回受けており、うち 1 回はカンファレンスによる場合 | 750 |
退院・退所加算（Ⅲ） | 病院又は診療所・介護保険施設等の職員からご契約者に係る必要 な情報提供を 3 回以上受けており、うち 1 回はカンファレンスによる場合 | 900 |
ターミナルケアマネジメント 加算 | 在宅でお亡くなりになられたご契約者（末期の悪性腫瘍の患者に限る。）に対して、そのお亡くなりになられた日及びその 14 日以内に 2日以上、ご契約者またはご家族の同意を得て、ご契約者の居宅を訪問し、心身の状況等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業者に提供した場合 | 400 |
緊急時等居宅カンファレンス加算 | 病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共にご契約者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合 | 200 |
通院時情報連携加算 | 医療機関において医師の診察を受ける際に介護支援専門員が同席し、医師等に心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師等からご契約者に関する必要な情報提供を受けた上で、 居宅サービス計画に記録した場合 | 50 |
（３）介護保険の給付の対象とならないサービス
種 類 | x x |
交 通 費 | 通常の実施地域（小樽市内）以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し、要した交通費として下記の金額をいただきます。（往復） ◇居宅の訪問１回につき ・・・・ ６００円 |
（４）利用料の支払いの方法
ア．窓口での現金支払
※月～金（祝日、年末年始を除く）の 9:00～15:00 の間に、窓口にご持参ください。イ．下記指定口座への振込み
銀 行 名
口座名義
北海道信用金庫
xx支店 普通預金 ０３０２５５７
オタモイケアプランセンターxx
管理者 xx xx
利用料は、1 ヶ月ごとに計算し、ご請求いたしますので、毎月 20 日までに以下のいずれかの方法でお支払ください。
６．サービスの利用に関する留意事項
担当の介護支援専門員 | サービス提供時に担当の介護支援専門員を決定させていただきます。 |
介護支援専門員の交替 | ① 事業者からの担当介護支援専門員の交替 ・ 事業者の都合により、介護支援専門員を交替することがあります。 ・ 介護支援専門員を交替する場合には、ご契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないように十分に配慮いたします。 ② ご契約者からの交替の申し出 ・ 選任された介護支援専門員の交替を希望する場合は、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることがxxxx。ただし、ご契約者から特定の介護支援専門員の指名は出 来ません。 |
種 類 | x x |
事業所苦情相談窓口 | ・ 窓口担当者氏名 ： 管理者 xx xx ・ 苦情解決責任者 ： やすらぎxxxx xx xx ・ 受 付 期 間 ： 月～土曜日 ８：４５ ～ １７：４５ ・ 担当者が不在の場合は他の職員も受付します。 |
苦情・相談委員による受付 | ・外部委員：xx xxx（札幌地方裁判所調停委員、社会福祉士） ・電話番号：０１３４-２４-４７３１（xx法律事務所） |
・外部委員：xx xx（社会福祉法人後志報恩会理事長） ・電話番号：０１３４-５１-５２１７ （社会福祉法人後志報恩会） | |
・外部委員：xx xx（小樽消費者協会 理事） ・電話番号：０１３４-３１-３６８２ （小樽消費者協会） |
７．苦情の受付について
小樽市役所 福祉保険部介護保険課 | ・ 所 在 地 ： 小樽市花園 2 丁目 12 番 1 号 ・ 電話番号 ： ０１３４－３２－４１１１（代表） ・ 受付期間 ： ９：００ ～ １７：００（月～金まで、祝日等除く） |
国民健康保険団体連合会介護サービス苦情相談窓口 | ・ 所 在 地 ： 札幌市中央区南 2 条西 14 丁目 ・ 電話番号 ： ０１１-２３１-５１７５（直通） ・ ＦＡＸ ： ０１１-２３３-２１７８ ・ 受付期間 ： ９：００ ～ １７：００（月～金まで、祝日等除く） |
北海道福祉サービス運営適正化委員会 | ・ 所 在 地 ： 札幌市中央区北 2 条西 7 丁目 1 かでる 2･7 ・ 電話番号 ： ０１１-２０４-６３１０（代表） ・ ＦＡＸ ： ０１１-２０４-６３１１ ・ 受付期間 ： ９：００ ～ １７：００（月～金まで、祝日等除く） |
※ 苦情として受け付けた場合は、苦情の主旨に沿って事実確認し、改善への努力を行います。また、苦情への対応の経過及び結果について、直接苦情申し出者に説明するとともに、掲示をもってお知らせいたします。また、苦情に対し迅速かつ適切に対応するために受付日、内容等の記録を行います。
８．事故発生、緊急時の対応
種 類 | x x |
事故発生時の対応 | ご契約者へのサービスの提供時に介護上の事故が発生した場合は、速やかに主治医及び関係市町村、ご家族等に連絡を行うとともに、必要 な処置を講じます。 |
緊 急 時 の対 応 | ご契約者へのサービスの提供時に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合には、速やかに主治医及びご家族等への連絡を行う等、必 要な処置を講じます。 |
損 害 賠 償 | 事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、ご契約者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者のおかれた心身の状況を斟酌して相当と認 められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。 |
事故発生の防止 | サービス提供にあたりリスクの把握に努め、改善を行います。 発生した事故については、状況、原因の究明を行い、改善等の再発防止策に努めます。 |
※事故発生時及び緊急時の対応については、発生の状況及び対応について記録いたします。
９．事業者の義務
当事業所は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
① ご契約者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。
② ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ ご契約者に提供した居宅介護支援サービスについて記録を作成し、完結の日から２年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧又は複写物を交付します。
④ ご契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合その他ご契約者から申し出があった場合には、ご契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付いたします。
⑤ 事業者及びサービス従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）
個人情報の取り扱いについては別に定める「個人情報保護に対する基本方針及び個人情報に関する規程」に基づいた取扱いをいたします。
１０．契約の終了について
契約の有効期間は、契約の締結の日からご契約者の要介護度認定の有効期限満了日までですが、契約期間満了の２日前までにご契約者から契約終了の申し入れが無い場合には、契約はさらに同じ条件で更新され、以後も同様となります。
① ご契約者が死亡した場合。
② 要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立、要支援１及び要支援２と判定された場合。
（自立又は要支援１及び要支援２と判定された時点で当事業所との契約は一旦終了しますが、それから３ヶ月以内に区分変更申請等により再び要介護度の判定となった場合において、当事業所との再契約を希望される場合、本契約書は継続されるものとします。）
③ ご契約者が介護老人福祉（保健）施設、認知症対応型共同生活介護又は特定施設入居者生活介護に入所した場合。若しくは介護療養型医療施設に入院した場合。
④ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合。
⑤ ご契約者が、事業者が担当する区域に住居を有する被保険者でなくなった場合。
⑥ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。
⑦ ご契約者から解約または契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照ください。）
⑧ 事業者から契約解除の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照ください。）
また、契約期間中は、以下のような事由が無い限り、継続してサービスを利用することがxxxxが、仮にこのような事項に該当するにいたった場合には、当事業所との契約は終了します。
（１） ご契約者からの解約・契約解除の申し出（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することがxxxx。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出してください。
ただし、以下の場合には即時に契約を解約・解除することがxxxx。
① 事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合。
② 事業者若しくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援サービスを実施しない場合。
③ 事業者若しくは介護支援専門員が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
④ 事業者若しくは介護支援専門員が守秘義務に違反した場合。
（２） 事業者からの解約・契約解除の申し出（契約解除）
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただく場合があります。
① ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
② ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又は介護支援専門員若しくは他の利用者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
③ ご契約者が法令違反又は著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにもかかわらず改善の見込みが無く、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
オタモイケアプランセンターxx利用契約書
（指定居宅介護支援）
指定居宅介護支援の利用を希望する者（以下「契約者」という。）と社会福祉法人小樽育成院（以下「事業者」という。）は、オタモイケアプランセンターxx（以下「事業所」という。）から提供される居宅介護支援サービスを受け、それに対する利用料金を支払うことについて、次のとおり契約（以下「本契約」という。）を締結します。
◇◆目次◆◇
第xx 総則 第 1 条（契約の目的） 第 2 条（契約期間） 第 3 条（居宅サービス計画の決定） 第 4 条（居宅サービス計画作成後の便宜の供与） 第 5 条（居宅サービス計画の変更） 第 6 条（介護保険施設への紹介） 第 7 条（介護支援専門員の交替等） 第二章 サービスの利用と料金の支払い 第 8 条（サービス利用料金の支払い） 第 9 条（利用料金の変更） 第三章 事業者の義務等 第 10 条（事業者の記録作成・交付の義務） 第 11 条（守秘義務等） 第四章 損害賠償（事業者の義務違反） 第 12 条（損害賠償責任） 第 13 条（損害賠償がなされない場合） | 第五章 契約の終了 第 14 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助） 第 15 条（契約者からの中途解約等） 第 16 条（契約者からの契約解除） 第 17 条（契約の契約解除） 第六章 その他 第 18 条（苦情処理） 第 19 条（協議事項） |
第xx 総則
第 1 条（契約の目的）
事業者は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者のその居宅において、その有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、居宅介護支援を提供します。
第 2 条（契約期間）
本契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までとします。但し、契約期間満了の 2 日前までに契約者から文書による契約終了の申し入れがない場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
第 3 条（居宅サービス計画の決定）
事業者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
2 介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成の開始にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に契約者及びその家族等に対して提供し、契約者にサービスの選択を求めるものとします。
3 介護支援専門員は、契約者及びその家族のおかれた状況等を考慮して、契約者に提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
4 介護支援専門員は、前項で作成した居宅サービス計画の原案に盛り込んだ指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料金等について契約者及びその家族等に対して説明し、契約者の同意を得た上で決定するものとします。
5 居宅サービス計画の作成にあたっては、担当介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス事業者の紹介を求めることや、居宅サービス計画原案に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由について説明を求めることができます。
第 4 条（居宅サービス計画作成後の便宜の供与）
事業者は、居宅サービス計画作成後においても、次の各号に定める居宅介護支援を提供するものとします。
一 契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
二 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるように指定居宅サービス事業者との連絡調整を行います。
三 契約者の意思をふまえて、要介護認定の更新申請等に必要な援助を行います。
第 5 条（居宅サービス計画の変更）
契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
第 6 条（介護保険施設への紹介）
事業者は、契約者が居宅において日常生活を営むことが困難となったと認められる場合又は契約者が介護保険施設への入院又は入所を希望する場合には、介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとします。
第 7 条（介護支援専門員の交替等）
事業者は必要に応じ、介護支援専門員を交替することがxxxx。但し、その場合には契約者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
2 契約者は、事業者が任命した介護支援専門員の交替を希望する場合には、当該介護支援専門員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して介護支援専門員の交替を申し出ることがxxxx。
第二章 サービスの利用と料金の支払い
第 8 条（サービス利用料金の支払い）
事業者の提供する居宅介護支援に関するサービス利用料金について、事業者が法律の規定に基づいて介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領する場合（法定代理受領）は、契約者の自己負担はありません。
但し、契約者の介護保険料の滞納等により、事業者が介護保険からサービス利用料金に相当する給付を受領できない場合には、契約者は重要事項説明書に定めるサービス利用料金の全額を事業者に対し、いったん支払うものとします。
2 前項のほか、契約者は通常の実施地域以外の居宅への訪問を受けて居宅介護支援の提供を受ける場合には、交通費実費相当額を事業者に支払うものとします。
第 9 条（利用料金の変更）
第 8 条第 1 項に定めるサービス利用料金について、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更することができるものとします。
第三章 事業者の義務等
第 10 条（事業者の記録作成・交付の義務）
事業者は、契約者に対する居宅介護支援の実施について記録を作成し、その完結の日から 2 年間保管し、契約者又は代理人の請求に応じてこれを閲覧させ、又はその複写物を交付するものとします。
2 事業者は、契約者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合、その他契約者から申し出があった場合には、契約者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書類を交付します。
第 11 条（守秘義務等）
事業者、介護支援専門員又は従業員は、居宅介護支援を提供する上で知り得た契約者又及びその家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。
2 事業者は、個人情報の取り扱いについて、「個人情報保護に対する基本方針」「個人情報に関する規程」を定め、遵守いたします。
3 契約者に係るサービス担当者会議での利用など、正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、契約者又はその家族等の個人情報を用いることが出来るものとします。
第四章 損害賠償（事業者の義務違反）
第 12 条（損害賠償責任）
事業者は、本契約に基づく居宅介護支援の実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。第 11 条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
2 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
第 13 条（損害賠償がなされない場合）
事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
一 契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
二 契約者が、サービスの実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合
第五章 契約の終了
第 14 条（契約の終了事由、契約終了に伴う援助）
契約者は、以下の各号に基づく契約の終了がない限り、本契約に定めるところに従い事業者が提供するサービスを利用することができるものとします。
一 契約者が死亡した場合
二 要介護認定により契約者の心身の状況が自立及び要支援１・２と判定された場合ただし、３ヶ月以内の再契約においてはこの限りではない
三 契約者が介護保険施設に入所した場合。
四 事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
五 事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合六 第 15 条から第 17 条に基づき本契約が解約又は解除された場合
第 15 条（契約者からの中途解約等）
契約者は、本契約の有効期間中、本契約を解約することができます。この場合には、契約者は契約終了を希望する日の７日前までに事業者に通知するものとします。
2 契約者は、事業者が作成した居宅サービス計画に同意できない場合は、本契約を即時に解約することがxxxx。
第 16 条（契約者からの契約解除）
契約者は、事業者もしくは介護支援専門員が以下の事項に該当する行為を行った場合には、本契約を解除することができます。
一 事業者もしくは介護支援専門員が正当な理由なく本契約に定める居宅介護支援を実施しない場合
二 事業者もしくは介護支援専門員が第 11 条に定める守秘義務に違反した場合
三 事業者もしくは介護支援専門員が故意又は過失により契約者若しくはその家族等の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合
第 17 条（事業者からの契約解除）
事業者は、契約者が以下の事項に該当する場合には、本契約を解除することができます。一 居宅介護支援の実施に際し、契約者がその心身の状況及び病歴等の重要事項について、
故意にこれを告げず、又は不実の告知などを行い、その結果、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
二 契約者が、故意又は重大な過失により事業者又は介護支援専門員の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
三 契約者が法令違反又はその他著しく常識を逸脱する行為をなし、事業者の再三の申し入れにも関わらず改善の見込みが無く、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
第六章 その他
第 18 条（苦情処理）
事業者は、その提供した居宅介護支援に関する契約者等からの苦情に対して、苦情を受け付ける窓口を設置して適切に対応するものとします。
第 19 条（協議事項）
本契約に定められていない事項について問題が生じた場合には、事業者は介護保険法その他諸法令の定めるところに従い、契約者と誠意をもって協議するものとします。
個人情報の使用に係る同意書
（情報収集・開示・提供同意書）
社会福祉法人 小樽育成院
理事長 xx xxx x
私は、社会福祉法人小樽育成院 オタモイケアプランセンターxxが提供するサービスを受けるにあたり、私および身元引受人、家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、収集することに同意します。
記
１ 利用期間
福祉サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。
※ただし、基準省令第 29 条 2 により契約終了後 2 年間の記録保存が求められており、契約終了後も同期間内で使用することがあります。
２ 利用目的
(ア) 介護保険における介護認定の申請及び更新、変更のため
(イ) 契約者に関わる介護計画（ケアプラン）を立案し、円滑にサービスが提供されるために実施するサービス担当者会議での情報収集のため。
(ウ) 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため。
(エ) 契約者が、医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合。
(オ) 契約者の利用する施設・事業所内のカンファレンスのため。
(カ) 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議。
(キ) 介護報酬請求その他請求に関する事。
(ク) 独居高齢者申し立てに係る単身世帯の確認のための住民票取得。
(ケ) その他サービス提供で必要な場合。
(コ) 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合。
３ 使用条件
（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外に利用しない。また、契約者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らさない。
（２） 個人情報を利用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示する
私は、本書面に基づいて、事業者から下記の事項について説明を受け、指定居宅介護支援サービスの提供開始に同意いたします。
説 明 事 項 | 同意する | 同意しない | ||
契約者 | ご家族(代理人) | 契約者 | ご家族(代理人) | |
１．重要事項説明書 | ||||
２．オタモイケアプランセンターxx利用契約書 | ||||
説 明 事 項 | 同意する | 同意しない | ||
契約者 | ご家族(代理人) | 契約者 | ご家族(代理人) | |
４．個人情報の使用に係る同意書 （情報収集・開示・提供同意書） | ||||
□契約の継続
継続確認日 | 同意する | 同意しない | ||
契約者 | ご家族(代理人) | 契約者 | ご家族(代理人) | |
令和 年 月 日 | ||||
この契約の成立を証するために、この契約書２通を作成し、契約者及び事業者が記名押印の上、各自その 1 通を保持するものとします。
令和 年 月 日
x 約 者
住 所
氏 名 印
（署名代行人 印 ） （契約者との関係 ）
ご家族（又は上記代理人等）
住 所
氏 名 印
電 話 番 号 － －
（契約者との関係 ）
事 業 者
住 所 小樽市オタモイ 1 丁目 20 番 18 号事 業 者 名 社会福祉法人小樽育成院
代表者氏名 理事長 xx xxx 印
印
印
印