旭化成担当 指定 代理店名 フジミハウジング株式会社 店名 担当者 駐車場 Ｃ 物件名 ( 区画） 使用開始日 契約形態 □ 旭化成不動産サポート 所在地 〒都・県 市 区 町 丁目 番地 号 □ 連帯保証人契約 使用料 円（消費税等含） 敷金 ヵ月 駐車場管理形態 □保証□管理 □ オリコフォレントインシュア 申込者 (フリガナ) 性別 国籍 生年月日 西暦 年 月 日( 歳) 氏名 男・女 婚否 □既婚 □結婚予定 □独身 現住所 〒 自宅ＴＥＬ ― ― 現住居 1.賃貸( DK、家賃...
旭化成 担当 | ||||||||||
指定 代理店名 | フジミハウジング株式会社 | |||||||||
店名 | ||||||||||
担当者 | ||||||||||
駐車場 | Ｃ | 物件名 | ( 区画） | 使用 開始日 | 契約形態 | |||||
□ 旭化成不動産サポート | ||||||||||
所在地 | 〒 都・県 市 区 町 丁目 番地 号 | |||||||||
□ 連帯保証人契約 | ||||||||||
使用料 | 円（消費税等含） | 敷金 | ヵ月 | 駐車場管理形態 | ||||||
□保証 □管理 | □ オリコフォレントインシュア | |||||||||
申込者 | (フリガナ) | 性別 | 国籍 | 生年月日 | 西暦 年 月 | 日 ( 歳) | ||||
氏名 | 男・女 | |||||||||
婚否 | □既婚 □結婚予定 | □独身 | ||||||||
現住所 | 〒 | 自宅ＴＥＬ | ― ― | |||||||
現住居 | 1.賃貸( DK、家賃 円、居住年数 年) 2.家族所有 | 携帯ＴＥＬ | ― ― | |||||||
3.社宅/寮 4.公営住宅 5.自己所有 6.その他( ) | ||||||||||
転居理由 | 1.結婚（ 月入籍予定) 2.独立 3.就職/入学 4.転勤 5.転職 6.通勤時間 7.手狭 8.家賃高い 9.更新 10.その他( | ) | ||||||||
勤務先 | 所在地電話 | 〒 ＴＥＬ ― ― | ||||||||
学校名 | ※派遣元がある場合等の記入欄 〒 ＴＥＬ ― ― | |||||||||
職種 | 1. 正社員 2.正社員以外(□契約社員 □派遣社員) 3.公務員 4.自営業 5.パート/アルバイト 6.学生 7.その他( | ) | ||||||||
業種 | 1. 金融 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 0.XX関連 6.広告 7.小売/ｻｰﾋﾞｽ 8.陸運 9.教育 10.医療 11.飲食 12.その他( | ) | ||||||||
資本x | x万円 | 従業員数 | 人 | 設立 | 西暦 年 | 月 | ||||
所属部署 | 役職 | 税込年収 | 万円 | |||||||
（支店・営業所・部・課 等） | ||||||||||
入社年月 | 西暦 年 月 | 勤続年数 | 年 ヶ月 | 前 勤務先 (勤続6ヶ月未満の場合) | ||||||
運転免許証番号 （オリコフォレントインシュアご利用時） | 使用車種 | プレートＮｏ | 色 | |||||||
入居される方 | 1.申込者のみ 2.申込者および家族 3.家族（申込者以外） 4.その他（ | ） | ||||||||
（ | 氏名 | フリガナ | 続柄 | 生年月日 | 連絡先 | 勤務先又は学校名 | 年収 | |||
入同 | 西暦 ． ． | ― ― | 万円 | |||||||
居居 | ||||||||||
者者 | 西暦 ． ． | ― ― | 万円 | |||||||
） | ||||||||||
西暦 ． ． | ― ― | 万円 | ||||||||
□緊急連絡先 □連帯保証人 | (フリガナ) | 続柄 | 性別 | 生年月日 | 西暦 年 月 | 日 ( 歳 ) | ||||
男 女 | ||||||||||
氏 名 | ||||||||||
婚 否 | □既婚 □結婚予定 | □独身 | ||||||||
現住所 | 〒 | 自宅ＴＥＬ | ― ― | |||||||
携帯ＴＥＬ | ― ― | |||||||||
勤務先所属部署 | 所在地電話 | 〒 ＴＥＬ ― ― | ||||||||
【連帯保証人契約】下記太枠内もご記入下さい | ||||||||||
職 種 | 1. 正社員 2.正社員以外(□契約社員 □派遣社員) 3.公務員 4.自営業 5.パート/アルバイト 6.年金が主な収入 7.その他( | ) | ||||||||
業種 | 1. 金融 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 0.XX関連 6.広告 7.小売/ｻｰﾋﾞｽ 8.陸運 9.教育 10.医療 11.飲食 12.その他( | ) | ||||||||
資本x | x万円 | 従業員数 | 人 | 設立 | 西暦 年 | 月 | ||||
入社年月 | 西暦 年 月 | 所属部署 (支店・営業所・部・課・等） | 役職 | 税込年収 | 万円 | |||||
勤続年数 | 年 ヶ月 | 住居 | 1.自己所有 2.民間賃貸 3.公団・公営住宅 4.社宅・官舎 5.その他( ) | 居住年数 | 年 | |||||
【特約・備考】 □親名義・子入居の場合は、左記にチェックをいれてください。 | ||||||||||
申込受付後、旭化成不動産サポート（電話00-0000-0000）よりお申込み内容について、ご確認の電話をせていただく場合があります。申込書にご記入いただいておりますご連絡先に連絡がとれない場合には、ご記入いただいています勤務先、緊急連絡先等のご連絡先にご連絡させていただく場合がありますのでご了承ください。 | ||||||||||
賃貸住宅入居 （兼駐車場）申込書 兼保証委託審査申込書 (個人) 関東 | ||||||||
部 屋 | Ｃ | 物件名 | 入居 | |||||
( 号室） | 予定日 | |||||||
所在地 | 〒 | 都・県 | 市 区 町 丁目 番地 号 | |||||
敷金 | ヵ月 | 部屋管理形態 | ||||||
家 賃 | 共益費 | 礼金 | ヵ月 | □保証 □管理 | ||||
円 | 円 | 更新料 | ヵ月 | □滞納保証管理 | ||||
[その他注意事項] [個人情報の取り扱いについて]
◎申込者は入居条件に適さない場合、お断りすることがあります。 弊社で取得したお客様の個人情報は、不動産物件の紹介、入居 ・使用申込の結果等の連絡、
◎日割り家賃は、原則として入居可能日から計算いたします。 建物賃貸借及び駐車場使用の契約・連帯保証契約等の締結及び履行、契約後の管理 ・ｱﾌﾀｰ
◎申込時には運転免許証等の公的証明書が必要となる場合があります。 ｻｰﾋﾞｽなどの実施、入金・支払等の経理管理及びこれらに付帯・関連する業務の為に利用
◎契約時の必要書類は当社指定代理店にご確認下さい。 します。上記の利用目的のために、申込者、賃借人、賃貸人、管理会社、仲介会社、緊急 不足書類のある場合は、契約が出来ません。 連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、勤務先、又はその他しかるべき第三者に対しまた、契約時に提出頂いた書類は原則として返却できません。 提供します。詳細は下記ホームページをご覧下さい。
◎家賃の支払いは原則として口座振替でお願い致します。 xxxx://xxx.xxx-xxx.xx.xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxxxx.xxxx
2107
お客様にご返却し、コピー等は破棄致します。
◎契約締結後の解約は、一定期間前の予告が必要となります。 申し込みがキャンセルとなった場合、お預かりした申込書及び書類等の原本は、
上記のとおりxxを記載し、本賃貸物件への入居を申し込みます。事実に違背もしくは記載事項に虚偽があった場合、入居申し込みの無効または、契約の解除となることに何ら異義を申し立てません。 尚、貸主不承諾の場合、その理由の報告を一切要求いたしません。また、「個人情報の取り扱いについて」の説明を受け、交付を受けました。個人情報の上記利用目的のための利用および、上記第三者への提供について承諾いたします。
西暦 年 月 日
旭化成不動産レジデンス(株)殿
旭化成不動産サポート（株）殿 申込者 印又はサイン賃貸人 殿
賃貸住宅入居 （兼駐車場）申込書 兼保証委託審査申込書 (法人）関東
部 屋 | Ｃ | 物件名 | （ | 号室） | 入居予定日 | ||||||
所在地 | 〒 | 都・県 | 市 | 区 | 町 | 丁目 | 番地 | 号 | |||
家 賃 | 円 | 共益費 | 円 | 敷金 | ヵ月 | 部屋管理形態 | |||||
礼金 | ヵ月 | □保証 □管理 □滞納保証管理 | |||||||||
更新料 | ヵ月 | ||||||||||
駐車場 | Ｃ | 物件名 | ( 区画 | 使用開始日 | ||||
所在地 | 〒 | 都・県 市 区 町 丁目 番地 号 | ||||||
使用料 | 円（消費税等含） | 敷金 | ヵ月 | 駐車場管理形態 | ||||
□保証 □管理 | ||||||||
申込者 | (ﾌﾘｶﾞﾅ) | 代表者氏名 | ||||||
会社名 | 担当部署 社宅代行連絡先 | 担当者名 | ||||||
ＴＥＬ ― ― | ||||||||
所在地 | 〒 | 代表電話 | ＴＥＬ ― ― | |||||
上場 | 一部 ・ 二部 ・ 店頭 ・ 非上場 | |||||||
業種 | 1. 金融 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 0.XX関連 6.広告 7.小売/ｻｰﾋﾞｽ 8.陸運 9.教育 10.医療 11.飲食 12.その他( ) | |||||||
資本x | x万円 | 年商 | 百万円 | 従業員数 | 人 | |||
設立 | 西暦 年 月 | 主取引銀行 | 銀行 支店 | 主取引先 | ||||
入居者 | (ﾌﾘｶﾞﾅ) | 性別 | 生年月日 | 西暦 年 月 日（ 歳） | 配偶者 | □有 □無 □結婚予定 | ||
氏名 | 男・女 | |||||||
携帯TEL | ― ― | 役職 | ||||||
所属部署 (支店・営業所・部・課等) | 勤務先住所・電話番号 | 〒 ＴＥＬ ― ― | ||||||
同居者 | 入居される方 | 1.代表者 2.代表者および家族 3.社員 4.社員および家族 5.その他（ ） | ||||||
氏名 | フリガナ | 続柄 | 生年月日 | 連絡先 | 勤務先名または学校名 | |||
西暦 ． ． | ― ― | |||||||
西暦 ． ． | ― ― | |||||||
西暦 ． ． | ― ― | |||||||
車 | 運転免許証番号 (オリコフォレントインシュアご利用時) | 使用車種 | プレートNO | 色 | ||||
□緊急連絡先 □連帯保証人 | (ﾌﾘｶﾞﾅ) | 続柄 | 性別 | 生年月日 | 西暦 年 月 日 ( 歳 ) | |||
氏 名 | 男・女 | |||||||
婚 否 | □既婚 □結婚予定 □独身 | |||||||
現住所 | 〒 － | ＴＥＬ | ( ) | |||||
携帯 | ( ) | |||||||
勤務先 | 所在地 電話 | 〒 ＴＥＬ ( ) | ||||||
【連帯保証人契約】【オリコフォレントインシュア契約】下記太枠内もご記入下さい | ||||||||
職 種 | 1. 正社員 2.正社員以外(□契約社員 □派遣社員) 3.公務員 4.自営業 5.パート/アルバイト 6.年金が主な収入 7.その他( ) | |||||||
業 種 | 1. 金融機関 2.不動産 3.建築/工事 4.製造 0.XX関連 6.広告 7.小売/サービス 8.陸運 9.教育 10.医療機関 11.その他( ) | |||||||
資本x | x万円 | 従業員数 | 人 | 設立 | 西暦 年 月 | |||
入社年月 | 西暦 年 月 | 所属部署 (支店・営業所・部・課 等） | 役職 | 税込年収 | 万円 | |||
勤続年数 | 年 ヶ月 | 住居 | 1.自己所有 2.民間賃貸 3.公団・公営住宅 4.社宅・官舎 5.その他( ) | 居住年数 | 年 | |||
【特約・備考 | ||||||||
旭化成 担当 | |
指定 代理店名 | フジミハウジング株式会社 |
店名 | |
担当者 | |
契約形態 | |
□ 旭化成不動産サポート | |
□ 連帯保証人契約 | |
□ オリコフォレントインシュア | |
[その他注意事項] [個人情報の取り扱いについて]
◎申込者は入居条件に適さない場合、お断りすることがあります。 弊社で取得したお客様の個人情報は、不動産物件の紹介、入居 ・使用申込の結果等
◎日割り家賃は、原則として入居可能日から計算いたします。 の連絡、建物賃貸借及び駐車場使用の契約 ・ 連帯保証契約等の締結及び履行、契約
◎申込時には運転免許証等の公的証明書が必要となる場合があります。 後の管理 ・ｱﾌﾀｰｻｰﾋﾞｽなどの実施、入金・支払等の経理管理及びこれらに付帯・関連
◎契約時の必要書類は当社指定代理店にご確認下さい。 する業務の為に利用します。上記の利用目的の為に、申込者、賃借人、賃貸人、管理不足書類のある場合は、契約が出来ません。 会社、仲介会社、緊急連絡先もしくは同居人等の申込者等の関係者、勤務先、又は また、契約時に提出頂いた書類は原則として返却できません。 その他しかるべき第三者に対し提供します。詳細は下記ホームページをご覧下さい。
◎家賃の支払いは原則として口座振替でお願い致します。 xxxx://xxx.xxx-xxx.xx.xx/xxxxxxxx/xxxx/xxxxxxx.xxxx
2107
◎契約締結後の解約は、一定期間前の予告が必要となります。 申し込みがキャンセルとなった場合、お預かりした申込書及び書類等の
原本は、お客様へご返却し、コピー等は破棄致します。
上記のとおりxxを記載し、本賃貸物件への入居を申し込みます。事実に違背もしくは記載事項に虚偽があった場合、入居申し込みの無効または、契約の解除となることに何ら異義を申し立てません。 尚、貸主不承諾の場合、その理由の報告を一切要求いたしません。
西暦 年 月 日
旭化成不動産レジデンス(株)殿
旭化成不動産サポート（株）殿 申込者 印又はサイン 賃貸人 殿
また、「個人情報の取り扱いについて」の説明を受け、交付を受けました。個人情報の上記利用目的のための利用および、上記第三者への提供について承諾いたします。
西暦 年 月 日
旭化成不動産レジデンス(株)殿
旭化成不動産サポート（株）殿 入居者 印又はサイン 賃貸人 殿
保証委託契約内容確認書及び個人情報の取り扱いに関する同意書
●以下の内容につきまして、よくお読みになり、お申し込みをお願いします。
保 証 委 託 契 約 x x | ||
Ⅰ保証の範囲および内容 Ⅳ 求償権の行使 この度申込いただく物件の賃貸借契約にて、旭化成不動産サポート株式会社（以 賃借人が賃料等の未納などにより、賃貸借契約の金銭支払債務を当社が保証した 下「当社」という）が賃借人の保証人となります。 場合、保証発生後、賃貸人に代わり当社が賃借人にお支払のご請求を行うことに賃借人の債務となる賃料等（申込書記載の月額請求額合計）及び変動費、原状 なります。（これを求償権の行使といいます。）また求償権を行使するにあたり、訴回復費の訴訟その他法的手続き費用などについて、賃借人が万一お支払できない 訟及び法的な手続きが発生した場合の費用も賃借人にご請求をさせていただきま場合、連帯して当社が保証し、賃借人に代わり賃貸人にお支払いたします。なお、 す。なお、お支払について当社の定めた期日にお支払いただけない場合、遅延損保証上限額は月額賃料の 24 ヶ月分となります。 害金として年 14.6% の金額を加算してお支払いただくことになりますので、くれぐれも上記の債務については当社が一時的に立替払いを行いますが、最終的には賃借人 ご注意ください。 の債務としてお支払いただくことになります。 Ⅴ 申込先の保証会社 Ⅱ 保証委託契約期間 保証会社 ： 旭化成不動産サポート株式会社 賃貸借契約の開始から賃貸物件の明渡しまでとなります。 住 所 ： xxxxxxxxx 0-00-0問合せ先 ： 03－3344－7156 Ⅲ 保証委託料 初回保証委託料 申込書記載の月額請求額合計の50％ 継続保証委託料 20,000円 ※賃貸借契約（保証委託契約）の更新時 | ||
●保証委託契約に係る個人情報の取り扱いに関する条項
保証委託契約の申込者、賃借人（以下、これらの者を「申込者等」という）は旭化成不動産サポート株式会社（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第1条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、国籍、職③、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）。
②保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃貸物件の名称、所在地及び賃料等の契約情報。
③保証委託契約及び賃貸保証契約に関する賃料支払状況等の取引情報。
④運転免許証、パスポート及び外国人登録証明書等に記載された本人確認のための情報。
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報。
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報。
第2条（関連する個人情報）
当社は、緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者に関する個人情報についても本条項に従って取り扱います。
第3条（個人情報の利用目的）
当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①保証委託契約及び賃貸保証契約の締結可否の判断のため。
②保証委託契約及び賃貸保証契約の締結及び履行のため。
③保証委託契約及び賃貸保証契約に基づく求償権の行使のため。
④サービスの紹介のため。
⑤サービスの品質向上のため。
⑥ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため。
⑦賃貸人及び管理会社からの委託に基づく収納代行事務を行うため。
⑧賃貸借契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため。
⑨上記①から⑧の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供。
第4条（個人情報の第三者への提供）
①当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供すること
はありません。
ⅰ法令に基づく場合。
ⅱ人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅲ公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき。
ⅳ国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき。
②申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
ⅰ第3条記載の利用目的の達成のために、申込者、貸借人、賃貸人、管理会社、仲介会社、緊急連絡先若しくは同居人等の申込者等の関係者、勤務先、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること。
ⅱその他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること。
第5条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）。
②合併その他の事由による事③の承継に伴って個人情報が提供される場合。
第6条（個人情報の当社への提供）
申込者等は、申込者、貸借人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第3条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
第7条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
①当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
②開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は、第17条記載のお問合せ窓口までご連絡ください。
第8条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、保証委託契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第9条（必要情報の提出）
申込者等は、保証委託契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第10条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が保証委託契約に必要な個人情報を提供しない場合には、保証委託契約の締結をお断りすることがあります。
第11条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第12条（個人情報の管理）
①当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
②当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第13条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う③務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第14条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第15条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第16条（個人情報管理責任者）
旭化成不動産サポート株式会社 ③務部長
第17条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
旭化成不動産サポート株式会社 お客様相談窓口電話番号：00-0000-0000
受付時間：月曜日～土曜日 9:00～18:00
（毎週水・日曜日休み）
※通話内容につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただくことがあります。あらかじめご了承ください。
別紙「保証委託申込書」にxxを記載し、保証委託内容についての説明を受け、別紙記載の契約条項を理解し、承認しました。
また、「個人情報の取り扱いに関する条項」の説明を受け、同意のうえ申込を行います。
西暦
物件名
年
月
日
（
号室）
申込者
家賃等決済サービス契約 申込書・同意書
P02
（個人用）申込書用 FAX 番号 お問合せ電話番号
■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下｢本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報 を含む）
入 居
予定日 年 月 日
②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況
③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報
➃運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
１．当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため
②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため
③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため
➃本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Web サービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため
⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため
⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため
⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため
⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため
⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため
⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
１．当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
➃国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2.申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター
x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0お問合せ先：00-0000-0000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
●株式会社日本信用情報機構
x000-0000 xxxxxxxxxxxx 00 x 00 x住友不動産xxビル 5 号館お問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等
第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）
1. 申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
2.申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2.開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第 17 条記載の問合せ窓口までご連絡ください。
第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）
申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2.当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
運転免許証番号
入 居 １. 申込者のみ
予定者 ２. 申込者と同居人 ３. 申込者以外
前家賃 月分まで
受領済） 年 受 領 済
月 額
請求金額 円
フリガナ
物 件
〒 x x
所在地 府 県
管理会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
旭化成不動産レジデンス株式会社 管理支店（審査結果・問い合わせ先）
城西 ・ 立川 ・ 城南 ・ 城東 ・ 城北 ・ さいたま ・ 神奈川 ・ 湘南
東海 ・ 西日本
※該当支店に〇をつけてください
店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。
仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
記入不要 | ||||||||||||
物件名号 室 | フリガナ | |||||||||||
（ 号室） | ||||||||||||
記入不要 | 記入不要 | |||||||||||
（ | 記入不要 | 記入不要 | ||||||||||
記入 | 不要 | |||||||||||
■ お申込にあたって
0000-000-000
0000-000-00 3
ご記入日（西暦）
２ ０
年
月
日
申込者署名欄
（ご本人直筆で署名ください）
び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等 の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
項 目 会社名 | 株式会社シー・アイ・シー |
①本契約に係る申込をした事実 | 当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 |
③債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年間 |
2.申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込 者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュアお客様相談窓口電話番号：0000-000-000
※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。
●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。
3.加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー
x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 xお問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
Pi-C2112.03
Ag-A2112PT-AH.K.02
家賃等決済サービス契約 申込書・同意書
P02
（法人用）申込書用 FAX 番号 お問合せ電話番号
物 件 フリガナ
〒 x x
所在地 府 県
■ 個人情報の取り扱いに関する条項
家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア（以下「当社」という）が、次の条項（以下｢本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。
第１条（個人情報）
個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。
入居予定日 年 月 日
①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報 を含む）
入居予定者 １. 代表者 ２. 代表者及び家族 ３. 社員 ４. 社員及び家族 ５. その他（ ）
②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況
③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報
➃運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報
⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報
⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報
第２条（個人情報の利用目的）
１．当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。
①本契約の締結可否の判断のため
②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため
③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため
➃本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Web サービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため
⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため
⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため
⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため
⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため
⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため
⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供
第３条（個人情報の第三者への提供）
１．当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。
①法令に基づく場合
②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき
➃国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
2.申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。
①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること
②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること
第４条（第三者の範囲）
以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。
①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）
②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合
第５条（個人信用情報機関への登録・利用）
１．申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等 の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。
2.申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込 者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
4. 提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。
●全国銀行個人信用情報センター
x000-0000 xxxxxxxxxx 0-0-0お問合せ先：00-0000-0000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxxxxxxx.xx.xx/xxxx/
●株式会社日本信用情報機構
x000-0000 xxxxxxxxxxxx 00 x 00 x住友不動産xxビル 5 号館お問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxxx.xx.xx/
※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
5. 当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。
●株式会社シー・アイ・シー
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等
第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）
1. 申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。
2.申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。
第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）
1. 当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。
2.開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第 17 条記載の問合せ窓口までご連絡ください。
第８条（個人情報の正確性）
当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。
第９条（必要情報の提出）
申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。
第１０条（個人情報提供の任意性）
当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。
第１１条（審査結果）
申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。
第１２条（個人情報の管理）
1. 当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。
2.当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）
当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。
第１４条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。
第１５条（本条項の改定）
当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。
第１６条（個人情報管理責任者）
株式会社オリコフォレントインシュア経営企画室室長
第１７条（問合せ窓口）
個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。
株式会社オリコフォレントインシュアお客様相談窓口
現住所 〒
建物名までご記入下さい。
フリガナ 性 別 続柄（関係） 生年月日（西暦）
氏 名 男・女
連 年 月 日（ 歳
帯 電 話 固 定 - - 携 帯 - -
保 運転免許証番号
証 名 フリガナ 部署・役職
人 お 称 勤続年数
x 年 ヶ月
め 勤務先電話番号 - - 年 収 万円
先 住 〒
所 建物名までご記入下さい。
振 込 □はい □いいえ
※お振込を希望しない場合は口座振替
希 望 でのお支払となります。また、振込手数料はお客様負担となります。
月 額
請求金額 円
前家賃 月分まで
受領済） 年 受 領 済
管理会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
旭化成不動産レジデンス株式会社 管理支店（審査結果・問い合わせ先）
城西 ・ 立川 ・ 城南 ・ 城東 ・ 城北 ・ さいたま ・ 神奈川 ・ 湘南
東海 ・ 西日本
※該当支店に〇をつけてください
店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。
仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX 番号・担当者名をご記入ください。
記入不要 | |||||||||
物件名号 室 | フリガナ | 記入 | 不要 | ||||||
記入不要 | 記入不要 | （ | 記入不要 | ||||||
記入不要 | |||||||||
） | |||||||||||||
記入 | 不要 | ||||||||||||
■ お申込にあたって
0000-000-000
0000-000-00 3
項 目 会社名 | 株式会社シー・アイ・シー |
①本契約に係る申込をした事実 | 当社が加盟信用情報機関に照会した日から 6 ヶ月間 |
②本契約に係る客観的な取引事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年以内 |
③債務の支払を延滞した事実 | 契約期間中及び契約終了後 5 年間 |
電話番号：0000-000-000
※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。
●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。なお、本申込にあたり、別紙の「入居申込書」を家賃等決済サー ビス申込書の一部として、株式会社オリコフォレントインシュアに直接提出致します。
3.加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
●株式会社シー・アイ・シー
x000-0000 xxxxxxxxx 0-00-0 xxxxxxxxxxx 00 xお問合せ先：0000-000-000
ホームページアドレス：xxxxx://xxx.xxx.xx.xx/
Pi-C2112.03
ご記入日（西暦）
申込者署名欄
（ご本人直筆で署名ください）
２ ０ 年 月 日
※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。
Ag-A2112PT-AH.H.02
家賃等債務決済保証サービスに関するご説明
（家賃債務保証業者登録規定 第 17 条及び第 18 条の規定による説明）
株式会社オリコフォレントインシュアの家賃等債務決済保証サービスをご利用にあたり、以下の内容をよくお読みになり、同意のうえ、ご契約をお願いします。
1. 保証会社の申込について
家賃債務保証を行う保証会社は、次の通りです。保証会社は、賃借人様がお支払いを遅延した場合、賃借人様に 代わってお支払を行います。保証会社がお支払したときには、後日賃借人様に対してご請求させていただきます。
保証会社： 株式会社オリコフォレントインシュア住 所： xxx港区芝浦 4︲9︲25
問合せ先： 0570︲030︲123
登録番号： 国土交通大臣 ⎝₁) 第 1 号 ( 登録日：2017 年 12 月 21 日）
2. 保証範囲及び内容について
①月額賃料など（保証委託契約書表面記載の月額合計金額）
②変動費
③更新費用
④付帯費用
⑤原状回復費用
⑥賃貸借契約解除後から明渡までの間の賃料相当損害金
⑦明渡訴訟その他法的手続きに係る費用
⑧早期解約違約金
⑨保証上限額は月額賃料（共益費、管理費等は含まない）の 48 ヶ月が最大になります。
※弊社家賃保証サービスをご利用頂いている不動産管理会社様によっては、含まれない項目がございます。予めご了承下さい。
3. 保証委託料について
詳しくはご契約いただくご契約書をご確認ください。なお保証委託料は、その支払後、中途において解約になった場合にも返金は行いません。
4. 保証期間について
保証期間は、保証委託契約締結日から賃貸物件の明渡までとなります。
5. 求償権および求償する金額について
保証会社が賃借人様に代わってお支払した場合、保証会社から賃借人様に対して求償権が発生します。この求償権に基づいて、保証会社が賃借人様に対してご請求を行います。賃借人様に対してご請求する金額は、上記 (２)の範囲で保証会社がお支払した額及び遅延損害金（年 14.6%）となります。
Ii-A1811.02
My Concier Club 会員規約
第１条（会員資格）
会員は旭化成不動産レジデンス株式会社（以下 弊社）が管理する賃貸物件において、賃貸借契約を締結した方および同居している親族とします。
第２条（会費）
会員は会費として2年間分15,000円を賃貸借契約締結時または更新時に一括してお支払い頂きます。第３条（会員の特典）
1. 会員はMy Concier Club Off の優待サービスを利用xxxx。
2. 会員はMy Concier サポートのサービスを利用xxxx。
3. 家賃・共益費・駐車場使用料等のお支払いを自動引落としすることにより、振込手数料が無料となります。但し、引落とし手続きが完了するまでの振込手数料および引落とし日に残高不足等により引落としが
出来なかった場合の振込手数料は会員の負担となります。
4. xxへの引越し業者をご紹介いたします。料金は割引となります。
5. 会員が弊社の管理対象物件に住替えた場合、住替え後の家賃の半月分がキャッシュバックになります。但し、弊社指定代理店からの紹介のみとなります。
6. 会員がご友人をご紹介くださり、弊社の管理建物にご入居された場合、会員には謝礼10,000円をプレゼントし、ご友人には募集代理店での仲介手数料を10,000円割引いたします。
但し、会員がご紹介時に弊社管理物件に入居中であることが条件になります。
7. 会員はMy Concier Club Off、My Concierサポートについて以下のURLで規約に同意し、利用することを承諾いたします。
xxxxx://xxx.xxxx-xxx.xxx/xxxxxxxx/xxxxx/xxx/xxxxxx/xxxxxx/xxxxx_xxx/xxxxxx/xxxxx_xx_00_000000_xxxxxx.xxxx xxxxx://xxx.xxxx-xxx.xxx/xxxxxxxx/xxxxx/xxx/xxxxxx/xxxxxx/xxxxx-xxxxx/xxxxxxxxx/xxxxx_xxxxxxxxx_xxxxxx.xxxx
8. 会員は、特典内容が予告なく変更される場合があることを予め了承します。
第４条（会員の退会）
会員の退会について、以下の項目に該当する方は退会して頂きます。
1. 弊社が管理する賃貸物件の賃貸借契約を解約された方。
2. 会費をお支払い頂けない方。
3. 家賃・共益費・駐車場使用料等の支払いを２ヶ月以上滞納した方。
4. その他、事務局が会員として不適当であると判断した方。
第５条（途中退会時の会費の取扱い）
1. 入会日または契約更新日より１年以内に賃貸借契約が解約された場合または退会された場合には、
１年分の会費7,500円を返却いたします。
2. 入会日または契約更新日より１年経過後に賃貸借契約が解約された場合または退会された場合には、会費の返却はございません。
第６条（会員資格の消滅）
会員が契約した賃貸物件が建物所有者との契約解除等、弊社の管理対象外の物件となった場合、会員資格は消滅いたします。その場合、前納された会費については月単位で返却いたします。
上記会員規約を了承の上、My Concier Clubに入会いたします。
西暦 年 月 日
賃借人(入居者) 印
【連絡先】（My Concierアプリからご確認いただけます）
My Concier Club Off（優待サービス）に関するお問い合わせ：0000-000-000
（受付時間：10:00〜18:00、土日祝営業、年末年始除く）
My Concier サポート専用受付センター：0000-000-000
My Concier Clubの
（受付時間：24時間365日 ※作業対応時間は内容により異なります） サービス説明用動画は
2202
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入居サポートシート
▼お客様記入欄
ご入居者様向けのサポートの一環として、ライフライン アドバイザー サービスを実施しております。当社提携先の「ライフラインアドバイザー（株式会社Patch）」よりご連絡させていただきます。
※ご署名をもって《個人情報に関するご通知事項》に同意いただいたものとさせていただきます。つきましては下記へご記入をお願いいたします。
入居予定日 | 月 日 | ←決まっていない場合は目安の日にちを記入 | |
契約者様名 | フリガナ | ||
入居者様名 (契約者様と異なる場合) | フリガナ | ||
連絡先 電話番号 | － － | □契約者様 □入居者様 | |
▼店舗担当者記入欄※必ず各項目にチェックを入れて下さい
新・住所 (お引越し先) | 〒 | - 都・道 府・県 | 市・区 | |
物件名 | 部屋番号 | 号室 | ||
□ 新築 | □ 戸建 | |||
管理会社 | □ 自社管理物件 □ 他社管理物件 (会社名： | ) | ||
電気 | □ 個別契約 □ 専用電力 (業者名： | □ オール電化 連絡先： | ) | |
ガス | □ 都市ガス □ プロパンガス (業者名： | □ オール電化 連絡先： | □ 案内不要 ) | |
水道 | □ 個別契約 | □ 開栓連絡不要 | ||
インターネット | □ 個別契約 | □ 無料ネット | ||
その他連絡欄 | □ ウォーターサーバー案内不要 | |||
▼店舗情報
担当店舗 | フジミハウジング株式会社 高円寺店・下北沢店・吉祥寺店 | 店舗コード | 1040 | |||
担当者 | ||||||
【店舗様用連絡先】 | ||||||
ライフラインアドバイザー FAX 00-0000-0000 | ||||||
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