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中美联泰大都会[2011]意外伤害保险 143 号

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综合交通意外伤害保险(2009 版)条款

1 总则

1.1 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

1.2 被保险人

年龄在 75 周岁（释义见 6.1）以下的交通工具（释义见 6.2）乘客可作为被保险人。

被保险人不能为无法辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人。被保险人应在保险单上明确列明。

1.3 投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。

被保险人为限制民事行为能力人的，应由其监护人作为投保人。被保险人不满 10 周岁的，应由其父母作为投保人。

1.4 受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人或投保人可以变更保险金受益人，但需书面通知保险人（释义见 6.3），由保险人在本保险合同上批注。

投保人指定或变更保险金受益人的，应经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更保险金受益人。

受益人故意造成被保险人身故、伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

2 保障内容

2.1 保险责任

在保险期间内被保险人持有效客票(包括依法免票)乘坐（释义见 6.4）交通工具，在该交通工具xx交通事故（释义见 6.5）导致其身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。

2.1.1 身故保险责任

在保险期间内被保险人遭受 2.1 所述交通事故，并自事故发生之日

起 180 日内因该事故身故的，保险人按本保险合同上所载的相应交通工

具所对应的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。被保险人因遭受 2.1 所述交通事故且自该事故发生日起下落不明，

后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付 2.1.2 约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

2.1.2 残疾保险责任

在保险期间内被保险人遭受 2.1 所述交通事故，并自该事故发生之

日起 180 日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以相应交通工具所对应的保险金额给付残疾保险金。如第 180 日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

（1）被保险人因同一交通事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢（释义见 6.6）时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

（2）被保险人如在本次交通事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。

2.2 责任免除

2.2.1 原因除外

被保险人因下列原因而导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）投保人的故意行为；

（2）被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（3）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（4）被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏；

（5）被保险人接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的意外；

（6）被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物；

（7）被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响；

（8）疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死（释义见 6.7）；

（9）非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；

（10）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（11）恐怖袭击。

2.2.2 期间除外

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：

（1）战争、军事行动、武装叛乱或暴乱期间；

（2）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

（3）被保险人驾驶机动交通工具期间；

（4）被保险人乘坐的交通工具用于军事、教学、测试、竞赛、特技、表演、探险、货物运输、石油挖掘、采矿、空中摄影、处理爆炸物森林砍伐、建筑工程、水上作业、高空作业期间；

（5）被保险人驾驶或搭乘非商业航班期间；

2.3 保险金额

各类交通工具的保险金额是保险人承担给付该类交通工具保险金责任的最高限额。。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

2.4 保险期间

除另有约定外，保险期间为 1 年，以保险xxx的起讫时间为准。

3 投保人、被保险人义务

3.1 交费义务

投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

3.2 年龄申报义务

投保人申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。

投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的年龄限制的，保险人有权解除保险合同，并向投保人退还现金价值（释义见 6.9）。

3.3 如实告知义务

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

3.4 住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已送达投保人。

3.5 其他内容变更通知义务

在保险期间内，投保人需变更合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

若被保险人已身故，则保险人不接受本保险合同中有关该被保险人的任何内容的变更申请。

3.6 保险事故通知义务

发生保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以

确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力（释义见 6.10）而导致的迟延。

4 保险金申请与给付

4.1 保险金申请

保险金申请人（释义见 6.11）向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

4.1.1 身故保险金申请

（1）保险金给付申请书

（2）保险单原件；

（3）保险金申请人的身份证明；

（4）交通事故证明；

（5）警方或司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；

（6）被保险人的户籍注销证明；

（7）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

4.1.2 残疾保险金申请

（1）保险金给付申请书

（2）保险单原件；

（3）被保险人身份证明；

（4）交通事故证明；

（5）司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构、保险人认可的其他鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；

（6）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

4.2 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4.3 保险金的给付

保险人在收到保险金申请人提交的本保险条款 4.1 所列的材料后，应及时就是否属于保险责任做出核定，情形复杂的，保险人在收到保险金申请人的上述请求后 30 日内未能核定保险责任的，保险人与保险金申请人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知保险金申请人。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人，对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后 10

日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起 3 日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

5 合同的解除和争议处理

5.1 合同的解除

在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应填写保险合同解除申请书提供下列证明文件和资料：

（1）保险合同解除申请书；

（2）保险单原件；

（3）保险费交付凭证；

（4）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的现金价值。

保险人依据 3.2 和 3.3 所取得的保险合同解除权，自保险人知道有

解除事由之日起超过 30 日不行使而消灭。

5.2 合同的争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险xxx的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律。

6 释义

6.1 周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

6.2 交通工具

指飞机、火车（含地铁、轻轨）、汽车（含电车、有轨电车）、轮船

（客船、渡船、游船）。

6.3 保险人

指与投保人签订本保险合同的中美联泰大都会人寿保险有限公司。

6.4 乘坐

从乘客双脚踏入机舱、车厢或甲板时开始，至乘客离开机舱、车厢或甲板时终止。

6.5 交通事故

指交通工具倾覆、出轨、坠落、沉没、起火、爆炸、与其他物体碰撞。

6.6 肢

指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

6.7 猝死

外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡。

6.8 现金价值

除另有约定外，现金价值=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×75%。经过天数不足一天的按一天计算。

6.9 不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

6.10 保险金申请人

身故保险金申请人是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人；残疾保险金申请人是指被保险人本人。

人身保险残疾程度与保险金给付比例表

等级	项目	残疾程度	最高给付比例
第一级	一二三四五六七八	双目永久完全失明者（注 1） 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者四肢关节机能永久完全丧失者（注 2） 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者（注 3） 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者（注 4）	100％
第二级	九 十	两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的 两个关节以上机能永久完全丧失者（注 5） 十手指缺失者（注 6）	75％
第三级	十一十二十三十四十五	一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失者一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失者十手指机能永久完全丧失者（注 7） 十足趾缺失者（注 8） 双耳听觉机能永久完全丧失者（注 9）	50％
第四级	十六十七十八十九二十二一 二二	一目永久完全失明者 语言机能永久完全丧失者（注 10） 一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失者一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失者一手含拇指及食指有四手指以上缺失者 一下肢永久缩短 5 公分以上者 十足趾机能永久完全丧失者	30％
第五级	二三二四二五二六二七二八二九	一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失者一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失者两手拇指缺失者 一足五趾缺失者 两眼眼睑显著缺损者（注 11）一耳听觉机能永久完全丧失者 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍者（注 12）	20％
第六级	三十三一三二	一手拇指及食指缺失，或者拇指或食指有三个以上手指缺失者一手拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失者 一足五趾机能永久完全丧失者	15％
第七级	三三三四	一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或以上缺失者一手拇指及食指机能永久完全丧失者	10％

注：

1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02，或视野半径小于 5 度， 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

2、关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

3、咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4、为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

5、上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节。

6、手指缺失是指近侧指间关节以上完全切断。

7、手指机能的丧失是指自远侧指间关节切断，或自近侧指间关节僵硬或关节不能随意识活动。

8、足趾缺失是指自趾关节以上完全切断。

9、听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于 90 分贝。语言频率为 500、1000、2000 赫兹。

10、语言机能的丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声，或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

11、两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍是指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

所谓“永久完全丧失”是指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然全丧失。但眼球摘除等明显无法复原的情况，不在此限。