Contract

誓約書

令和年月日

住所

氏名又は名称

代表者名印鑑証明印

私は、xx市が実施するxx市庁舎自動販売機設置場所貸付に係る一般競争入札の参加申込みにあたり、次の事項を誓約します。

１自動販売機の管理運営の実績があり、その管理・運営には支障ありません。

２現在、地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項の規定に該当しておりません。

３過去 2 年間、地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項第 1 号から第 7 号までの規定に該当したことはありません。

４暴力団による不当な行為の防止等に関する法律第 2 条第 2 号に規定する暴力団、及

び同法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員ではありません。

また、これら暴力団及び暴力団員と、社会的に避難されるような関係を有しておりません。

５暴力団及び暴力団員等の依頼を受けて入札に参加使用とするものではありません。

６入札について、貸付物件、主な賃貸借契約条件、入札説明などすべて承知の上、参加しますので後日これらの事柄についてxx市に対し一切の異議、苦情を申し立ていたしません。

同意書

令和年月日

住所

氏名又は名称

代表者名印鑑証明印

私は、xx市が実施するxx市庁舎自動販売機設置場所貸付に係る一般競争入札募集要項に規定する要件に係る確認のために、私及び、別紙「役員等一覧」に記載した者について、暴力団の構成員であるかについて、福岡県警察本部に照会することについて同意します。

（裏）

地方自治法施行令（昭和二十二年xx三日）（政令第十六号）

（一般競争入札の参加者の資格）

第百六十七条の四普通地方公共団体は、特別の理由がある場合を除くほか、一般競争入札に次の各号のいずれかに該当する者を参加させることができない。

一当該入札に係る契約を締結する能力を有しない者二破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

三暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成三年法律第七十七号）第三十二条第一項各号に掲げる者

2 普通地方公共団体は、一般競争入札に参加しようとする者が次の各号のいずれかに該当すると認められるときは、その者について三年以内の期間を定めて一般競争入札に参加させないことができる。その者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者についても、また同様とする。

一契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは数量に関して不正の行為をしたとき。二競争入札又はせり売りにおいて、そのxxな執行を妨げたとき又はxxな価格の成立を害し、若しくは不正の利益を得るために連

合したとき。

三落札者が契約を締結すること又は契約者が契約を履行することを妨げたとき。

四地方自治法第二xx十四条の二第一項の規定による監督又は検査の実施に当たり職員の職務の執行を妨げたとき。五正当な理由がなくて契約を履行しなかつたとき。

六契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事実に基づき過大な額で行つたとき。七この項（この号を除く。）の規定により一般競争入札に参加できないこととされている者を契約の締結又は契約の履行に当たり代

理人、支配人その他の使用人として使用したとき。

（定義）

第二条この法律において、次の各号に掲げる用語の意義は、それぞれ当該各号に定めるところによる。

一暴力的不法行為等別表に掲げる罪のうち国家公安委員会規則で定めるものに当たる違法な行為をいう。

二暴力団その団体の構成員（その団体の構成団体の構成員を含む。）が集団的に又は常習的に暴力的不法行為等を行うことを助長するおそれがある団体をいう。

三指定暴力団次条の規定により指定された暴力団をいう。

四指定暴力団連合第四条の規定により指定された暴力団をいう。五指定暴力団等指定暴力団又は指定暴力団連合をいう。

六暴力団員暴力団の構成員をいう。

七暴力的要求行為第九条の規定に違反する行為をいう。

八準暴力的要求行為一の指定暴力団等の暴力団員以外の者が当該指定暴力団等又はその第九条に規定する系列上位指定暴力団等の威力を示して同条各号に掲げる行為をすることをいう。