事 業 者 名 称 医療法⼈社団 愛康会 代 表 者 ⽒ 名 北原 征明 本 社 所 在 地（連絡先及び電話番号等） ⽯川県⼩松市沖町 478 番地TEL:0761-22-0751 F♙X:0761-22-0725 法⼈設⽴年⽉⽇ 平成 14 年 5 ⽉ 1 ⽇ ①⾷事の提供に要する費⽤ 朝 ⾷ 400 円/回昼 ⾷ 600 円/回⼣ ⾷ 500 円/回おやつ 100 円/回トロミ 50 円/⽇ ②宿泊に要する費⽤ 2,000 円/泊 ③おむつ代 オムツ 100 円/枚パンツ 70 円/枚パッド...

重要事項説明書

私は、契約書並びに本書⾯により、指定看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供に関する重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意します。

令和 年 ⽉ ⽇

利 ⽤ 者	住 所         ⽒ 名
署名代⾏者	私は、下記の理由により利⽤者に代わり、上記署名を⾏いました。私は、利⽤者本⼈の意思を確認しました。 住 所         ⽒ 名         本⼈との関係（ ） 署名代⾏理由 （ ）

説 明 者

印

xx xx

理事⻑

⽯川県⼩xx⼟居原町２９７−１

医療法⼈社団 愛xx

看護⼩規模多機能ステーション ソフィアことぶき

住 所

法 ⼈ 名事 業 所 名

代 表 者 名

事 業 者

指定看護⼩規模多機能型居宅介護サービスの提供の開始に際し、契約書及び本書⾯に基づき、重要事項の説明を⾏いました。

（看護⼩規模多機能型居宅介護）

この「重要事項説明書」は、「⼩xx指定地域密着型サービスの事業の⼈員，設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成２４年１２⽉２６⽇⼩xx条例第４６号）」第 9 章の規定に基づき、看護⼩規模多機能型居宅介護サービス提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

あなた（⼜はあなたの家族）が利⽤しようと考えている看護⼩規模多機能型居宅介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１ 看護⼩規模多機能型居宅介護サービスを提供する事業者について

事 業 者 名 称	医療法⼈社団 愛xx
代 表 者 ⽒ 名	xx xx
本 社 所 在 地 （連絡先及び電話番号等）	xxxxxxxx 000 xx TEL:0000-00-0000 F♙X:0000-00-0000
法⼈設⽴年⽉⽇	平成 14 年 5 ⽉ 1 ⽇

２ 利⽤者に対してのサービス提供を実施する事業所について

(1) 事業所の所在地等

事 業 所 名 称	看護⼩規模多機能ステーション ソフィア xxxx
x 護 保 険 x x 事 業 所 番 号	1790300246
事 業 所 所 在 地	⽯川県⼩xx⼟居原町 297-1

(2) 事業の⽬的及び運営の⽅針

事 業 の ⽬ 的	医療法⼈社団愛xxが開設する看護⼩規模多機能ステーションソフィアことぶき（以下「事業所」という。）が⾏う指定看護⼩規模多機能型居宅介護事業（以下「事業」という。）は要介護者の居宅及び事業所において、家庭的な環境と地域住⺠との交流の下で、⼊浴、排せつ、⾷事等の介護その他の⽇常⽣活上の世話及び機能訓練を⾏うことにより、利⽤者がその有する能⼒に応じその居宅に おいて⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるようにすることを⽬的とする。
運 営 の ⽅ 針	サービス提供にあたっては、介護保険令に基づき適正な運営を確保するために必要な⼈員及び運営管理に関する基準を踏まえて⾏う。当事業所は利⽤者の状態や希望に合わせて、訪問看護・訪問介護・短期宿泊・通いのサービスを柔軟に提供するとともに、事業所を拠点として家庭的な環境と地域住⺠との交流を ⾏う。事業の実施に当たっては、関係市町村、地域包括⽀援センター、地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。前 3 項のほか、法令に定める内容を遵守し、事業を実施す る。

(3)事業所の職員体制

xx xx

管理者

職種	職 務 x x		⼈ 員		数
管理者	1 2	事業所の従業者・業務の管理を⼀元的に⾏います。 法令等において規定されている看護⼩規模多機能型居宅介護の実施に関し、従業者に対し遵守すべき事項において指揮命令を⾏います。	常	勤	１名
介護⽀援専⾨員	1 適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。 2 連携する介護⽼⼈福祉施設、介護⽼⼈保健施設、医療機関等との連絡・調整を⾏います。		常	勤	１名
	1 介護職員は、利⽤者の⼼⾝の状況等を的確に把握し、利⽤		看護職員 常勤 1 名以上 (常勤換算 2.5 以上) 利⽤者３名に対し介護職員１名 ＋訪問職員を配置
	者に対し必要な介護及び世話、⽀援を⾏う。
	2 常勤の看護師（⼜は保健師）は、主治医の指⽰に基づき適
	切な看護サービスが⾏われるよう、主治医との連絡調整、看
介護職員	護サービスの提供を担当する看護職員の監督等を⾏うととも
・	に、看護⼩規模多機能型居宅介護計画に沿った看護サービス
看護職員	の実施状況を把握し、上述の計画・サービス内容に関し、指
	導、助⾔等必要な管理を⾏う。看護職員は、主治医の指⽰が
	位置付けられた看護⼩規模多機能型居宅介護計画に基づき看
	護サービスの提供を⾏うとともに、利⽤者の健康状態を把握
	し、主治医や協⼒医療機関との連携を⾏う。

(4)営業⽇、営業時間及び実施地域

営 業 ⽇	365 ⽇
①通いサービス提供時間	基本時間 9 時〜16 時まで
②宿泊サービス提供時間	基本時間 16 時〜9 時まで
③訪問サービス提供時間	24 時間
通常の事業の実施地域	⼩xx内

(5)登録定員及び利⽤定員

登録定員	29 名
通いサービス利⽤定員	18 名
宿泊サービス利⽤定員	7 名

※

当 事

業 所は、原

則として利⽤申込に応じますが、ご登録をいただいている場合であっても、利⽤定員を超過する場合には、通いサービス⼜は宿泊サービスの提供ができない⽇がある場合がありますので、ご了承ください。

３ 提供するサービスの内容及び費⽤について

(1) 提供するサービスの内容について

サービス区分と種類	サ ー ビ ス の x x
介護計画の作成	1 サービスの提供開始時に、利⽤者が住み慣れた地域で⽣活を継続することができるよう、地域住⺠との交流や地域活動への参加を図りつつ、利⽤者の⼼⾝の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、通いサービス、訪問サービス(訪問看護・訪問介護)、及び宿泊サービスを柔軟に組み合わせ、従業者との協議の上、援助⽬標、当該⽬的を達成するための具体的なサービス内容を記載した看護⼩規模多機能型居宅介護計画を作成します。 2 利⽤者に応じて作成した介護計画について、利⽤者及びその家族に対して、その内容について説明し同意を得ます。 3 計画を作成した際には、利⽤者に交付します。 4 作成に当たっては、利⽤者の状態に応じた多様なサービスの提供に努め、さらに作成後は実施状況の把握を⾏い、必要に応じて介護計画の変更を⾏います。
相談・援助等	1 利⽤者の⼼⾝の状況等を的確に把握し、利⽤者・家族の相談に適切に応じ、⽀援を⾏います。

利⽤者を事業所に通わせ、家庭的な環境と地域住⺠との交流の下で、⼊浴、排せつ、⾷事等の介護その他の⽇常⽣活上の世話及び機能訓練を⾏う。サービス提供に当たっては、可能な限り利⽤者と従業者が共同で⾏うよう努めるものとする。

ア ⽇常⽣活の援助

⽇常⽣活動作の能⼒に応じて必要な援助を⾏う。

① 移動の介護

② 養護（静養）

③ その他必要な介護イ 健康のチェック

バイタル測定、利⽤者の全⾝状態の把握等を⾏う。ウ 機能訓練

利⽤者が⽇常⽣活を営むのに必要な機能の減退を防⽌するための訓練及び利⽤者の⼼⾝の活性化を図るための各種訓練を⾏う。

① 運動機能回復訓練

通 ② ⼝腔機能回復訓練い ③ レクリエーションサ ④ グループ活動

$

ビ ⑤ 趣味活動

ス ⑥ 地域活動への参加エ ⾷事介助

① 朝⾷、昼⾷⼜は⼣⾷の提供

② ⾷事の準備、後⽚付け

③ ⾷事摂取の介助

④ その他必要な⾷事の介助オ ⼊浴介助

① ⼊浴⼜は清拭

② ⾐服の脱着、⾝体の清拭、洗髪、洗⾝の介助

③ その他必要な⼊浴の介助カ 排せつ介助

利⽤者の状況に応じて適切な排せつ介助を⾏うとともに、排せつの⾃⽴についても適切な援

助を⾏う。 キ 送迎⽀援

利⽤者の希望により、利⽤者の⾃宅と事業所間の送迎を⾏う。

訪問サ $ビスに関する内容	ア 介護サービス 利⽤者の居宅を訪問して次の介護サービスを⾏う。サービス提供に当たっては、可能な限り利⽤者と従業者が共同で⾏うよう努めるものとする。 ① ⼊浴、排せつ、⾷事、清拭、体位変換等の⾝体の介護 ② 調理、住居の掃除、⽣活必需品の買い物等の⽣活援助 ③ 安否確認、⾒守りイ 看護サービス 利⽤者に対して次の療養上の世話⼜は必要な診療の補助を⾏う。 ① 病状・障害の観察 ② 清拭・洗髪等による清潔の保持 ③ ⾷事および排泄等⽇常⽣活の世話 （⾎糖管理、経管栄養、⼈⼯肛⾨処置） ④ お薬の確認（内服管理） ⑤ 床ずれの予防・処置（褥瘡ケア） ⑥ ターミナルケア ⑦ 認知症患者の看護 ⑧ 療養⽣活や介護⽅法の指導（在宅酸素、喀痰吸引） ⑨ カテーテル等の管理（尿留置カテーテル） ⑩ その他医師の指⽰による医療処置
宿泊サ $ビスに関する内容	利⽤者を事業所に宿泊させ、⼊浴、排せつ、⾷事等の介護その他の⽇常⽣活上の世話を⾏う。サービス提供に当たっては、可能な限り利⽤者と従業者が共同で⾏うよう努めるものとする。

(2) 看護⼩規模多機能型居宅介護従業者の禁⽌⾏為

看護⼩規模多機能型居宅介護従業者はサービスの提供に当たって、次の⾏為は⾏いません。

① 介護職員の医療⾏為（ただし、適切な研修を受講した場合を除く。）

② 利⽤者⼜は家族の⾦銭、預貯⾦通帳、証書、書類などの預かり

③ 利⽤者⼜は家族からの⾦銭、物品、飲⾷の授受

④ 利⽤者の同居家族に対する訪問サービスの提供

⑤ 利⽤者の⽇常⽣活の範囲を超えた訪問サービス提供（⼤掃除、庭掃除など）

⑥ 利⽤者の居宅での飲酒、喫煙、飲⾷

⑦ ⾝体拘束その他利⽤者の⾏動を制限する⾏為（利⽤者⼜は第三者等の⽣命や⾝体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）

⑧ その他利⽤者⼜は家族等に対して⾏う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑⾏為

(3) 介護保険給付サービス利⽤料⾦（利⽤料⾦）

介護区分	基本料	⾃⼰負担分(１割)
要介護１	124,380 円	12,438 円
要介護２	177,030 円	17,703 円
要介護３	244,640 円	24,464 円
要介護４	277,470 円	27,747 円
要介護５	313,860 円	31,386 円

※ 要介護度別に応じて定められた⾦額（省令によって変更あり）から介護保険給付額を除いた⾦額が利⽤者負担額になります。

※ ⾃⼰負担割合が 2 割の場合は、基本料の 20/100 した額、3 割の場合は基本料の 30/100 した額が⾃

⼰負担額となります。

※ １ヶ⽉ごとの包括費⽤（⽉限定）です。

※ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて利⽤者の負担額を変更します。

※ ⽉途中から登録した場合、⼜は⽉途中から登録を終了した場合には、登録した期間に応じて⽇割りした料⾦をお⽀払いいただきます。

※ 登録⽇とは利⽤者と事業者が契約を締結した⽇ではなく、サービスを実際に利⽤開始した⽇を⾔います。

※ 登録終了⽇とは利⽤者と事業者の利⽤契約を終了した⽇を⾔います。

(4)加算料⾦

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料⾦が加算されます。

≪看護⼩規模多機能型居宅介護≫

加算の種類	加算及び算定の内容	加算額
		基本利⽤料	⾃⼰負担額 （1 割の場合）
初期加算	利⽤を開始した⽇から 30 ⽇間に係る１⽇当たりの加算料⾦です。 30 ⽇を越える⼊院をされた後に再び利⽤をx xした場合も含みます。	300 円	30 円
認知症加算（Ⅰ）	⽇常⽣活に⽀障のきたすおそれのある症状または⾏動が認められることから介護を必要とする利⽤者（⽇常⽣活⾃⽴度Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ）の 場合に算定する１⽉当たりの加算料⾦です。	8000 円	800 円
認知症加算（Ⅱ）	要介護２であって、周囲の者による⽇常⽣活に対する注意を必要とする利⽤者（⽇常⽣活 ⾃⽴度Ⅱ）の場合に算定する１⽉当たりの加 算料⾦です。	5000 円	500 円
認知症⾏動・⼼理症 状緊急対応加算	医師が、認知症の⾏動・⼼理症状が認められることにより在宅での⽣活が困難であり、緊急に短期利⽤居宅介護を利⽤することが適当であると判断した場合に算定する 1 ⽇当たり の加算です。	2000 円	200 円

栄養アセスメント加 算	利⽤者ごとに、管理栄養⼠、看護職員、介護職員、⽣活相談員その他の職種の者が共同して栄養アセスメントを実施し、当該利⽤者⼜はその家族に対してその結果を説明し、相談等に必要に応じ対応した場合に算定する 1 ⽉ 当りの加算です。	500 円	50 円
栄養改善加算	低栄養状態にある利⽤者、または、そのおそれのある利⽤者に対して、栄養状態の改善を図ることを⽬的に、利⽤者⼀⼈ひとりに栄養に関する⾷事相談などの栄養管理を⾏った場 合に算定する 1 回あたりの加算です。	2000 円	200 円
⼝腔・栄養スクリー ニング加算Ⅰ	利⽤開始時及び利⽤中６⽉ごとに利⽤者の⼝腔の健康状態について確認を⾏い、当該利⽤者の⼝腔の健康状態に関する情報を、当該利 ⽤者を担当する介護⽀援専⾨員に提供した場合に算定する 1 回あたりの加算です。	200 円	20 円
⼝腔・栄養スクリー ニング加算Ⅱ		50 円	5 円
退院時共同指導加算	病院や診療所、介護⽼⼈保健施設に⼊所者が ⼊院または⼊所者が退院、退所する際に、本 ⼈や担当訪問看護師への指導を、主治の医師やその他の関係者が共同して⾏い、安⼼して居宅療養できるようにする活動を評価した場 合に算定する 1 回あたりの加算です。	6000 円	600 円
緊急時訪問看護加算	24 時間 365 ⽇緊急の連絡や緊急の相談、緊急 時の訪問依頼等に対応している場合に算定す る 1 ⽉当りの加算です。	5740 円	574 円
特別管理加算Ⅰ	訪問看護を提供するにあたり、特別な管理を必要とする利⽤者に対して、計画的な管理を ⾏った場合に算定する 1 ⽉当りの加算です。	5000 円	500 円
特別管理加算Ⅱ		2500 円	250 円
ターミナルケア加算	ご利⽤者の尊厳を維持し、その⼈らしく最期 を迎えられるようにケアを⾏った場合に算定する 1 ⽉当りの加算です。	20,000 円	2000 円
看護体制強化加算Ⅰ	看護体制加算の算定要件を満たし、⾼度な医療を望むご利⽤者に対する訪問看護体制を整え、提供した場合に算定する 1 ⽉当りの加算 です。	30,000 円	3,000 円
看護体制強化加算Ⅱ		25,000 円	2,500 円
訪問体制強化加算	訪問サービスの提供に当たる常勤の従業者を ２名以上配置し、事業所の１⽉当たりの訪問 回数が延べ２００件以上の場合の１⽉あたりの加算料⾦です。	10000 円	1000 円
総合マネジメント体制強化加算	利⽤者の状態や家族を取り巻く環境の変化に応じ、随時、多職種が共同し、看護⼩規模多機能型居宅介護計画の⾒直しを⾏っている場 合の１⽉当たりの加算料⾦です。	10000 円	1000 円

褥瘡マネジメント加 算Ⅰ	利⽤者ごとに褥瘡の発⽣と関連のあるリスクについて、登録時に評価するとともに、少なくとも３⽉に１回、評価を⾏った場合に算定する 1 ⽉当りの加算です。	30 円	3 円
褥瘡マネジメント加 算Ⅱ		130 円	13 円
排せつ⽀援加算Ⅰ	排せつに介護を要する利⽤者ごとに、要介護状態の軽減の⾒込みについて、医師⼜は医師と連携した看護師が登録時に評価するとともに、少くとも６⽉に１回、評価を⾏った場合に算定する 1 ⽉当りの加算です。	100 円	10 円
排せつ⽀援加算Ⅱ		150 円	15 円
排せつ⽀援加算Ⅲ		200 円	20 円
科学的介護推進体制 加算	⼊所者・利⽤者ごとの⼼⾝の状況等（加算（Ⅱ）については⼼⾝、疾病の状況等）の基本的な情報を活⽤・厚⽣省に提出した場合に算定す る 1 ⽉当りの加算です。	400 円	40 円
サービス提供体制強化 加算Ⅰ	当該加算の体制・⼈材要件を満たす場合の１ ⽉当たりの加算料⾦です。	7500 円	750 円
サービス提供体制強化 加算Ⅱ		6400 円	640 円
サービス提供体制強化加算Ⅲ		3,500 円	350 円
介護職員処遇改善加 算Ⅰ	当該加算の算定要件を満たす場合の 1 ⽉当たりの加算料⾦です。 ※加算Ⅰ〜Ⅴいずれかを算定します。 ※当該加算は、区分⽀給限度額の算定対象から除かれます。	介護報酬総単位数 × 102/1000	左記額の １割
介護職員処遇改善加 算Ⅱ		介護報酬総単位数 × 74/1000
介護職員処遇改善加 算Ⅲ		介護報酬総単位数 × 41/1000
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ	当該加算の算定要件を満たす場合の 1 ⽉当たりの加算料⾦です。 ※加算Ⅰ〜Ⅲいずれかを算定します。 ※当該加算は、区分⽀給限度額の算定対象から除かれます。	介護報酬総単位数 × 15/1000
介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ		介護報酬総単位数 × 12/1000

※ (利⽤料について、事業者が法定代理受領を⾏わない場合）上記に係る利⽤料は、全額をいったんお

⽀払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に居宅介護サービス費の⽀給（利⽤者負担額を除く）申請を⾏ってください。

※ ⾃⼰負担割合が 2 割の場合は、基本料の 20/100 した額、3 割の場合は基本料の 30/100 した額が⾃

⼰負担額となります。

※緊急時における短期利⽤や宿泊ニーズへの対応(短期利⽤居宅介護)

介護区分	基本料	⾃⼰負担分(１割)
要介護１	5,700 円	570 円
要介護２	6,370 円	637 円
要介護３	7,050 円	705 円
要介護４	7,720 円	772 円
要介護５	8,380 円	838 円

宿泊室に空床がある場合には、登録定員に空きがある場合であって、緊急やむを得ない場合など⼀定の条件下において、登録者以外の短期利⽤を可能となります。

※⾃⼰負担割合が2割の場合は、基本料の20/100した額、3割の場合は基本料の30/100した額が⾃⼰負担額となります。

☆宿泊室（7室）を利⽤する場合には登録者の宿泊サービスの利⽤数と登録者以外の短期利⽤の合計が、宿泊定員の範囲内で宿泊室を利⽤する。

☆ 利⽤者の状態や利⽤者の家族等の事情により、指定居宅介護⽀援事業所の介護⽀援専⾨員が、緊急に利⽤することが必要と認めた場合であって、指定看護⼩規模多機能型居宅介護事業所の介護⽀援専⾨員が、当該指定看護⼩規模多機能型居宅介護事業所の登録者に対する指定看護⼩規模多機能型居宅介護の提供に⽀障がないと認めた場合であること。

☆ 利⽤の開始に当たって、あらかじめ７⽇以内（利⽤者の⽇常⽣活上の世話を⾏う家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は14 ⽇以内）の利⽤期間を定めること。

☆ 指定看護⼩規模多機能型居宅介護等が提供するサービス提供が過少である場合の減算を受けていないこと。

☆ 指定基準に定める従業者の員数を置いていること。

以上の要件を満たすと短期利⽤居宅介護が利⽤できます。

加算料⾦

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料⾦が加算されます。

加算の種類	加算及び算定の内容	加算額
		基本利⽤料	⾃⼰負担額 （1 割の場合）
認知症⾏動・⼼理症 状緊急対応加算	医師が、認知症の⾏動・⼼理症状が認められることにより在宅での⽣活が困難であり、緊急に短期利⽤居宅介護を利⽤することが適当であると判断した場合に算定する 1 ⽇当たりの加算です。	2000 円	200 円

⾃⼰負担割合が 2 割の場合は、基本料の 20/100 した額、3 割の場合は基本料の 30/100 した額が⾃⼰負担額となります。

(5)その他の費⽤について

以下の⾦額は利⽤料の全額が利⽤者の負担になります。

①⾷事の提供に要する費⽤	朝 ⾷ 400 円/回昼 ⾷ 600 円/回 ⼣ ⾷ 500 円/回 おやつ 100 円/回 トロミ 50 円/⽇
②宿泊に要する費⽤	2,000 円/泊
③おむつ代	オムツ 100 円/枚 パンツ 70 円/枚 パッド 50 円/枚
④その他	テレビ・ラジオ・CD 等の持参品 50 円/1 箇所（施設電源使⽤の物） 洗濯代 50 円/回 ※⽇常⽣活において通常必要となるものに係る費⽤で利⽤者が負担することが適⽤と認められるもの。 ・利⽤者の希望によって、⾝の回り品として⽇常⽣活に必要なもの ・利⽤者の希望によって、教養娯楽として⽇常⽣活に必要なもの

４ 利⽤料、利⽤者負担額（介護保険を適⽤する場合）その他の費⽤の請求及び⽀払い⽅法について

① 利⽤料、利⽤者負担額 （介護保険を適⽤する場合）、その他の費⽤の請求⽅法等	ア 利⽤料利⽤者負担額（介護保険を適⽤する場合）及びその他の費⽤の額はサービス提供ごとに計算し、利⽤⽉ごとの合計⾦額により請求いたします。 イ 上記に係る請求書は、利⽤明細を添えて利⽤⽉の翌⽉ 20 ⽇までに利⽤者あてにお届け（郵送）します。
② 利⽤料、利⽤者負担額 （介護保険を適⽤する 場合）、その他の費⽤の ⽀払い⽅法等	ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利⽤者控えと内容を照合のうえ、請求⽉の⽉末までに、下記のいずれかの⽅法によりお⽀払い下さい。 (ア)事業者指定⼝座への振り込み (イ)利⽤者指定⼝座からの⾃動振替 (ウ)現⾦⽀払い イ お⽀払いの確認をしましたら、⽀払い⽅法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあ ります。）

※利⽤料、利⽤者負担額（介護保険を適⽤する場合）及びその他の費⽤の⽀払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、⽀払い期⽇から２⽉以上遅延し、さらに⽀払いの督促から 14 ⽇以内に⽀払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお⽀払いいただくことがあります。

５ サービスの提供にあたって

（1）サービスの提供に先⽴って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。

（2）利⽤者が要介護認定を受けていない場合は、利⽤者の意思を踏まえて速やかに当該申請が⾏われるよう必要な援助を⾏います。また、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利⽤者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 ⽇前にはなされるよう、必要な援助を⾏います。

（3）サービス提供は「看護⼩規模多機能型居宅介護計画｣に基づいて⾏ないます。なお、「看護⼩規模多機能型居宅介護計画」は、利⽤者等の⼼⾝の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更します。

（4）看護⼩規模多機能型居宅介護に対するサービス提供に関する具体的な指⽰や命令は、すべて当事業者が⾏いますが、実際の提供にあたっては、利⽤者の⼼⾝の状況や意向に充分な配慮を⾏います。

６ 衛⽣管理等

(1) 利⽤者の使⽤する施設、⾷器その他の設備⼜は飲⽤に供する⽔について、衛⽣的な管理に努めるとともに、衛⽣上必要な措置を講じる。

(2) ⾷中毒及び感染症が発⽣し、⼜は蔓延しないように必要な措置を講じる。また、必要に応じ保健所の助⾔、指導を求めるとともに密接な連携を保つ。

(3) 事業所内は空調設備等により適温を確保するよう努める。

(4) 管理者は職員に対して衛⽣管理、⼜は⾷中毒及び感染症に関する研修を定期的に実施し、職員が必要な知識を習得するための措置を適切に講じる。また、これらを防⽌するためマニュアルを整備し、職員に周知徹底する。

７ 緊急時の対応⽅法について

看護⼩規模多機能型居宅介護の提供中に、利⽤者に病状の急変が⽣じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を⾏う等の必要な措置を講じるとともに、利⽤者が予め指定する連絡先にも連絡します。また、主治医への連絡が困難な場合は、協⼒医療機関への連絡・救急搬送等の必要な措置を講じます。

	医 療 機 関	名	⼩松ソフィア病院
【協⼒医療機関】 （協⼒医療機関⼀覧）	所 在 電 話 番 F ♙ X 番	地 号号	⽯川県⼩xx沖町 478 番地 0761-22-0751 0000-00-0000
	受 付 時	間	8：30 〜 17：00
	診 療	科	内科

８ 事故発⽣時の対応⽅法について

利⽤者に対する看護⼩規模多機能型居宅介護の提供により事故が発⽣した場合は、市町村、利⽤者の家族に連絡を⾏うとともに、必要な措置を講じます。

事故の状況及び事故に際してとった処置・経過を記録し、原因の分析、再発防⽌のための取り組みを⾏います。

また、利⽤者に対する看護⼩規模多機能型居宅介護の提供により賠償すべき事故が発⽣した場合は、

損害賠償を速やかに⾏います。

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加⼊しています。

保険会社名	損害保険ジャパン⽇xxx株式会社
保険名	ウォームハート
補償の概要	事故対応費⽤、被害者対応費⽤

９ ⾮常災害対策

① 事業所に災害対策に関する担当者（防⽕管理者）を置き、⾮常災害対策に関する取り組みを⾏います。災害対策に関する担当者（防⽕管理者）職・⽒名：（ xxxx ）

② ⾮常災害に関する具体的計画を⽴て、⾮常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。

③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を⾏います。避難訓練実施時期：（毎年 6 ⽉・12 ⽉）

④ 前項の訓練は、可能な限り消防団や地域住⺠と連携して⾏うよう努めます。

10 サービス提供に関する相談、苦情について

(1) 苦情処理の体制

① 利⽤者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情相談窓⼝の設置、苦情処理の体制及び⼿順の整備等必要な措置を講じるとともに、当該措置の内容を重要事項説明書への記載及び事業所内に掲⽰により利⽤者及びその家族に周知します。

② 事業者は、前項の苦情を受け付けた場合には、苦情の内容を記録して保存するとともに、その原因を解明し、再発を防⽌するため必要な措置を講じます。

③ 事業者は、提供した指定看護⼩規模多機能型居宅介護に関し、介護保険法の規定により市町村が⾏う⽂書その他の物件の提出若しくは提⽰の求め⼜は当該市町村からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が⾏う調査に協⼒するとともに、市町村からの指導⼜は助⾔を受けた場合は、当該指導⼜は助⾔に従って必要な改善を⾏います。

④ 事業者は、提供した指定看護⼩規模多機能型居宅介護に係る利⽤者からの苦情に関して国⺠健康保険団体連合会の調査に協⼒するとともに、国⺠健康保険団体連合会から指導⼜は助⾔を受けた場合は、当該指導⼜は助⾔に従って必要な改善を⾏います。

(2) 苦情申⽴の窓⼝

所 在 地 ⽯川県⼩xx⼟居原町 297-1電 話 番 号 0000-00-0000

ﾌｧｯｸｽ番号 0000-00-0000

受 付 時 間 午前 9 時〜午後 4 時

x x 者 xx xx

利⽤者相談窓⼝

⼩松市役所⻑寿介護課	所 在 地電 話 番 号受 付 時 間	⽯川県⼩xx⼩⾺xx 91 番地 0761-24-8149 午前 8 時 30 分〜午後 5 時 15 分 （⼟⽇・祝⽇を除く）
⽯川県国⺠健康保険連合会	所 在 地電 話 番 号受 付 時 間	⽯川県⾦沢市幸町 12 番地 1 076-231-1110 午前 9 時 00 分〜午後 5 時 00 分 （⼟⽇・祝⽇を除く）
介護保険課

11 情報公開について

事業所において実施する事業の内容については、事業所内掲⽰板や事業所ホームページにおいて公

開しています。

12 秘密の保持と個⼈情報の保護について

① 利⽤者及びその家族に関する秘密の保持について	① 事業者は、利⽤者の個⼈情報について「個⼈情報の保護に関する法律」及び厚⽣労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個⼈情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。 ② 事業者及び事業者の使⽤する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利⽤者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。 ③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が 終了した後においても継続します。 ④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利⽤者⼜はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇⽤契約の内容とします。
② 個⼈情報の保護について	① 事業者は、利⽤者から予め⽂書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利⽤者の個⼈情報を⽤いません。また、利⽤者の家族の個⼈情報についても、予め⽂書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利 ⽤者の家族の個⼈情報を⽤いません。 ② 事業者は、利⽤者及びその家族に関する個⼈情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防⽌するものとします。 ③ 事業者が管理する情報については、利⽤者の求めに応じてその内容を開⽰することとし、開⽰の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を⾏い、利⽤⽬的の達成に必要な範囲内で訂正等を⾏うものとします。(開⽰に際して複写料などが必要な場合 は利⽤者の負担となります。)

13 虐待の防⽌について

事業者は、利⽤者等の⼈権の擁護・虐待の防⽌等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1）虐待防⽌に関する責任者を選定しています。

管理者・xx xx

虐待防⽌に関する責任者

（2）xx後⾒制度の利⽤を⽀援します。

（3）苦情解決体制を整備しています。

（4）従業者に対する虐待防⽌を啓発･普及するための研修を実施しています。それらの研修等を通じて、従業者の⼈権意識の向上や、知識・技術の向上に努めます。

（5）個別⽀援計画の作成など適切な⽀援の実施に努めます。

（6）従業者が⽀援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利⽤者等の権利

擁護に取り組める環境の整備に努めます。

14 ⾝体拘束について

事業者は、原則として利⽤者に対して⾝体拘束を⾏いません。ただし、⾃傷他害等のおそれがある場合など、利⽤者本⼈または他⼈の⽣命・⾝体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利⽤者やその家族に対して、⾝体拘束の内容、⽬的、理由、拘束の時間等を説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最⼩限の範囲内で⾏うことがあります。その場合は、⾝体拘束の内容、⽬的、拘束時間、経過観察や検討内容を記録し、５年間保存します。

また事業者として、⾝体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に⾏います。

（1）緊急性･･････直ちに⾝体拘束を⾏わなければ、利⽤者本⼈または他⼈の⽣命・⾝体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。

（2）⾮代替性････⾝体拘束以外に、利⽤者本⼈または他⼈の⽣命・⾝体に対して危険が及ぶことを防

⽌することができない場合に限ります。

（3）⼀時性･･････利⽤者本⼈または他⼈の⽣命・⾝体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、

直ちに⾝体拘束を解きます。

15 地域との連携について

①運営に当たっては、地域住⺠⼜はその⾃発的な活動等との連携及び協⼒を⾏う等地域との交流に努めます。

②看護⼩規模多機能型居宅介護の提供に当たっては、利⽤者、利⽤者の家族、地域住⺠の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括⽀援センターの職員、看護⼩規模多機能型居宅介護について知⾒を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と⾔います。）を設置し、おおむね２⽉に１回以上運営推進会議を開催します。

③運営推進会議に対し、通いサービス及び宿泊サービスの提供回数等の活動状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営推進会議から必要な要望、助⾔等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助⾔等についての記録を作成し、公表します。

16 サービス提供の記録

① 看護⼩規模多機能型居宅介護の実施ごとに、サービス提供の記録を⾏うこととし、その記録はサービス提供の⽇から５年間保存します。

② 利⽤者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。