缺陷病毒(HIV)感染”及“职业原因致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”定义的不在此限);
泰康在线财产保险股份有限公司附加重大疾病保险条款
总则
第一条 x附加保险合同(以下简称为“本附加合同”)须附加于医疗保险合同(以下简称“主险合同”)。主险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等,凡与本附加合同相关者,均为本附加合同的构成部分。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面或电子形式。
若主险合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同的条款为准。本附加合同未尽事宜,以主险合同的条款规定为准。
第二条 x附加合同的投保人、被保险人、受益人均与主险合同一致。
保险责任
第三条 投保人为被保险人首次投保本附加险或者非续保本附加险时,自本附加合同生效之日起 30 日(含第 30 日)为等待期。
在等待期内,被保险人非因意外伤害导致罹患主险合同所约定的重大疾病(无论一种或者多种),保险人不承担给付保险金的责任,但无息退还所交保险费,同时本附加合同终止。
被保险人续保本附加险或因遭受意外伤害导致罹患主险合同所定义的重大疾病的无等待期。
第四条 在保险期间内,保险人承担下列保险责任:
被保险人因意外伤害或者在等待期后非因意外伤害经医院初次确诊罹患主险合同所定义的重大疾病(无论一种或者多种),保险人按保险xxx的重大疾病保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金,本附加合同终止。
上述重大疾病的具体疾病种类及疾病定义以主险合同释义部分为准。
责任免除
第五条 对于被保险人因以下任何情形而导致被保险人罹患主险合同定义的重大疾病的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(二)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
(三)被保险人主动吸食或者注射毒品;
(四)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或者驾驶无合法有效行驶证的机动车;
(五)被保险人感染艾滋病病毒或者患艾滋病(但符合本附加合同“输血原因致人类免疫
缺陷病毒(HIV)感染”及“职业原因致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染”定义的不在此限);
(六)战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;
(七)核爆炸、核辐射或者核污染;
(八)遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常。
保险金额和保险费
第六条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加合同的重大疾病保险金额由投保人在投保时与保险人约定,并在保险单中载明。
第七条 保险费依据保险金额与保险费率计收,在保险单中载明。保险费支付方式由投保人在投保时与保险人约定,并在保险单中载明,投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
犹豫期
第八条 除另有约定外,本附加合同的犹豫期与主险合同一致。投保人在此期间提出解除合同,保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。
自保险人收到投保人解除合同的申请时起,本附加合同即被解除,保险人自始不承担保险责任。
犹豫期后申请解除合同会遭受一定经济损失。
保险期间
第九条 除另有约定外,本附加合同的保险期间与主险合同一致。
续保
第十条 x合同为非保证续保合同。本合同保险期间为一年,保险期间届满前三十日(含第三十日)内,投保人需要重新向保险公司申请投保本产品,经保险人审核同意后,投保人交纳保险费,并获得新的保险合同。
保险人义务
第十一条 x附加合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十二条 保险人按照本附加合同的约定,认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和
资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十三条 保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后,应在 5 日内作出是否属于
保险责任的核定;情形复杂的,应当在 30 日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人;对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付金额的协议后10日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起 60 日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条 投保人应该按照本合同约定向保险人交纳保险费。
投保人选择一次性交纳保险费的,应当在本合同成立时一次性交清保险费。投保人未按本款约定交清保险费的,本合同不生效,对本合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
投保人选择分期交纳保险费的,应当在本合同成立时交纳首期保险费。投保人未按本款约定交纳首期保险费的,本合同不生效,对本合同生效前发生的保险事故,保险人不承担保险责任。
投保人选择分期交纳保险费的,在交纳首期保险费后,投保人应当在每个保险费约定支付日交纳其余各期的保险费。若投保人未按约定交纳保险费,保险人允许投保人在保险人催告之日起30日内(含第30日)补交保险费,如果被保险人在此期限内发生保险事故,保险人将扣减投保人欠交的保险费后按照本合同约定赔偿保险金。
若投保人在保险人催告之日起30日(含第30日)内未补交保险费,本合同自上述期限届满之日的24时起效力中止,如果被保险人在合同效力中止期间发生保险事故的,保险人不承担保险责任。
本合同效力依照前款约定中止的,经投保人申请并经保险人审核同意,同时经投保人补交欠交保险费后,合同效力恢复。
第十六条 订立本附加合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保
险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
第十七条 投保人的住所、通讯地址、电话或者电子邮件等联系方式变更时,应及时以书面形式或者保险人认可的其他形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本附加合同保险单所载的最后住所、通讯地址、电话或者电子邮件发送的有关通知,均视为已送达给投保人。
第十八条 年龄的计算及年龄、性别错误的处理
(一)被保险人的投保年龄按周岁计算;
(二)投保人在投保时应将被保险人的真实年龄与性别在投保单上填明,若发生错误,保险人按照下列规定办理:
(1)投保人申报的被保险人年龄不真实,且真实年龄不符合本附加合同约定的年龄限制,保险人对该被保险人不负保险责任,保险人可以解除本附加合同,并向投保人退还剩余部分保险费;
(2)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费,或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例给付;
(3)投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,导致投保人实付保险费多于应付保险费,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第十九条 保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述投保人、被保险人的义务,不包括因不可抗力导致的延迟。
保险金申请与给付
第二十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)保险金给付申请书;
(二)重大疾病保险金受益人的有效身份证件;
(三)由医院相应资质的医生出具的被保险人疾病诊断证明书以及由医院出具的与该疾病诊断证明书相关的病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告;
(四)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
(五)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供委托人亲笔签名的授权委托书原件、委托人和受托人的有效身份证明等相关证明文件;
(六)重大疾病保险金作为被保险人遗产时,继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件;
(七)受益人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人时,由其合法监护人代其申请领取保险金,其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
第二十一条 如果被保险人本人作为重大疾病保险金受益人已向保险人书面申领重大疾病保险金,但在实际领取重大疾病保险金前身故,重大疾病保险金将作为其遗产,由保险人向其合法继承人给付。
第二十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十三条 因履行本附加合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险xxx的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向中华人民共和国(不包括港、澳、台地区)人民法院起诉。
第二十四条 x附加合同争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港、澳、台地区法律)。
其他事项
第二十五条 x附加合同成立后将持续有效,直至保单约定的保险期间届满或达到本附加合同约定的终止条件。
保险责任开始前,投保人要求解除本附加合同的,保险人应当全额退还保险费。
保险责任开始后,犹豫期内投保人要求解除本附加合同的,保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费;犹豫期后投保人要求解除本附加合同的,自保险人接到解除合同申请书之时起,保险合同解除,保险人自收到解除保险合同申请之日起 30 日内向投保人退还本附加合同的剩余部分保险费。
若本附加合同已发生保险金给付,剩余部分保险费为零。
第二十六条 投保人要求解除合同时,需提供下列证明和资料原件:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险合同凭据;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明或投保单位证明。
释义
第二十七条 x附加合同涉及下列术语时,适用以下释义:
【意外伤害】指外来的、突然的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件,并以此客观事件为直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故,猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。
猝死指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或者其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定以医院的诊断和公安部门的鉴定为准。
【医院】指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院普通部,但不包括观察室、特需医疗、国际医疗、联合病房、康复病房和干部病房以及附属于前述医院或单独作为诊所、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒等或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且全日二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗和护理等服务。
【初次确诊】指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病,而不是指自本附加合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。
【毒品】指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
【酒后驾驶】指经检测或者鉴定,发生保险事故时每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准,是否达到前述标准由公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定,保险人根据公安机关交通管理部门的认定确认是否属于酒后驾驶。
【无合法有效驾驶证驾驶】指下列情形之一:
(1)没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书;
(2)驾驶与合法有效驾驶证准驾车型不相符合的车辆;
(3)持审验不合格的驾驶证驾驶;
(4)在驾驶证有效期内未按照中华人民共和国法律、行政法规的规定,定期对机动车驾驶证实施审验的;
(5)驾驶证已过有效期的。
【无合法有效行驶证】指发生保险事故时没有按照公安机关交通管理部门机动车登记制度的规定进行登记并领取机动车行驶证或者临时通行牌证等法定证件。包括下列情形之一:
(1)未办理行驶证或者行驶证在申办过程中的;
(2)机动车行驶证被依法注销登记的;
(3)未在行驶证检验有效期内依法按时进行或者未通过机动车安全技术检验的。
【机动车】指以动力装置驱动或者牵引,上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。
【感染艾滋病病毒或者患艾滋病】艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。
在人体血液或者其他样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性,没有出现临床症状或者
体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或者体征的,为患艾滋病。
【输血原因致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染】被保险人因输血感染上人类免疫缺陷病毒
(HIV)并且满足下列所有条件:
(1)在保障起始日之后,被保险人因输血而感染 HIV;
(2)提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁定为医疗责任;
(3)受感染的被保险人不是血友病患者。
保险人拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。
【职业原因致人类免疫缺陷病毒(HIV)感染】被保险人的职业归属于下列职业列表内的职业,在其常规职业工作过程中遭遇外伤,或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒(HIV),并且满足下列所有条件:
(1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生;
(2)血清转化必须出现在事故发生后的 6 个月以内;
(3)必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告,该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性;
(4)必须在事故发生后的 12 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV 抗体。职业列表:
医生(包括牙医) | 护士 |
医院化验室工作人员 | 医院护工 |
救护车工作人员 | 助产士 |
警察(包括狱警) | 消防人员 |
保险人拥有获得使用被保险人的所有血液样本的权利和能够对这些样本进行独立检验的权利。
【遗传性疾病】指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
【先天性畸形、变形或者染色体异常】指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
【保险金申请人】指被保险人、受益人,被保险人、受益人的继承人或其他依法享有保险金请求权的其他自然人。
【剩余部分保险费】指本附加合同所具有的价值,通常体现为解除合同时,根据精算原理计算的,由保险人退还的那部分金额。
保险费为一次性支付的:
剩余部分保险费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]保险费为分期支付的:
剩余部分保险费=当期保险费×[1-(当期已经过天数/当期总天数)]
经过天数不足一天的按一天计算。若本附加合同已发生保险金给付,剩余部分保险费为零。
【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
【有效身份证件】指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件,如:居民身份证、军官证、警官证、士兵证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。