Contract

附件九

協 議 書

故（軍種階級姓名） 撫卹金，經同一順序之遺族共同協議由故者之 代表領 受，其他遺族均無異議，恐口說無憑，特立此書以資為證明。

此致

國防部全民防衛動員署後備指揮部

協議人：(稱謂、簽名蓋章)

（同一順位遺族均須簽名xx，未成年子女應設置法定代理人，受監護宣告者，應設置監護人）

中 華 民 國 年 月 日

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