Contract

原状回復費用 代位弁済請求書

※	原状回復費用請求明細書（見積書）、原状回復費用
	合意書面を添えてお送りください。
※	契約物件の明渡日から２ヶ月以内にご請求ください
	（送金日はご請求月の翌月10日となります。）
請求日 西暦 年 月 日

新日本信用保証株式会社 御中

。

下記賃借人様は、原状回復費用の支払いが困難と認められるので、保証委託契約兼保証契約書に基づき、

代位弁済の請求をいたします。

承認番号

賃借人情報

賃借人名

フリガナ

物件名

号室

円

A

B

請求合計金額

FAX

退去明渡日 西暦 年 月 日

賃借人合意 有 無

０３－５６２５－５２７５

※合意書がある場合は併せてお送りください。

預り金	敷金	円
	前家賃	円
	清掃費	円
		円
		円
		円
		円
		円
	合計	A	円

賃借人負担	清掃費				円
	その他	（		）	円
	その他	（		）	円
	その他	（		）	円
	その他	（		）	円
	その他	（		）	円
	その他	（		）	円
	その他	（		）	円
	合計		B	円

お振込先

金融機関名

銀行 信用金庫 信用組合 農協

本店 支店 出張所

預金種別

普通 当座

口座番号

ゆうちょ銀行

通帳記号

の

口座名義人

フリガナ

備考欄

社 名

所 在 地

電話番号

FAX番号

担当者

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