Contract
１ 工事の名称
２ 工事の場所
３ 請 負 金 額
担保等内訳書契 約 保 証 金
免 除 申 請 書
○○○○工事
xx市xxx○丁○○番○○号金○○，○○○，○○○円也
担保等を提供する場合は、「免除申請書」を２重線で消す
４ 工 事 期 x xx ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日～令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
上記工事の請負契約を締結するにあたり、xx、鶴ヶ島水道企業団契約事務規程により
（１）担保等を提供（納付）したので内訳書を提出します。
（２）契約保証金の免除を申請します。
(１)に○印
※ 上記(1)又は(2)のいずれかに○印をつけること。
令和○○年○○月○○日xx、鶴ヶ島水道企業団
企業長 x x x x x
「契約日」を記入
住 所 ○○県○○市○○丁目○○番地○○号商号又は名称 株式会社○○○○建設○○支店
代 表 者 氏名 支店長 ○ ○ ○ ○ ㊞
納付・提供した担保の種類・金額等又は免除申請理由
契約印を押印
納付・提供した担保の種類・金額等
１ 現金納付
２ 国債・地方債
３ 政府の保証のある債権
４ 銀行等の発行する債権
（該当番号に○印）
５ 銀行等が振出し又は支払保証した小切手
６ 銀行等が引受け又は保証若しくは裏書をした手形
７ 銀行等に対する定期預金債権
８ 銀行等又は保証事業会社の保証
１～８のうち、該当する番号に○印
免除申請
理由（該当番号に○印）
９ 公共工事履行保証契約（履行ボンド）を締結
10 履行保証保険契約を締結
（注） ２～10 に○印をつけた場合は、預り書、保証書、保険証書等の原本を添付すること。
契 約 保 証 金
１ 工事の名称 ○○○○工事
担保等内訳書免 除 申 請 書
免除申請する場合は、「担保等内訳書」を２重線で
２ 工事の場所
３ 請 負 金 額
xx市xxx○丁○○番○○号 消す
金○○，○○○，○○○円也
４ 工 事 期 x xx ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日～令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
上記工事の請負契約を締結するにあたり、xx、鶴ヶ島水道企業団契約事務規程により
（１）担保等を提供（納付）したので内訳書を提出します。
（２）契約保証金の免除を申請します。
(２)に○印
※ 上記(1)又は(2)のいずれかに○印をつけること。
令和○○年○○月○○日xx、鶴ヶ島水道企業団
企業長 x x x x x
「契約日」を記入
住 所 ○○県○○市○○丁目○○番地○○号商号又は名称 株式会社○○○○建設○○支店
代 表 者 氏名 支店長 ○ ○ ○ ○ ㊞
納付・提供した担保の種類・金額等又は免除申請理由
契約印を押印
納付・提供した担保の種類・金額等
（該当番号に○印）
１ 現金納付
２ 国債・地方債
３ 政府の保証のある債権
４ 銀行等の発行する債権
５ 銀行等が振出し又は支払保証した小切手
６ 銀行等が引受け又は保証若しくは裏書をした手形
７ 銀行等に対する定期預金債権
８ 銀行等又は保証事業会社の保証
免除申請
理由（該当番号に○印）
９ 公共工事履行保証契約（履行ボンド）を締結
10 履行保証保険契約を締結
９又は 10 の該当する番号に
○印
（注） ２～10 に○印をつけた場合は、預り書、保証書、保険証書等の原本を添付すること。
記入しない
初めて企業団と契約を締結する業者の方は、新規に〇印
既に登録されていて振込先金融機関等を変更する場合は変更に〇印
支払金口座振替依頼書
（新規・変更）※どちらか一方に○をつけてください
令和 年 月 日
xx、鶴ヶ島水道企業団 企 業 x x 員 様
住 所 xxxxxxxxxxxxxxxxx
法人の場合、会社名等、役職名、代表者氏名を記入
x x x x 名 株式会社○○○○建設○○支店
支店長 〇 〇 〇 〇 ㊞
電話番号 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇
※太枠の中をご記入ください
口座番号は右詰
水道企業団記入欄
で記入
フ リ ガ ナ
口座名義
口座番号
（１）普通（２）当座
預金種別
農 協
本店
支店
信用金庫
行
銀
金融機関コード
振 込 先 x x 機 関
xx、鶴ヶ島水道企業団から受ける支払金については、今後、下記の口座へ振り込まれるよう依頼します。
受 | 付 | 日 | 債権者コード | 処 理 | 日 | 処理担当者 |
月 | 日 |
| 月 | 日 | ||
依頼人の口座を正確に記入し、フリガナを付けること。
※お願い
・依頼人氏名欄は、法人等の場合、会社名等、肩書、代表者名を記入してください。
なお、依頼人印は、請求書に使用する印（法人等の場合は会社印、代表者印）を使用してください。
・口座番号は右詰で記入してください。
・口座名義欄には、依頼人の口座を正確に記入し、フリガナを付けてください。
１ 工 事 名 ○○○○工事
２ 工 事 場 所 xx市xxx○丁○○番○○号
３ 工 期 令和○○年○○月○○日から
令和○○年○○月○○日まで
４ 請 負 代 金 額 金○○，○○○，○○○円也
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額）
５ 契 約 保 証 金
工期期首は契約日
年月日に余白は作らず詰めて記入
請負代金額は、「金」及び「円也」の間に余白は作らず詰めて記入
金○○○，○○○円也
記入しない
請負代金額が１３０万円を超える建設工事で、前金払の設定がされている場合、前金払を請求しない場合で あっても『あり（請負代金
６ 前 金 払 あり（請負代金額の４０パーセント以内）
７ | 部分払の請求回数 | なし |
８ | その他の特定条件 | なし |
代表者氏名は記入しない商号又は名称の前後には余白は作らず詰めて記入
額の４０パーセント以内）』 とすること。
※請負代金額が１３０万円以下の建設工事または前金払の設定がされていない建設工事の場合のみ、『なし』とすること。
上記の工事について、発注者xx、鶴ヶ島水道企業団と受注者株式会社○○○○建設 ○○支店は、各々の対等な立場における合意に基づいて、別添の約款によってxxな請負契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。
契約日を記入
通常は入札日から起算して７日目を契約日としているが、管財担当の指示に従って記入すること。また、余白は作らずに詰めて記入すること。
この契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印のうえ、各自１通を保有する。
令和○○年○○月○○日
発 注 者 所 | 在 | 地 | xxxxxxxxxxxx0x00x |
名 | 称 | xx、鶴ヶ島水道企業団 | |
企業長 x x x x x |
印
受 注 者 所 在 地 xxxxxxxxxxxxxx○○号商号又は名称 株式会社○○○○建設 ○○支店
代 表 者 氏 名 支店長 ○ ○ ○ ○
標 準 委 託 契 約 書
１ 委託業務の名称 ○○○○業務委託
２ 履 行 場 所 xx市xxx○丁○○番○○号
３ 履 行 期 x xx○○年○○月○○日から
令和○○年○○月○○日まで
４ 委 託 金 額 金○○，○○○，○○○円也
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額）
金○○○，○○○円也
部分払が設定されている場合はその回数を記入
５ 契 約 保 証 金 免除
６ 部分払の請求回数 なし
履行期間の期首は特別な指示がない限り契約日
年月日に余白は作らず詰めて記入
委託金額は、「金」及び
「円也」の間に余白は作らず詰めて記入
「免除」と記入
７ その他の特定条件 なし
代表者氏名は記入しない商号又は名称の前後には余白は作らず詰めて記入
上記の委託業務について、発注者xx、鶴ヶ島水道企業団と受注者株式会社○○
○○ ○○支店は、各々の対等な立場における合意に基づいて、別添の約款によってxxな委託契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。
契約日を記入
通常は入札日から起算して７日目を契約日としているが、管財担当の指示に従って記入すること。また、余白は作らずに詰めて記入すること。
この契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印のうえ、各自１通を保有する。
令和○○年○○月○○日
所 在 地 xxxxxxxxxxxx0x00x発注者 名 称 xx、鶴ヶ島水道企業団
企業長 x x x x x
印
所 在 地 xxxxxxxxxxxxxxxxx受注者 商号又は名称 株式会社○○○○ ○○支店
代 表 者 氏 名 支店長 ○ ○ ○ ○
標 準 物 品 売 買 契 約 書
１ 件 名 ○○○○の購入
２ 品名、規格及び数量 別紙仕様書のとおり
年月日に余白は作らず
詰めて記入
契約金額は、「金」及び
「円也」の間に余白は作らず詰めて記入
３ | 納 | 入 | 場 | 所 | ○○○○○○ |
４ | 納 | 入 | 期 | 限 | 令和○○年○○月○○日 |
５ | 契 | 約 | 金 | 額 | 金○○○，○○○円也 |
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額）
金○○，○○○円也
６ 契 約 保 証 金 免除
代表者氏名は記入しない商号又は名称の前後には余白は作らず詰めて記入
「免除」と記入
上記の物品の売買について、発注者xx、鶴ヶ島水道企業団と受注者株式会社○
○○○ ○○支店は、各々の対等な立場における合意に基づいて、別添の約款によ ってxxな物品売買契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。
契約日を記入
通常は入札日から起算して７日目を契約日としているが、管財担当の指示に従って記入すること。また、余白は作らずに詰めて記入すること。
この契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印のうえ、各自１通を保有する。
令和○○年○○月○○日
所 在 地 xxxxxxxxxxxx0x00x発注者 名 称 xx、鶴ヶ島水道企業団
企業長 x x x x x
印
所 在 地 xxxxxxxxxxxxxxxxx受注者 商号又は名称 株式会社○○○○ ○○支店
代 表 者 氏 名 支店長 ○ ○ ○ ○
標準物品修繕請負契約書
１ 件 名 ○○○○修繕
２ 履 行 場 所 xx市xxx○丁○○番○○号
３ 履 行 期 限 令和○○年○○月○○日
４ 請負代金額 金○○○，○○○円也
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額）
金○○，○○○円也
５ 契約保証金 免除
代表者氏名は記入しない
年月日に余白は作らず詰めて記入
請負代金額は、「金」及び「円也」の間に余白は作らず詰めて記入
「免除」と記入
商号又は名称の前後には余白は作らず詰めて記入
上記の物品の修繕について、発注者xx、鶴ヶ島水道企業団と受注者株式会社○
○○○ ○○支店は、各々の対等な立場における合意に基づいて、別添の約款によってxxな物品修繕請負契約を締結し、xxに従って誠実にこれを履行するものとする。
契約日を記入
通常は入札日から起算して７日目を契約日としているが、管財担当の指示に従って記入すること。また、余白は作らずに詰めて記入すること。
この契約の証として本書２通を作成し、発注者及び受注者が記名押印のうえ、各自１通を保有する。
令和○○年○○月○○日
所 在 地 xxxxxxxxxxxx0x00x発注者 名 称 xx、鶴ヶ島水道企業団
企業長 x x x x x
印
所 在 地 xxxxxxxxxxxxxxxxx受注者 商号又は名称 株式会社○○○○ ○○支店
代 表 者 氏 名 支店長 ○ ○ ○ ○
１ 工 事 名 ○○○○工事
２ 工 事 場 所 xx市xxx○丁○○番○○号
３ 工 期 令和○○年○○月○○日から
令和○○年○○月○○日まで
４ 請負代金額 金○○○，○○○円也
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額）
金○○，○○○円也
工期期首は契約日
年月日に余白は作らず詰めて記入
請負代金額は、「金」及び「円也」の間に余白は作らず詰めて記入
契約日を記入
通常は入札日から起算して７日目を契約日としているが、担当職員の指示に従って記入すること。また、余白は作らずに詰めて記入すること。
工事請負契約の履行については、xxに従って誠実にこれを履行するものとし、この契約を証するため請書を提出します。
令和○○年○○月○○日
坂戸、鶴ヶ島水道企業団
企業長 x x x x x
印
住 所 ○○県○○市○○丁目○○番地○○号受注者 氏 名 株式会社○○○○ ○○支店
支店長 ○ ○ ○ ○
請 書
１ 委託業務の名称 ○○○○業務委託
２ 履 行 場 所 xx市xxx○丁○○番○○号
３ 履 行 期 x xx○○年○○月○○日から
令和○○年○○月○○日まで
４ 委 託 金 額 金○○○，○○○円也
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額）
金○○，○○○円也
収 入
印 紙
期間の期首は特別な指示がない限り契約日
年月日に余白は作らず詰めて記入
委託金額は、「金」及び
「円也」の間に余白は作らず詰めて記入
契約日を記入
通常は入札日から起算して７日目を契約日としているが、担当職員の指示に従って記入すること。また、余白は作らずに詰めて記入すること。
委託業務契約の履行については、xxに従って誠実にこれを履行するものとし、この契約を証するため請書を提出します。
令和○○年○○月○○日
坂戸、鶴ヶ島水道企業団
企業長 x x x x x
印
住 所 ○○県○○市○○丁目○○番地○○号受注者 氏 名 株式会社○○○○ ○○支店
支店長 ○ ○ ○ ○
請 書
年月日に余白は作らず
詰めて記入
購入金額は、「金」及び
「円也」の間に余白は作らず詰めて記入
１ 件 名 ○○○○の購入
２ 納入場所 ○○○○○○
３ 納入期限 令和○○年○○月○○日
４ 契約金額 金○○○，○○○円也
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額）
金○○，○○○円也
契約日を記入
通常は入札日から起算して７日目を契約日としているが、担当職員の指示に従って記入すること。また、余白は作らずに詰めて記入すること。
物品売買契約の履行については、xxに従って誠実にこれを履行するものとし、この契約を証するため請書を提出します。
令和○○年○○月○○日
坂戸、鶴ヶ島水道企業団
企業長 x x x x x
印
住 所 ○○県○○市○○丁目○○番地○○号受注者 氏 名 株式会社○○○○ ○○支店
支店長 ○ ○ ○ ○
収 入
印 紙
請 書
１ 件 名 ○○○○修繕
２ 履 行 場 所 xx市xxx○丁○○番○○号
３ 履 行 期 限 令和○○年○○月○○日
４ 請負代金額 金○○○，○○○円也
（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額）
金○○，○○○円也
年月日に余白は作らず詰めて記入
請負代金額は、「金」及び「円也」の間に余白は作らず詰めて記入
契約日を記入
通常は入札日から起算して７日目を契約日としているが、担当職員の指示に従って記入すること。また、余白は作らずに詰めて記入すること。
物品修繕請負契約の履行については、xxに従って誠実にこれを履行するものとし、この契約を証するため請書を提出します。
令和○○年○○月○○日
坂戸、鶴ヶ島水道企業団
企業長 x x x x x
印
住 所 ○○県○○市○○丁目○○番地○○号受注者 氏 名 株式会社○○○○ ○○支店
支店長 ○ ○ ○ ○