Contract
甲方：中国人民解放军总医院
乙方： （医疗机构）
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，助力分级诊疗落地，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，实现有限医疗资源共享，优化医疗资源配置，同时适应军队改革，实现军民融合。
甲乙双方经充分协商，签订本协议：
一、服务项目
1、乙方通过互联网或专用网络，与甲方建立远程互联，加入远程医学服务体系，成为定点医院。
2、依托甲方提供的平台环境，实现甲方对乙方的远程医学服务，包括：远程会诊、远程教学、远程心电会诊、远程病理诊断、远程医学影像诊断、远程病例讨论等。
二、甲方的权利和义务
1、乙方在诊疗过程中，遇需要甲方帮助解决的具体问题时，可以提出远程服务申请。甲方收到有关医疗资料后，安排会诊咨询，普通会诊在专家排班时间内完成，点名会诊根据专家情况约定会诊时间。
2、甲方的医学服务原则上仅针对乙方的医生，不直接面对患
者。专家书写的会诊意见或建议仅供乙方医疗人员参考，乙方医疗人员应当根据自己的专业和经验独立做出判断。
3、甲方不解答任何涉及医疗事故鉴定或医疗纠纷类医疗会诊的问题，甲方提供的专家诊疗意见不得作为涉及医疗争议的依据。
三、乙方的权利和义务
1、乙方需要满足甲方所要求的远程会诊基础条件，包括场地环境、网络状态、数据传输接口、硬件设备等配置标准。
2、乙方应当严格遵守相关法律、法规、信息标准和技术规范，建立健全远程医疗服务相关的管理制度，完善医疗质量与医疗安全保障措施，确保医疗质量安全，保护患者隐私，维护患者合法权益。
3、乙方向甲方申请远程会诊服务，应当提供详细准确的病历及相关资料，需要将会诊患者的诊断、治疗等全面情况，通过会诊平台、电话、电子信箱等方式快速传输给甲方。
4、需要讨论个案病例时，乙方应提前一天提出申请。申请至少包括申请事由、目的、时间安排、患者相关病历摘要以及拟邀请医师的专业、技术职务和任职资格等。
5、乙方应当向申请远程会诊的患者充分告知并征得其书面同意，不宜向患者说明的，须征得其监护人或者近亲属书面同意。
6、甲方提供的专家信息只限于乙方开展远程服务时内部使用，不得将专家信息做商业宣传，不得私自转让其他单位和个人使用。否则，甲方将终止协议，并追究法律责任。
7、乙方不得以联网机构的名义进行协议范围之外的任何商业
活动，不得将含有“解放军总医院”、“301 医院”字样的图文悬挂在医院外或做广告、印发宣传品等。否则，甲方将终止协议，并追究民事责任。
8、乙方进行新闻宣传和媒体报道时若涉及关于甲方文字、图片、音视频资料，需向甲方提交书面申请，经甲方审批通过后方可执行。
9、乙方应保证其《医疗机构执业许可证》持续有效，不得在医院外注册登记为独立法人的远程医疗会诊机构，有特殊要求的，应另行专项报批。否则，甲方将终止协议，并追究责任。
四、远程会诊费用
（一）收费标准
参照北京市物价收费标准。
1、远程医学临床会诊
（1）远程医学单科会诊：正高级专业技术职务专家 400 元/
人次，副高级专业技术职务专家 300 元/人次。
（2）远程医学点名会诊：正高级专业技术职务专家 800 元/
人次，副高级专业技术职务专家 600 元/人次。
（3）远程联合会诊，每增加一科（人）按专家相应职务收费标准加收。
2、远程医学心电图会诊
动态心电图会诊 100 元/人次，普通心电图会诊 20 元/人次。
3、远程医学影像会诊
远程医学影像会诊为 200 元/人次。
4、收费标准应向政府部门备案，如有变化，以甲方通知为准。
5、西藏自治区内医疗机构免收会诊费用。
（二）收费方式
1、甲方收到乙方会诊申请后，根据会诊类型生成收费二维码，乙方在会诊平台接收并扫描该二维码向甲方缴纳会诊费；
2、甲方在确认缴费成功后进行预约专家、接收审核会诊病例资料等操作；
3、乙方如为同一病例申请多个专家会诊，甲方会生成相应数量的收费二维码，乙方须逐一接收并扫描二维码完成缴费。
（三）发票开具
1、甲方定期为乙方开具门诊医疗票据，票据抬头为乙方医院名称。
2、特殊情况下，乙方可向甲方申请为单次会诊开具票据。
（四）退费说明及方式
1、缴费成功后，一般情况下将不予退费。
2、如果未发生相关服务，或因不可抗力无法提供相关服务，乙方可以向甲方提出退费申请，经甲方核实后办理退费，所退费用原路退回。
五、保密
1、双方不得将本协议书的内容、披露方披露的或与该方有关的商业或技术秘密以及其它保密资料泄露给第三方。
2、未经披露方预先书面同意，双方不得使用保密资料用于与本协议书无关的活动。
3、如相关法律或规定要求一方披露保密资料，则该披露行为不应视为该方违背本协议书的约定，但该方应立即就此事通知另一方。
4、本条之义务在合作期间及此后持续有效。
六、限制
1、医疗机构在开展远程医学服务过程中，主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能满足远程医学服务需要，或者存在医疗质量和医疗安全隐患，以及出现与远程服务直接相关的严重不良后果时，须立即停止远程服务，并按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》的要求，向核发其《医疗机构执业许可证》的行政主管部门报告。
2、医务人员不得直接向患者收费，否则按照相关的法律法规要求承担相应责任。
3、除本协议约定的会诊费用外，乙方不得以甲方名义向患者收取任何形式或标准的费用。如有违反，甲方将取消乙方远程站点医院资格，停止向乙方提供远程医疗服务，相关法律后果由乙方承担。
4、医疗机构和医务人员在开展远程服务过程中，若出现违反
《中华人民共和国医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规情况的，应当承担卫生主管部门作出的相应处理决定。
5、如遇国家或军队相关政策变动及调整，合同无条件终止。
七、争议解决
双方在本协议执行过程中发生争议时，应协商处理。协商不能达成一致的，由北京仲裁委员会仲裁解决。
八、协议生效
1、协议有效期为二年。协议期限届满后，需重新申请合同续签。
2、本协议一式四份，双方各执两份，自签字、盖章之日起生效。
甲方：中国人民解放军总医院 乙方：
单位名称（公章） 单位名称（公章）
法人或授权代表签字 法人或授权代表签字
签约日期： 年 月 日 签约日期： 年 月 日