Contract

短期入所生活介護施設

介護予防短期入所生活介護施設

サービス利用契約書

社会福祉法人 xxxxx会

短期入所生活介護 xxの郷

平成１４年５月作成平成１８年４月改訂平成１８年６月改訂平成１９年８月改訂平成２９年６月改訂令和３年４月改訂 令和６年４月改訂

（介護予防）短期入所生活介護サービス利用契約書

様（以下「甲」とします）とxxの郷（以下「乙」とします）は、乙が甲に対して行う短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護について、次のとおり契約します。

第１条 （契約の目的）

乙は甲に対して、介護保険法令の趣旨に従い、できるだけ甲が有する能力に応じて自立した日常生活が送れるように適切な各種介護・福祉サービスを提供し、甲は乙に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第２条 （契約の期間）

１ この契約の契約期間は 年 月 日から甲の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２ 契約期間中の利用期間は双方合意の上、定められた期間とします。

３ 甲は、利用開始予定日から７日以上の猶予をおいて、乙に対し、利用期間の変更を申し入れることができます。

また、甲が契約期間中、短期入所生活介護の追加利用を申し出た場合には、受け入れについて努力します。

４ 入所は原則として利用開始日の午後１時３０分から午後４時の間とします。

５ 退所は原則として利用終了日の午前１０時から午前１１時３０分とします。

６ 甲からの申し出がない限り、契約期間満了日から次の要介護認定の有効期間満了日までの期間を契約期間として自動的に更新いたします。

第３条 （介護予防・短期入所生活介護計画）

利用期間が４日以上になる場合、乙は、甲の日常生活全般の状況およびご希望を踏まえ、「居宅サービス計画」に沿って「短所入所生活介護/介護予防短期入所介護計画」を作り、その内容を甲および甲の家族に説明します。

第４条 （介護予防・短期入所生活介護の場所とサービスの提供の内容）

１ 短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護でサービスを提供する場所は「xxの郷」です。所在地および設備の概要は「重要事項説明書」のとおりです。

２ 甲が利用できるサービスの内容は「重要事項説明書」のとおりです。その内容について甲および甲の家族に説明します。

３ 乙は、甲の希望・状況に応じて、第２項に定める各種の介護サービスを適切に行います。

４ 乙は、短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護計画が作成されている場合は、その計画に沿ってサービスの提供をします。

５ 乙は、サービス提供にあたり、甲又は他の利用者の生命又は身体を保護するため、緊急やむをえない場合を除き、身体的拘束は行いません。また、やむをえず身体拘束を行う場合は、甲および甲の家族に対して拘束の根拠・内容・期間等についての説明を行うものとします。

６ 甲および甲の家族がサービス内容の変更を希望される場合は、乙は可能な限りその希望に沿うように努力します。

第５条 （サービスの提供の記録）

１ 甲に同居の家族がいる場合、乙は、短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護の実施終了後提供した介護及び看護サービスの内容などを甲の家族に説明します。

２ 乙は、提供したサービスの経過を記録し、この記録を短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護の終了後、２年間保管します。

３ 甲は、乙が定める個人情報保護規程に基づき、午前１０時から午後５時の間、本人に関する前項の記録を閲覧することができます。また、記録の複写物の交付を受けることができます。ただし、複写については、乙は複写請求者に対して実費相当額を請求することができます。

第６条 （料金）

１ 甲は、乙でサービスの提供を受けたことに対する対価として、滞在費・食材料費及び利用単位ごとの料金を基に計算された月ごとの合計額を、短期入所生活介護の利用後に支払います。

２ 乙は、その月の料金合計額の明細が記された請求書を、利用終了日以降に甲および身元引受人に郵送又はお渡しします。

３ 甲は、その月の料金合計額を翌月末日に利用者口座から自動引落し又は振込みにて支払うものとします。

４ 乙は、甲から料金の支払いを受けたときは、甲に対し領収書を発行いたします。

第７条 （利用開始終了前の利用中止）

１ 甲は、乙に対し利用開始予定日の前日正午までに通知することにより、料金の負担することなく利用を中止することができます。

２ 甲は、乙に対し利用開始予定日の前日正午を過ぎて利用中止を申し出た場合、乙は甲に対し、「重要事項説明書」に定める計算方法により、１日分の利用料の全部又は一部を請求することができます。この場合、乙は、明細が記された請求書を甲に発行し、甲は翌月２５日に利用者口座から自動引落しにて支払うものとします。

第８条 （利用期間中の中止）

１ 甲は、乙に対し前日までに申し出ることにより、利用期間中でも退所することができます。この場合の料金は、実際の退所日までの日数を基準に計算します。

２ 乙は、甲の体調が悪く、施設での生活に支障があると判断した場合、入所日又は利用期間中でもサービスの提供を中止する場合があります。この場合の取り扱いは「重要事項説明書」に記載したとおりです。

３ 第１項、第２項に定める他、利用期間中に甲が入院した場合、短期入所生活介護は中止となります。この場合の料金は入院までの日数を基準に計算します。

第９条 （料金の変更）

１ 甲の要介護・要支援状態の区分に変更があった場合には、「重要事項説明書」に記載された額に変更することとします。

２ 甲の経済的事情の変化により、負担額認定等に変更があった場合は、介護保険法令等関係諸法令の趣旨に従い、利用料金を変更するものとします。

３ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、乙は、当該介護保険給付対象外サービス利用料金を相当な額に変更することができます。

４ 介護保険法令等関係諸法令の改正があった場合は、その内容に応じた額に変更するものとします。

５ ３項、４項の変更があった場合は、甲に事前に通知するものとします。

６ 甲は、前項の変更に同意することができない場合には、本契約を解除することができます。

第１０条 （契約の解除・終了）

１ 甲は、現に入所されている期間を除き、乙に対して文書で通知することにより、契約を解除することができます。

２ 乙はやむをえない事情がある場合、甲に対して３０日前に理由を示した文書を通知することにより、契約を解除することができるものとします。

３ 次の理由に該当した場合、乙は甲に対して文書で通知することにより直ちに契約を解除することができます。ただし、甲が現に入所されている場合は、３日間の予告期間を置くものとします。

① 甲の料金の支払いが１ヶ月以上遅れ、文書で再度請求してもその日から１４日以内に支払っていただけない場合。

② 甲または甲の家族などが当該施設・職員へのハラスメント、背信行為 および毀損行為を行い、契約を継続しがたい重大な事由が生じ、改善の見込がない場合

③ 甲又は甲の家族が、乙や乙の職員又は他の利用者に対して背信行為を行う等、契約を継続しがたい重大な事由が生じた場合。

４ 次の理由に当てはまる場合は、この契約を自動的に終了します。

① 甲が他の介護保険施設に入所された場合。

② 甲の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。

③ 甲が亡くなられた場合。

第１１条 （秘密の保持等）

１ 乙および乙の職員もしくは乙の職員であった者は、業務上知り得た甲および甲の家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らすことはいたしません。この守秘義務は甲が退所されたあとも同様です。

２ 乙は、個人情報保護法及び社会福祉法人xxxxx会個人情報保護規程に基づき、甲から同意を得た場合及び法令に基づく場合等正当な理由がある場合を除き第三者に対し甲および甲の家族の個人情報を提供することはいたしません。

第１２条 （事故発生時の対応および賠償責任）

１ 乙は甲に対する介護サービスの提供にあたって事故が発生した場合は、速やかに甲の後見人・家族・身元引受人等関係者に連絡を行うとともに 必要な措置を講じます。

２ 前項の場合において事故が発生した場合、乙は速やかに甲の損害を賠償します。ただし、乙に故意又は過失がない場合はこの限りではありません。

３ 前項の場合において、当該事故の発生につき甲に過失がある場合には損害賠償の額を減じることができます。

４ 乙は万一の事故に備えて損害賠償責任保険に加入しています。

第１３条 （緊急時の対応）

乙は、甲に事故があった場合あるいは健康状態が急変した場合には、あらかじめ乙に届け出られている連絡先に速やかに連絡するとともに、医師に連絡を取る等必要な手配と処置をします。

第１４条 （連携）

１ 乙は甲に対してサービスの提供をするにあたり、他の介護支援専門員および保険医療サービス又は福祉サービスを提供する者との連携に努めます。

２ 乙は、この契約内容が変更された場合又は終了した場合は、その内容を介護支援専門員に連絡します。また、第１０条２項に基づいて契約の解除を通知するときも、事前に介護支援専門員に連絡します。

第１５条 （相談・苦情などへの対応）

乙は、利用者からの相談・苦情などに応じる窓口を作り、施設の設備・サービスの提供などについての甲の要望・苦情などに対し、速やかに解決するよう対応します。

第１６条 （連帯保証人）

１ 甲は連帯保証人を立てなければなりません。ただし、社会通念上、甲に連帯保証人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。

２ 連帯保証人は、この契約に基づく甲の乙に対する第６条に規定する利用料その他一切の債務につき、甲と連帯して履行の責任を負います。

３ 連帯保証人は、甲と連携して、極度額４００万円の範囲で、本契約から生じる一切の債務を負担しなければなりません。連帯保証人が個人の場合、民法第４６５条の４第１項第三号により連帯保証人の元本が確定した時は、甲は極度額を上限として、甲が承認する新たな連帯保証人を速やかに立てなければなりません。

４ 連帯保証人に対する乙の履行請求は、民法第４５８条及び第４４１条の規定にかかわらず、甲に対しても効力を有します。

５ 連帯保証人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

① 甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように乙に協力すること。

② 甲が死亡した場合の遺体及び遺留金品の処理その他の必要な措置をとること。

③ 甲が死亡した場合の遺体及び遺留金品の処理その他の必要な措置をとること。

６ 甲は連帯保証人の変更が生じた場合には乙に速やかに報告し、手続きを行わなければなりません。

第１７条（個人情報の保護）

乙は、個人情報保護法及び乙が定めた個人情報保護規程に則り、甲及び甲の家族の個人情報について管理いたします。

第１８条 （契約書に定められていない事項について）

１ 甲および乙は、お互いに誠意をもってこの契約を遵守することとします。

２ この契約書に定められていない事項につき疑義のあるときは、介護保険法その他諸法令を尊重し、甲および連帯保証人と乙とは、協議のうえ、誠意をもって解決するものとします。

第１９条 （裁判管轄）

この契約についてやむをえず訴訟となる場合は、甲および乙は、東京地方裁判所又は東京簡易裁判所を第xx管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

以上の契約の証しとして本契約書を２通作成し、甲及び乙は署名又は記名押印のうえ、各自その１通を保有します。

令和 年 月 日

（ご利用者；甲）

私は、以上の契約につき説明を受け、内容を理解しました。私は、この契約に定めるところに従い、貴施設に入居し、各種の介護サービスを利用することを申し込みます。

住 所 〒

氏 名 印

電話番号（ＦＡＸ）

（署名代行者）

私は、下記の理由により利用者に代わり、上記署名を行いました。

私は利用者本人の契約意思及び私が代行署名することを承認していることを確認しました。

住 所 〒

氏 名 印

電話番号（ＦＡＸ）署名を代行した理由

（連帯保証人）

私は、以上の契約内容につき貴施設から説明を受け、身元引受人の責任につき理解しました。

住 所 〒

氏 名 印

電話番号（ＦＡＸ）

（事業者；乙）

当施設は、短期入所生活介護/介護予防短期入所生活介護施設事業者として、甲の申し込みを受諾し、この契約に定める各種サービスを誠実に責任もって行います。

所 在 地 x000-0000 xxxxxxxxxxxx00x0x電話番号 ０３－５４９１－０３４０

ＦＡＸ番号 ０３－５４９１－０３４３名 称 社会福祉法人 xxxxx会事業者番号 １３７１２０２８９４

代 表 者 理事x x x x x 印