Contract

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鷹栖町農業再生協議会会⾧ 様

xx活用の直接支払交付金における畑地化に関する同意書

土地所有者全員の氏名 xx者の氏名

xx Xx、xx Xx、xx X男 【土地所有者】（以下「甲」という。）が、 xx Xx【xx者】

（以下「乙」という。）との間で賃貸借契約の締結、使用貸借契約の締結、農業経営基盤強化促進法による利用権の設定又は農地法第２条第２項で規定する同一の世帯員等として貸借契約等を締結することなく管理している甲が所有する農地において、甲乙両者で合意した別紙（xx活用の直接支払交付金に係る畑地化に関する合意書）（写し）に記載の内容に基づき、乙がxx活用の直接支払交付金における畑地化の取組について、本書の注意事項を理解した上で進めることに同意する。

土地所有者全員の住所と氏名を記入し、実印で押印

住所

氏名

住所

氏名

住所

鷹栖町○線○号○番地の○

xx Xx

旭川市神居○条○丁目○番○号

xx Ａ太

氏名

xxxxxxxxxxxxxx

住所

土地所有者

甲

( )

令和６年３月１日

xx者

乙

住所

旭川市西神楽○線○号○番地の○

xx Xx

氏名

印

氏名

xx Xx

( )

※両者（甲乙）ともに必ず実印により押印すること。

xx者の住所と氏名を記入し、実印で押印

□ 甲の続きは裏面のとおり（甲が５人以上いる場合は□に✓を入れ、残りの人は裏面（土地所有者（甲）の続き）に記入してください。

（注意事項等）

土地所有者が５人以上の場合にのみ✔をつける。

１ 本同意書には、甲乙両者で合意した「xx活用の直接支払交付金に係る畑地化に関する合意書」の写しを添付してください。（ホチキス留め等は不要。）

２ 本同意書に記載の個人情報は、鷹栖町農業再生協議会及び関係機関において経営所得安定対策等実施要綱及び関係法令に基づき適正に管理し、xx活用の直接支払交付金における畑地化の関係手続きを進めることにのみ利用します。

（裏面）土地所有者（甲）の続き

住所
氏名	印
住所
氏名	印
住所
氏名	印
住所
氏名	印
住所
氏名	印
住所
氏名	印
住所
氏名	印

※必ず実印により押印すること。

※ 土地所有者（甲）が５人以上の場合に、表面に記入しきれなかった５人目から本表に記入してください。