Contract
様式第１号
一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請書 （建設工事）
年度において、上板町が発注する建設工事の請負契約に係る入札に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
年 | 月 上 | 日 板 x x x | |||
郵 便 番 号 | |||||
フ リ ガ ナ | |||||
主たる営業所 の 所 在 地 | |||||
フ リ ガ ナ | |||||
商号又は名称 | |||||
役 職
フ リ ガ ナ
代 表 者 氏 名 印
電 話 番 号
Ｆ Ａ Ｘ 番 号許 可 番 号
国土交通大臣 般 － 第 号
知事 特
許 可 年 月 日 年 月 日
様式第２号
営 業 所 一 覧 表
営 | 業 | 所 | 名 | 称 | 郵便番号 | 所 | 在 | 地 | 電 | 話 | 番 | 号 | 建 | 設 | 業 | 許 | 可 | 業 | 種 | ||
Ｆ | Ａ | Ｘ | 番 | 号 | 特 | x | x | 般 | |||||||||||||
記載要領
1 本表は、申請日現在で作成すること。
2 「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有する全ての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。
3 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰で記載すること。
4 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は、
「－（ハイフン）」で区切ること。
5 「建設業許可業種」の欄には、「営業所名称」欄に記入した営業所に対応する経営事項審査を受けた建設業許可業種を記載すること。
営業所の写真（外観）
（営業所の外観の写真）
・営業所の建物全体（入口）が確認できるもの
・申請日から３か月以内に撮影したもの
1
（営業所の外観の写真）
・看板及び建設業法で定める標識が確認できるもの
（室内掲示は不可）
※建設業法第４０条
建設業者は、その店舗及び建設工事の現場ごとに、公衆の見易い場所に、所定の標識を掲げなければならない。
・申請日から３か月以内に撮影したもの
2
営業所の写真（内部）
（営業所の内部の写真）
・什器備品(電話、机等)が確認できるもの
・申請日から３か月以内に撮影したもの
3
（営業所の内部の写真）
・帳簿類が確認できるもの
※建設業法第４０条の３
建設業者は、その営業所ごとに、所定事項を記載した帳簿を備え、保存しなければならない。
・申請日から３か月以内に撮影したもの
4
機械器具・保管資材の写真
（機械器具の写真）
・保有する機械器具等
・申請日から３か月以内に撮影したもの
5
（保管資材の写真）
・申請日から３か月以内に撮影したもの
6
誓 約 書
年 | 月 | 日 | |
上 板 x x x | |||
主たる営業所の住所又は所在地 | |||
商 号 又 は 名 称 | |||
ふ り が な 氏 名 | 印 |
( 代 表 者 の 氏 名 )
私は、貴職が発注する建設工事並びに建設工事に関する測量・建設コンサルタント等業務の一般競争入札（指名競争入札）参加資格審査申請を行うにあたり、次に該当しないことを誓約いたします。
この誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても異議はありません。 また、参加資格確認のため必要な官公庁への照会を行うことについて、承認いたします。
暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 ７７号）第２条第２ 号に規定する暴力団をいう。以下同じ） 若しくは暴力団員（同条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ）であること、又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者であること。
◎暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者
１ 有資格者等及びその役員、使用人が、自己、自社若しくは第三者の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団員等を利用するなどしたと認められるとき。
２ 有資格者等及びその役員が、暴力団又は暴力団員に対して金銭、物品その他の財産上の利益を与えたと認められるとき。
３ 有資格者等及びその役員が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難される関係を有していると認められるとき。
４ 有資格者等及びその役員が、暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これと取引したり、又は不当に利用していると認められるとき。
委 任 状
年 月 日
上 板 x x x
委任者 住所又は所在地
商 号 又 は 名 称
氏 名 印
( 代表者の氏名)
私は、次のとおり代理人を選任し、権限を委任します。
１ 入札書の提出
２ 契約の締結
３ 契約の履行
４ 代金の請求及び受領
５ その他商取引に係る一切の権限
委任期間 年 月 日から 年 月 日まで
支店、営業所等 | 郵便番号 | |
所在地 | ||
名 称 | ||
代 x x の 職 氏 名 | 印 | |
連 絡 先 電 話 番 号 | ||
連 絡 先 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 | ||
メ ー ル ア ド レ ス | ||
年度 業者カード（県内建設業者用）
所在地
商号又は名称 印
１ (1)測量・建設コンサルタント等業務で
の入札参加資格申請の有無 ※
無
・
有
(5)商号等 フ
リ ガ
ナ
※
名
称
(6) 代 表 者 役 職 名 ※
(7)代表者 フ
リ ガ
ナ
※
(8)
(9)
(10)
電
Ｆ Ｅ
氏
話 番 号
Ａ Ｘ 番
－ Ｍ Ａ Ｉ Ｌ
名
※号
※
代表者名
(2) | 業 | 者 番 | 号 | ||||||||
(3) | 許 可 | 番 号 | ※ | － | |||||||
(4) | 許 可 | 年 月 日 | ※ | 年 | 月 | 日 | 年 | 月 | 日 | ||
注 1 (1)の欄は該当する方を○で囲むこと。
2 (2)の欄は認定通知書等記載の業者番号を記入すること。平成１７年度以降入札参加申請のない者は記載不要。
3 (4)の欄は現在有効な許可年月日を左から新しい順に記載すること。
【許可区分】 土 建 大 左 と x x x 管 タ 鋼 筋 ほ し 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 x x 具 水 消 清 解
2 | (11) 一 般 | １ | ・ | 特 | 定 | ２ | ||||||||||||||||||||||||||||||
(12) 郵 | 便 | 番 | 号 | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(13) 所 | 在 | 地 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
注 4 (11)(12)(13)の欄は最新の総合評定値通知書と変更がなければ記入不要。
5 (13)の欄は、市町村名から記入し、「丁目」「番」及び「号」等については－（ハイフン）を用いること。
(14)地区コード ※
3
徳島県電子入札ホームページ内の「申請書作成の手引き」の地区コードを参照のこと
建築系工事
土木系工事
コ ー ド
工事区分
(15)
希望
工事
※
徳島県電子入札ホームページ内の「申請書作成の手引き」の希望工事種別表を参照のこと
（０１～１２）
（２１）
無 ・ 有( 人)
(17) 35歳未満の者の雇用の有無 ※
無 ・ 有( 人)
(16) 障がい者雇用の有無
※
その他工事
（３１～３４） (16)雇用関係を証する書類が必要。
無 ・ 有
(18) 女性職員雇用の有無
※
(17)雇用関係を証する書類が必要。 (18)雇用関係を証する書類が必要。
選択できるのは、土木系で３、建築系で１、その他２までで、合計４種類まで。
無 ・ 有
(19) エコアクション21の取得
※
(19)取得している場合は登録証の写しを添付すること。
無 ・ 有
(20) ボランティア活動等
(20)ボランティア活動等実績申告書及び活動内容が客観的に判断できる確認資料を提出すること。
無 ・ 有( 人)
(21) 消防団員である従業員
(21)雇用関係を証する書類及び消防団加入証明書が必要。
注 6 (16)から(21)までの欄は、該当する方を○で囲むこと。
記入要領 １．※の項目は必ず記載のこと。
業者カード(県外建設業者用）
※ 測 量 ・ 建 設 コ ン サ ル タ ン ト 等 業 務 で の 入 札 参 加 資 格 申 請 の 有 無 | 無 | |||||||||||||||||
業者番号 | 許可番号 | 0 | － | 経営事項審査基準日 | 年 月 日 | |||||||||||||
主たる営業所 | 商号等 | フリガナ | 電話番号 | |||||||||||||||
名称 | (株) | FAX番号 | ||||||||||||||||
所在地 | 都道府県 | 住所 | ||||||||||||||||
代行者 | フリガナ | 役職名 | ||||||||||||||||
氏名 | ||||||||||||||||||
年間受任者 | 営業所等 | フリガナ | 電話番号 | |||||||||||||||
名称 | FAX番号 | |||||||||||||||||
所在地 | 都道府県 | 市町村 | 住所 | |||||||||||||||
代行者 | フリガナ | 役職名 | ||||||||||||||||
氏名 | ||||||||||||||||||
般特区分 | 建設工事 の種類 | 総合 評価 (P) | 年間平均完成 工事高(千円) | 技術職員数 | 般特区分 | 建設工事 の種類 | 総合 評価 (P) | 年間平均完成 工事高(千円) | 技術職員数 | |||||||||
１級 | 左のうち管理技術者証保有かつ管理技術者講習 修了者数 | 基幹 技能者 | ２級 | その他 | １級 | 左のうち管理技術者証保有かつ管理技術者講習 修了者数 | 基幹 技能者 | ２級 | その他 | |||||||||
010 土木 | 170 塗装 | |||||||||||||||||
011 PC | 180 防水 | |||||||||||||||||
020 建築 | 190 内装 | |||||||||||||||||
030 大工 | 200 機械 | |||||||||||||||||
040 左官 | 210 絶縁 | |||||||||||||||||
050 とび | 220 通信 | |||||||||||||||||
051 法面 | 230 造園 | |||||||||||||||||
060 石 | 240 さく井 | |||||||||||||||||
070 屋根 | 250 建具 | |||||||||||||||||
080 電気 | 260 水道 | |||||||||||||||||
090 管 | 270 消防 | |||||||||||||||||
100 タイル | 280 清掃 | |||||||||||||||||
110 鋼構 | 290 解体 | |||||||||||||||||
111 xx | ||||||||||||||||||
120 鉄筋 | 経営状況評価(Y) | 資本金(千円) | 自己資本金(千円) | ISO登録企画 | ||||||||||||||
130 ほ装 | ISO 9001 | |||||||||||||||||
140 しゅ | ISO 9002 | |||||||||||||||||
150 板金 | ISO 14001 | |||||||||||||||||
160 ガラス | ISO0900'S | |||||||||||||||||
特 殊 機 械 所 有 状 況 等 報 告 書
(ほ装工事・道路区画線工事用)
年 月 日現在
主たる営業所の 所 在 地
商号又は名称代表者の氏名
１ 特殊機械保有状況
名 称 | 能力・型式 | 自動車登録番号 | 取得年月日 | 取得価格(千円) | 減価償却後の残存価格 (千円) |
注１）特殊機械の種類
・ほ装工事（ｱｽﾌｧﾙﾄﾌｨﾆｯｼｬｰ・ﾀｲﾔﾛｰﾗｰ・ﾓｰﾀｰｸﾞﾚｰﾀﾞｰ・ﾏｶﾀﾞﾑﾛｰﾗｰ等）
・道路区画線工事（ﾆｰﾀﾞｰ車・ｾﾝﾀｰﾗｲﾅｰ・手引きﾗｲﾅｰ・ﾌﾟﾗｲﾏｰ・ﾊﾝﾄﾞﾏｰｶｰ抹消機等）注２）特殊機械を複数台所有している場合は全て記入すること。
注３）特殊機械の全ての写真を別紙の用紙に添付すること。注４）工事種別ごとに別葉にすること。
注５）工事種別を○印で囲むこと。
特殊機械の写真貼付用紙
業者名〔 〕 整理番号〔 〕機械の名称〔 〕
機械の写真
（自動車登録番号等が確認できる写真を貼付する）
施工中の現場写真
特殊機械の車検証及び特定自主検査記録表(報告書)等添付用紙
業者名〔 〕 整理番号〔 〕機械の名称〔 〕
特殊機械の車検証及び特定自主検査記録表(報告書)等
（縮小コピーして表面及び裏面に貼付すること。） (縦位置、横位置は問わない。)
使 用 印 鑑 届
年 月 日
上板町長 殿
届出者 主たる営業所
の 所 在 地商号又は名称
代表者の氏名 印
上板町との契約、代金の請求及び受領その他の一切の商取引に関しては、次の印鑑を使用したいので届けます。
使用印 実 印
上板xx並びに上板町へ納める使用料・負担金等に関する納付状況調査同意書
年 月 日
上 板 x x x
（事業所）
所在地又は住所
商号又は名称 印
電話番号
（代表者） 代表者住所
代表者氏名 印
建設・水道工事の請負契約並びに建設工事に関する測量・建設コンサルタント等業務契約に
係る一般競争入札及び指名競争入札参加審査要綱に基づき、当社及び私個人に係る上板xx並びに上板町へ納める使用料・負担金等に関する納付状況について、確認のため申請日から当該年度終了まで調査されることに同意します。