Contract

被災家屋等の解体、撤去及び処分に関する同意書

（被災家屋等に関して設定した権利）

令和 年 月 日

xxx市長

（被災家屋等に係る権利設定者）

氏 名                実印

住 所

電 話

私は、下記の被災家屋等の解体、撤去及び処分（以下「解体等」という。）に関して、当該被災家屋等に設定した権利者として、解体等に同意します。

当該被災家屋等に関する権利等に関して紛争が発生した場合は、私の責任において解決するものとし、xxx市には一切の責任を負わせません。

記

１．被災家屋等の所在地

２．被災家屋等の種類、名称等

３．被災家屋所有者等

４．被災家屋等に設定した権利（設定年月日等詳しく記入）

※ 被災家屋等に設定した権利が複数ある場合は、それぞれ記載してください。

※ 金融機関以外の権利設定者は、実印で押印し、印鑑証明書も添付してください。

※ 金融機関等から交付される抵当権解除証書等の抹消書類を提出する場合は当該同意書の提出は不要です。