Contract
保険始期 2020年7月1日 以降用
ゴルファー保険契約申込書
（ご契約内容確認書（一般契約・団体契約）兼用）
5 0 1 5 3
A06
原票種別
保険会社提出用
（１／２）
この申込書は (1/2)と (2/2)のセットです。
※契約取扱者が代理店の場合は、保険契約の締結の代理権を有しております。
申込書および重要事項説明書により契約内容が意向に沿ったものであることを確認しました。普通保険約款および特約が適用されることを承認のうえ、保険契約を申し込みます。
重要事項説明書を受領し、お客さま情報の取扱いについても同意します。この申込書に記載した事項は、事実と相違ないことを被保険者とともに誓約します。
計上 234 新規
区分
種類種目
1
中途更改 満期更改
2
3
272
再計上
1
021
賠償責任保険
(5010)
【はじめに】お手続きの前にご確認ください。
証券 A01
番号
印刷連番
契約者
01 A84〒
-
（申込人）ご住所
(フリガナ)
TEL
02 (フリガナ)
TEL
03
契約者
（xxx） (漢字)ご氏名
04
05
91
ご署名またはご捺印は
申込書（２／２）右下です。
TEL
生年月x x 1 大 2 昭 3 平 4 令 5 年 月 日 男 1 女 2 法人3
06
性別
92
勤務先名
08
契約者ｺｰﾄﾞ
帯
B64
携
93
勤 務 先
010
連 絡 先
012
住所ｺｰﾄﾞ
xx
宛 必ずセットでご提出ください。
【ご注意】
A本申込書の 1 ～
7 の項目は、お客さまが今回お申込みされる保険契約が「お客さまのご意向に沿った内容になっていること」、「ご加入いただく保険契約の内容や保険料が適切であること」をご確認いただく項目
です。チェック欄にチェックのうえ、ご署名またはご捺印をお願いいたします。
1 から 7 の各項目ごとにご契約内容等をご確認のうえ、チェック欄にチェック願います。
▼
B★または☆が付された事項（ゴルファー保険被保険者明細書等の別紙明細書の同一の項目を含みます。）は、ご契約内容に関する重要な事項（告知義務に該当する事項）であり、お客さまから告知いただくことで弊社が把握したお客さま情報ですので内容をご確認ください。
これらの内容が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。
また、☆が付された事項に内容の変更が生じた場合には、遅滞なく弊社にご連絡ください。ご連絡がない場合はご契約を解除することがあります。ご契約を解除する場合、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
はい
１ 保険期間についてご確認いただきましたか？
◆ C21 030
032
C2 031
03
年 月 日
午前 午後
1 2
時から
年
月
日
午後４時まで
年
月
日間
チェック
２
本保険は、ゴルフプレーに関する賠償責任等を補償する保険です。
ご意向に合致しているかご確認のうえ、よろしければ次へお進みください。
745
はい
契約の種類 一般契約
01
ゴルフ場契約
02
練習場契約
03
補 償 地 域
国内外補償
723 710
契約方式
71
契約区分
一般
個別
（ホールインワン・アルバトロス費用は国内のみ）
01
01
包括 契約
41
765 用品の明細（カタカナ） 798
補償の対象の具体的内容 用品一式
1
10名以上
32
31
2～9名
その他団体
チェック
太枠
▲
▲
▲
◆印の項目…ご契約者の訂正署名（または訂正印）が必要です。項目の範囲は で示しています。
３ 被保険者（保険の補償を受けられる方）に間違いはありませんか？
はい
160 フリガナ
x
被保険者名
[
契約者ご氏名と異なる場合のみ記入
]
男
女
1
2
歳
026
被保険者x
x
73
所在地等
[
る場合のみ記入 ]
（カナ50文字）
契約者ご住所と異な
人
K9
前年始期時被保険者数
ＥＤＰ
サービス 3
インプットな し 2
インプットあ り 1
024
別紙明細書
163
年齢
162
性別
チェック
４ 告知事項は正しく記載されていますか？
はい
★ 他の同種の保険契約等
他の同種の保険契約等とは、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
212
213
日新
他社
[
会社名
]
215
保険種類
214
保険金額
有
1
1
千円
2
☆
79
※
★
71
被保険者の資格 アマチュア
2
プ ロ 職業指導者
1
ゴルフ場入場者数
〈ゴルフ場契約〉
人
打席
ゴルフ練習場打席数
〈練習場契約〉
71
☆
チェック
有の場合
▲
※プロ、職業指導者の方はホールインワン補償をご契約いただけません。
T97
確定保険料算出のための資料と発行年月
・右記資料をもとに確認し記載された基礎数値が、故意または重大な過失により本来の基礎数値に不足していた場合には、契約が解除され保険金が支払われないか、保険金が削減される場合があることを了承します。
・事故が発生した場合において、資料の提出または閲覧を求められた場合には、意義を申し立てることなく提出します。
元となる資料名と資料発行年月（カナ30文字）
他人 自己 特定
1 2 3
20 218
作業区分 証券発行
3
承認Ｎｏ．
240
幹事
340
1 精算区分
一括
当社分
1 割 合
342
証 券
275 特殊
共同保険
不 要 1 手数料率
263
会社整理
％（カナ10文字）
239課所名
成績補正
B61
ネット ネット
1
27 集金
営業
業務
2 事務費率
246代理店
グロス
グロス
2
265
有 無 社員契約 本人
2 3
紹介
社員番号
3
手数料
1 3
264
代理店整理
（カナ10文字）
236
コード 会社名
会
社 日新 他社
14
（
）（
）
有
248
ＯＰ B71保険
1
差引合計
ＯＰ
219
210
不特定2 特定 3 責任月数
K54
238
種 類
237
写追加
枚
フォルダＮＯ．
24
Ａ
Ｂ Ｃ
Ｄ
Ｅ
有
1 合算
団体 有
1ローン
保険料 有
1
証券番号
260
個別任再
B72
保険料確認
1
ＣＰ
B70 保険
責任区分
円
x x 社 証券番号
コード
幹事社名
24
非幹事情報
円
247 集金
事務費
原票分割
273
2
非入力明細
B6
計算シート
円
1
特約添付
整 理 番 号
コード
243
パターン
2
個別
1
一括
341
精算区分
1
有
241
代理店分 担
％
送付先
0
事後処理要
員
269
社
割
円
当社分保険料
2
個別
2
非幹事
％
3
質権有り
267
営 業 所
274
自 他 別
会 社 使 用 欄
代 理 店 使 用 欄
特記事項 適用保険料根拠
262（英数カナ40文字） L94（英数カナ20文字）
前
契
約
RQ011-L 2020.04(新) (1/10)
ゴルファー保険契約申込書
（ご契約内容確認書（一般契約・団体契約）兼用）
証券番号 A01 | xx | ||
印刷連番 | |||
保険会社提出用 （２／２）
この申込書は (1/2)と (2/2)のセットです。 必ずセットでご提出ください。
補償内容の確認
お客さまのご意向・情報に基づき、以下の補償内容をご案内しています。以下の補償内容がご希望に沿わない場合は、募集人にお申出ください。
保 険 金 額 建
保 険 料 建
賠償責任
◆
支払限度額
◆
自己負担額
(免責金額)
円
フリープラン 158 (分割払の場合)
年額保険料
円
120
121
12
123
159 (分割払の場合)
初回保険料
円
その他
円
円
円
円
◆
208
コード
特 約
保 険 料 支払特約
確定保険料
％
特
約
93
Z5
％
多数割引
725
724
団体割引
保険料
(分割払は１回分)
保険料
(分割払は１回分)
保険料
(分割払は１回分)
保険料
(分割払は１回分)
千円
079
千円
078
千円
07
千円
096
千円
076
保 険 料
計
合
157
ホールインワン
・アルバトロス
◆
保険金額
保険金額
◆
用 品
保険金額
◆
傷 害
５
補償の内容と保険料についてご確認ください。
●ご希望の保険金額と補償内容になっていますか？●重要事項説明書の「補償の重複」をご確認いただきましたか？
はい
チェック
▲
保 険 金 額
支払限度額
保 険 金 額
支払限度額
ご希望のご契約型式プランに◯をつけてください。フリープランの場合は、ご希望の補償内容をご記入ください。
◆ ご契約型式プラン | 72 | Ｃ C | Ｄ D | Ｅ E | Ｆ F | Ｇ G | ||||||||||
保 | 険 | 料 | 5,760 | 円 | 7,710 | 円 | 10,130 | 円 | 13,060 | 円 | 15,340 | 円 | ||||
賠償責任 | 30, | 0 | 千円 | 30, | 0 | 千円 | 50, | 0 | 千円 | 10, | 0 | 千円 | 20, | 0 | 千円 | |
傷 | 害 | 1, | 0 | 千円 | 2, | 0 | 千円 | 2,50 | 千円 | 3, | 0 | 千円 | 5, | 0 | 千円 | |
用 | 品 | 150 | 千円 | 150 | 千円 | 20 | 千円 | 30 | 千円 | 50 | 千円 | |||||
ホールインワン ・アルバトロス | 20 | 千円 | 30 | 千円 | 40 | 千円 | 50 | 千円 | 50 | 千円 | ||||||
◆ ご契約型式プラン | 72 | Ｈ | H | Ｊ J | Ｋ K | Ｍ M | Ｎ N | ||||||||||
保 | 険 | 料 | 4, | 0 | 円 | 6, | 0 | 円 | 8, | 0 | 円 | 10, | 0 | 円 | 12, | 0 | 円 |
賠償責任 | 30, | 0 | 千円 | 30, | 0 | 千円 | 50, | 0 | 千円 | 10, | 0 | 千円 | 20, | 0 | 千円 | ||
傷 | 害 | 1,458 | 千円 | 2,208 | 千円 | 3,458 | 千円 | 3,708 | 千円 | 4,958 | 千円 | ||||||
用 | 品 | 60 | 千円 | 160 | 千円 | 250 | 千円 | 260 | 千円 | 350 | 千円 | ||||||
ホールインワン | 150 | 20 | 250 | 350 | 40 | ||||||||||||
・アルバトロス | 千円 | 千円 | 千円 | 千円 | xx | ||||||||||||
６ ご希望された保険料のお支払い方法ですか？
はい
一時払 04 分割
043 一般 2
043 団体
7
21
01 04 分割 01
045 12回払 12 045 12回払 12
その他
〔 〕
口座
振替 現金払
2 1
有 1
無 2 口 座
振 替
有の場合は口座振替依 他契約
頼書の提出が必要です。
非自動計上
0492回目以降約定月の
概算
2
日
039 C23
払込開始年月
（団体契約）
予納
1
1
年
月
記入のない場合は月の末日ただし､口座振替の場合は所定の振替日
257
非自動計上
276
精算区分
弊社の指定する日
（金融機関休業日の場合は翌営業日）
口座振替振替日
0481回目（記入のない場合は保険の始期） C25
年 月 日
払込期日
A83
証券番号
要 不要
1 0
口座振替他契約が「有」の場合は、必ずどちらかに○印をつけてください。
C01
振替済通 知xxx
※「合算しない」に○印がない場合は、他の口座振替契約と合算して請求させていただきます。
しない
0
1
左記保険契約との保険料の合算を希望
する
B89
口座振替請求合算
）
その他（
火災
30 20
自動車
A82
種目
保険料を右記契約の指定口座より振替します。
※ご契約者と預金者名が同じ場合に限ります。
3
25
有
25
口座変更の有無
初回保険料が口座振替またはクレカ払(携帯)の場合は、2回目以降も初回と同じお支払方法となります。
現金払
208
請求書払
8Y
208
コンビニ払
7Y
208
クレカ払
（携帯）
6Y
208
口座振替
1Y
クレジット
カード番号下4桁
2回目以降
042
初回保険料
お支払方法
払込方法
チェック
▲
▲
保険料 のお 支払 方法
（取扱者用）初回保険料が口座振替の場合は1Y・クレカ払（携帯）は6Y・コンビニ払は7Y・請求書払は8Yを入力してください。
※ご契約の内容により上記以外の各種特約が適用されます。申込書の別紙またはご契約のxxx（約款）によりご確認ください。
７ 団体契約の場合、重要事項説明書等を募集対象の皆さまに配布いただきましたか?
はい
015 C20
申込日
年
月
日
あり
〈ご署名・ご捺印について〉
個人の場合はフルネームで自署（または記名・ご捺印）、法人の場合は記名・ご捺印ください。
契約者
【署名または記名・捺印欄】
（申込人）ご氏名
B87
様
印
Ｔ
（ご署名の場合はご捺印は不要です。）
C04
C05
電話募集 受付日時
年
月
日
午前 午後
1 2
時
分
保 険 料 領 収 日
2C24
A07
年
月
日
紙約款をご希望の場合のみ
○をしてください。
※ペーパーレスによる地球環境保護の促進の
ため、インターネット約款を推奨しています。
紙約款を希望します。
B85
2
担当店
028
029
代理店・仲立人
氏名： ＩＤ：
必要事項を十分に説明のうえ、お客さまのご意向を把握・確認し、契約を締結しました。
ご契約者との関係（続柄）に○印
配偶者 3親等以内の同居の親族 その他（委任状要）（
）
備考
検印
代理人
委任確認日
代理人契約の確認者署名または記名捺印
年
月
日
印
（署名の場合は捺印不要）
募集人
C03
団 体 035
コード
印字内容訂正
領収証番号
チェック
※電話募集対象契約かご確認ください。
（取扱者用）募集人の氏名・ＩＤ（保険会社提出用は必須）、保険料を領収した場合は保険会社提出用のみ保険料領収日・領収証番号をお忘れなく記入願います。
RQ011-L 2020.04(新) (2/10)