Contract

関する同意書

自動車保険事故受付票（ご契約者用） 兼個人情報の取扱に

（注）事故受付票の記載内容はお客さまの大切な情報ですので、ＦＡＸ番号をお間違えないようご注意願います。

送 信 日 時

（２４時間制）

年 月 日

：

太枠内の部分は

必ずご記入ください。

損害保険ジャパン株式会社（以下、「損保ジャパン」といいます。）が本自動車保険事故受付票に関する個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、付帯サービスの提供、損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、アンケートの実施、等を行うために利用するほか、下記①から④まで、その他業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供または登録を行うことに同意します。

①損保ジャパンが、上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。

②損保ジャパンが、保険制度の健全な運営のために、一般社団法人日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社、等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。

③損保ジャパンが、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があること。

④損保ジャパンが、グループ企業や提携先企業に提供を行い、その企業が取り扱う商品等の案内または提供を行うことがあること。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。

①ご契約者のお名前

・電話番号

②証券番号・

契 お車の登録番号

約 （ナンバープレート）

フリガナ

証券番号

お車の登録番号

電話番号

様

他車運転 ﾌｧﾐﾘｰﾊﾞｲｸ

代理の方との電話 ⇒こちらからご連絡します。代理の方の

内 お名前とお電話番号をご記入ください。

⇒チャットルーム開設のための認証キーをＳＭＳで送信します。

ＬＩＮＥ 携帯電話番号をご記入ください。

容 ③ご希望の連絡方法およびご連絡先

お名前 ご関係

電話番号

メール

メールアドレス

ＦＡＸ

ＦＡＸ番号

夜 ④至急のご要望

間 あり

休 この欄が「あり」の場合、平日17時以降・

日 土日祝日でも担当者よりご連絡します。

初 「あり」の記載がない場合、弊社からの なし

動 連絡は、平日9時～17時となります。

ご要望があるものについて、印を付けてください。代車（レンタカー等）の手配

病院への連絡

相手方への連絡

その他の相談（ ）

⇒③に記載いただいた方法で、担当者からご連絡いたします。

平日17時以降・土日祝日の場合は、夜間・休日担当者が対応します。

⑤事故の日時

20 年 月 日

（24時間制）

：

警察届出

事 ⑥事故の場所（住所）

都道府県

フリガナ

時刻

市区 目標物

郡

西暦

2 人扱

3 物扱

9 無

⑦運転されていた方の故 お名前・ 生年月日等

運転者名 様

運転者と記名被保険者との関係

生年月日

年 月 日生 才

１ 本人

2 配偶者

3 同居親族

4 別居未婚の子

5 従業員

6 友人

7 同居の子

9 その他（ ）

内

⑧事故の状況

※紙面が足りない場合は

容 白紙に記載のうえ、 本紙と同じタイミングで

ＦＡＸ送信してください。

【事故状況図】

【事故状況説明】

損傷箇所を塗ってください

自車 相手車 （ ）車

損傷無 損傷無 損傷無

車 ⑨ご自身のお車の両 修理先

整備工場名 担当 様 入 済 レ 有

・

費

・

ッ

ー

整備工場ＴＥＬ 庫 未 カ 無 用

宿 移 代

泊 動 車

費 費 費

用 用 用

対 ⑩事故の相手方に物 関する情報

フリガナ

相手方 運転者名

ＴＥＬ

相手方

様 住所

相手方のお車の登録番号 ・ 相手方の車名

人

身 ➃事故によってケガを事 された方の情報

故

フリガナ

負傷者名対物と同じ ＴＥＬ

負傷者

様 住所

性別 医療機関名男 女

医療機関ＴＥＬ

その他の情報（お相手に関すること、お車の修理や病院に関することなど、お立替費用の有無、ご不明点等）について、何かあればご記載ください。

その他

関する同意書

自動車保険事故受付票（ご契約者用） 兼個人情報の取扱に

（注）事故受付票の記載内容はお客さまの大切な情報ですので、ＦＡＸ番号をお間違えないようご注意願います。

送 信 20ＸＸ 年

日 時

7 月 7 日

太枠内の部分は

（２４時間制）

19 ： 20

必ずご記入ください。

損害保険ジャパン株式会社（以下、「損保ジャパン」といいます。）が本自動車保険事故受付票に関する個人情報を、保険引受・支払いの判断、本契約の履行、付帯サービスの提供、損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、アンケートの実施、等を行うために利用するほか、下記①から④まで、その他業務上必要とする範囲で、取得・利用・提供または登録を行うことに同意します。

①損保ジャパンが、上記業務のために、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。

②損保ジャパンが、保険制度の健全な運営のために、一般社団法人日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、他の損害保険会社、等に提供もしくは登録を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。

③損保ジャパンが、再保険契約の締結や再保険金等の受領のために、再保険会社等に提供を行うこと（再保険会社等から他の再保険会社等への提供を含みます。）があること。

④損保ジャパンが、グループ企業や提携先企業に提供を行い、その企業が取り扱う商品等の案内または提供を行うことがあること。なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）については、保険業法施行規則により限定された目的以外の目的に利用しません。

①ご契約者のお名前

・電話番号

②証券番号・

契 お車の登録番号

フリガナ

証券番号

ｿﾝﾎﾟ ﾀﾛｳ

xx xx

Ｋ 0 0 0 0 0 0 0 0 0

電話番号

様

000-0000-0000

約 （ナンバープレート）

お車の登録番号

品川 3〇〇 た 〇〇〇〇

他車運転 ﾌｧﾐﾘｰﾊﾞｲｸ

代理の方との電話 ⇒こちらからご連絡します。代理の方の

内 お名前とお電話番号をご記入ください。

⇒チャットルーム開設のための認証キーをＳＭＳで送信します。

ＬＩＮＥ 携帯電話番号をご記入ください。

容 ③ご希望の連絡方法およびご連絡先

お名前 ご関係

電話番号

メール

ＦＡＸ

0 9 0

メールアドレス

ＦＡＸ番号

1 2 3 4

5 6 7 8

夜 ④至急のご要望

間 あり

休 この欄が「あり」の場合、平日17時以降・

日 土日祝日でも担当者よりご連絡します。

初 「あり」の記載がない場合、弊社からの なし

動 連絡は、平日9時～17時となります。

⑤事故の日時

ご要望があるものについて、印を付けてください。

代車（レンタカー等）の手配 相手方への連絡 病院への連絡その他の相談（ ）

7

1

7

（24時間制）

⇒③に記載いただいた方法で、担当者からご連絡いたします。

平日17時以降・土日祝日の場合は、夜間・休日担当者が対応します。

0

3

警察届出

⑥事故の場所（住所）

20 Ｘ Ｘ 年 7 月 日

xx 市区

時刻 ：

目標物

2 人扱

3 物扱

事 xx xx xx x xxx0xx 0 無

⑦運転されていた方の故 お名前・ 生年月日等

フリガナ運転者名

ｿﾝﾎﾟ ﾀﾛｳ

xx xx

生年月日

様

西暦

19ＸＸ 年 1 月

1 日生

42才

運転者と記名被保険者との関係

１ 本人

2 配偶者

3 同居親族

4 別居未婚の子

5 従業員

6 友人

7 同居の子

9 その他（ ）

内

⑧事故の状況

※紙面が足りない場合は

容 白紙に記載のうえ、 本紙と同じタイミングで

ＦＡＸ送信してください。

【事故状況図】

【事故状況説明】

脇見運転により、信号待ちで停車中の相手車両に追突してしまった。

損傷箇所を塗ってください

自車 相手車 （ ）車

損傷無 損傷無 損傷無

車 ⑨ご自身のお車の修理先

整備工場名

△△自動車

担当 様 入 済 レ 有

費

ッ

庫 ・ カ ・ 用

宿 移 代

泊 動 車

費 費 費

両 整備工場ＴＥＬ 03-1111-ＸＸＸＸ

未 ー 無

用 用 用

フリガナ タナカ イチﾛｳ       相手方

xxx xxx xxx0xx

対 ⑩事故の相手方に

相手方 運転者名

xx xx

x 住所

１－１ 〇〇マンション１０１

物 関する情報

人

身 ➃事故によってケガを

ＴＥＬ

フリガナ

負傷者名

対物と同じ

03-2222-ＸＸＸＸ

相手方のお車の登録番号 ・ 相手方の車名

品川 ５〇〇 か ＸＸＸＸ/マーチ

負傷者

様 住所

事 された方の情報故

ＴＥＬ

性別 医療機関名

男 女 西新宿病院

医療機関ＴＥＬ

03-3333-ＸＸＸＸ

その他の情報（お相手に関すること、お車の修理や病院に関することなど、お立替費用の有無、ご不明点等）について、何かあればご記載ください。

そ 相手のxxxxが、頸椎捻挫のため通院予定です。ＬＩＮＥでの連絡をお願いします。

の他

事故のご連絡の流れ

①事故に遭われた場合には、記載例を参考に「自動車保険事故受付票」に必要事項をご記入のうえ、

事故サポートセンターへＦＡＸ送信してください。

（専用ＦＡＸ番号 ０１２０－６６６－１５９ ※旧xxxx損保でご契約のお客さまは、０１２０－８８９－２０４）

②以下の状況に応じ、お客さまにご指定いただいた連絡方法にて、担当者からご連絡いたします。

【ＦＡＸ受領が平日の9：00～17：00の場合】

②Ａ ： 担当の保険金サービス課よりご連絡いたします。

【ＦＡＸ受領が上記時間帯以外の場合】

②Ｂ ： 至急のご要望がない場合は、弊社翌営業日に担当の保険金サービス課よりご連絡いたします。

②Ｃ ： 至急のご要望がある場合は、ＦＡＸ受領後すみやかに、弊社の夜間・休日担当者よりご連絡いたします。

事故サポートセンター

（24時間365日）

事故受付票

お客さま

事故受付票

①ＦＡＸ

②Ｃの場合 電話・メール・

ＬＩＮＥ・ＦＡＸ等

②Ａ・Ｂの場合電話・メール・

ＬＩＮＥ・ＦＡＸ等

事故対応

（支払完了まで）

保険金サービス課

（平日9時～17時）

事故対応

（夜間・休日の至急対応後、保険金サービス課へ引継）

夜間休日担当

（平日17時以降／土日祝日）

【ご連絡】

・担当ご挨拶

・今後の流れのご説明 等

＜夜間・休日の至急ご要望がある場合＞

＜夜間・休日の至急のご要望がない場合＞

＜注＞

＊ 事故サポートセンターの専用ＦＡＸ番号は、事故受付専用です。事故受付以外のご連絡・ご相談は、担当の保険金サービス課へ直接ご連絡いただきますよう、お願いいたします。 （受付時間：平日9時～17時）

＊ 夜間・休日担当者が対応した後は、保険金サービス課に引継を行い、お支払い完了まで保険金サービス課が責任をもって対応いたします。