Contract
この契約書は、 様（これ以降「利用者」と略します。）とデイサービスセンターこだま（これ以降「事業者」と略します。）との間に認知症対応型通所介護及び介護予防認知症対応型通所介護（これ以降「サービス」と略します。）を実施するための取り決めを行うために作成します。
（契約の目的）
第１条 事業者は、介護保険法及びその他の関係する法令（これ以降「法令」と略します。）並びにこの契約書に従い、利用者が可能な限り居宅において、その心身の状態や有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供します。一方、利用者及び利用者の身元引受人は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを本契約の目的とします。
（契約期間）
第２条 この契約の契約期間は次のとおりとします。 契約の開始日 令和 年 月 日
契約の満了日 利用者の要介護又は要支援認定の有効期間の満了日
２ 契約満了日までに、利用者から契約を終わらせようとする申し出がない場合、契約は自動的に更新されます。
３ 利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
（身元引受人）
第３条 利用者は、行為能力者（民法第２０条１項）であり、弁済する資力を有する身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由が認められる場合はこの限りではありません。
２ 身元引受人は、利用者が本契約上、事業者に対して負担する一切の債務を極度額
100 万円で、利用者と連携して支払う責任を負います。
３ 身元引受人の請求があったときは、事業者は身元引受人に対し、事業者に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払い期限が到来しているものの額の関する情報を提供します。
（通所介護計画の作成及び変更）
第４条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況、心身の状況及び希望を踏まえ、利用
者の居宅サービス計画又は介護予防サービス計画（これ以降「サービス計画書」と略します。）の内容に沿って、サービスの目標及び目標を達成するための具体的サービス内容等を記載した通所介護計画を作成します。計画作成に当たっては、事業者はその内容を利用者に説明し同意を得、交付します。
２ 事業者は、計画実施状況の把握を適切に行い、一定期間ごとに、目標達成の状況等を記載した記録を作成し、利用者に説明の上、交付します。
（提供するサービスの内容及びその変更）
第５条 事業者が提供するサービスのうち、利用者が利用するサービスの内容、利用回数、利用料は「契約書別紙（兼重要事項説明書）」のとおりです。
２ 利用者はいつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。この申し出があった場合、当該変更がサービス計画の範囲内で可能であり、第１条に規定する契約の目的に反するなど変更を拒む正当な理由がない限り、速やかにサービスの内容を変更します。
３ 事業者は利用者がサービス計画の変更を希望する場合は速やかに介護支援専門員に連絡するなど必要な援助を行います。
４ 事業者は、提供するサービスのうち、介護保険の適用を受けないものがある場合には、そのサービスの内容及び利用料を具体的に説明し、利用者の同意を得ます。
（利用者負担金及びその滞納等）
第６条 この契約に関わる利用者負担金は、別紙料金表のとおりです。
２ 利用者及び身元引受人が正当な理由なく、事業者に支払うべき利用者負担金を２か月以上滞納したときは、事業者は１か月以上の猶予期間をおいたうえで支払いの期限を定め、この期限までに利用者負担金を支払わない場合は、契約を解除する旨の通告することができます。
通告を行った場合であっても、契約の継続を考慮し、利用者及び身元引受人との調整のための努力をします。
３ 第２項に定める通告を行った場合は、事業者はサービス計画書を作成した居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターへその旨の連絡をします。
４ 事業者は、調整の努力を行い、かつ調整の期間（通告から１か月）を経過した場合には、この契約を文書により解約することができます。
（利用者負担金の納入）
第７条 前条に定める利用者負担金については、サービスを利用した月ごとにまとめたうえで、サービスを利用した月の翌月２０日までに請求書を送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、事業者に対し、当該合計金額をその月の末日までに支払う
ものとします。
２ 支払いの方法は現金支払い、銀行振込又は口座引落の３通りの中からお選び下さい。なお、銀行振込及び口座引落に要する料金については、利用者のご負担とさせて頂きます。
３ 利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金のお支払いを受けた後、現金払いはその場で、銀行振込及び口座引落は振込確認後、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して領収書を発行します。
（利用者の解約権）
第８条 利用者は、７日間程度の予告期間を設けることにより、この契約をいつでも解約することができます。
２ 身元引受人も前項と同様にこの契約を解約することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 事業者のサービスの提供にあたり、著しい不信行為があった場合は、前項の規定にかかわらず予告期間を設けることなく、契約を解約することができます。
４ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく、サービス実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を事業者にお支払いいただきます。
５ この規定により契約を解約する場合であっても、損害賠償請求の権利に影響を及ぼすものではありません。
（事業者の解約権）
第９条 事業者は、次の場合に限り、契約を解約することができます。
（１） 利用者の著しい不信行為がある等の理由により、解約を継続することが困難になった場合。
（２） 第６条第４項に該当する場合。
（３） 利用者が事業者の通常の事業（又は送迎）の実施区域外に転居し、事業者においてサービスの提供の継続が困難であると見込まれる場合。
（４） 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由によりサービスの提供ができない場合。
（５） 利用者が、事業者、事業者の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。
２ 事業者は、契約を解約する場合にあっても、あらかじめその理由を文書により利用者又は身元引受人に示すこととします。
３ 事業者は契約を解約する場合には、サービス計画を作成した居宅介護支援事業者
又は地域包括支援センターへその旨を連絡し、また利用者の希望に応じて他の事業者への紹介を行います。
（契約の終了）
第１０条 この契約は、次のいずれかに該当する場合、終了します。
（１） 利用者から第２条第２項に定める契約を終了させようとする意思表示があり、契約期間が満了した場合。
（２） 第８条に定める利用者からの解約の意思表示がなされ、予告期間を満了した場合。
（３） 第９条に定める事業者から解約の意思表示がなされた場合。
（４） 次のいずれかに該当することにより、サービスを提供することができなくなった時。
① 利用者が介護保険施設に入所したとき。
② 利用者が（介護予防）認知症対応型共同生活介護、（介護予防）特定施設入居者生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護又は看護小規模多機能型生活介護を受けることとなったとき。
③ 利用者の要介護区分が自立となったとき。
④ 利用者が死亡したとき。
（事故発生の対応及び損害賠償）
第１１条 事業者は、サービス提供等により事故が発生した場合、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関へ連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
２ 事業者は、利用者の生命・身体・財産等に損害を与えた場合は、その責任の所在に関わらず、利用者、身元引受人又は利用者の家族等（それ以降「利用者等」と略します。）にただちに連絡します。また、遅滞なく必要な処置を講じます。
３ 事業者は、サービスの実施にあたり、利用者の生命・身体・財産等に損害を与えた場合は、その損害を賠償します。但し、その損害について事業者の責任を問えない場合については、この限りではありません。
（苦情処理）
第１２条 事業者は、利用者等からの苦情を受け付ける窓口責任者及びその連絡先を明らかにするとともに、利用者等から苦情があった場合は、迅速かつ誠実に対応し必要な措置を講じます。
２ 利用者等は、いつでも苦情の申し立てを行うことができます。また、苦情の申し立てを行ったことにより、事業者は利用者に対して一切、不利益な扱いをしません。
３ 事業者は、必要に応じて市民福祉部介護福祉課介護保険係又は新潟県国民健康保険団体連合会へ苦情の概要について報告する等して、適切な対応について指示を仰ぎます。
（記録の作成及び保存）
第１３条 事業者は、サービス提供の記録等をその完結の日から５年間は適正に保存し、利用者の求めに応じて閲覧に付す等、情報開示いたします。
２ 事業者は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として必要な実費を徴収のうえ、情報開示いたします。
３ 事業者は、身元引受人、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して事業者が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、情報開示いたします。但し、利用者が身元引受人等関係者に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合、その他利用者の利益に反するおそれがあると事業者が認める場合はこれに応じないことができます。
４ 事業者は、第１０条に定めた契約の終了にあたって必要があると認められる場合は、利用者の同意を得たうえで、利用者の指定するほかの居宅介護支援事業者等へサービスの提供の記録等を引き継ぐものとします。
（守秘義務・個人情報）
第１４条 事業者は、サービスを提供するうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密及び個人情報については、正当な理由がない限り、契約中及び契約終了後においても第三者には漏らしません。
２ 前項の規定にかかわらず利用者及びその家族に関わるサービス計画を立案するためのサービス担当者会議での情報提供や、居宅介護支援事業者及びサービス事業者との連絡調整において個人の情報提供が必要となった場合、サービス計画に位置付けられた事業所、サービス計画を作成する居宅介護支援事業所及び地域包括支援センター、主治医及び保険者に対し、情報提供させていただきます。なお、この場合でも個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係する者以外には漏らしません。
３ 個人情報の取り扱いについては、別紙１のとおりです。
（拘束の禁止）
第１５条 事業者は、利用者、他の利用者の生命又は身体を保護するため、緊急をやむを得ない場合を除き、利用者について、身体拘束、隔離及び薬剤投与その他の方法
（これ以降「拘束等」と略します。）により、利用者の行動の制限をしません。
２ 事業者が、利用者について拘束等により、その行動を制限する場合は、利用者に
対して、事前に行動を制限する理由、行動を制限する手段や内容及び行動を制限する期間について、あらかじめ十分に説明します。
また、この場合、事業者は、利用者の身元引受人等関係者に対し、あらかじめ事前に行動を制限する理由、行動を制限する手段や内容及び行動を制限する期間について十分説明します。事前の説明が間に合わなかった場合にあっても、事後直ちに説明を行います。
３ 事業者は、利用者について拘束等により、その行動を制限する場合は主治医の意見を聞き、恣意的な判断を避けるよう努力します。
４ 事業者は、利用者について拘束等により、その行動を制限する措置をとった場合は、その措置をとるに至った経過、事業者内における検討の過程及び結果、主治医の意見、利用者等に対する説明の概要等について記録し、その完結の日から５年間は保管します。
５ 拘束等により、その行動を制限した利用者については、早急に通所介護計画書を見直し、以降同様の措置を講じないよう努めます。
（契約外条項）
第１６条 法令ならびにこの契約書に定めない事項については、利用者又は身元引受人と事業者の協議により定めることとします。
（その他運営に関する留意事項）
第１７条 従業者は資質向上を図るために研究、研修の機会を設け、また適切かつ効率的にサービスを提供できるよう、従業者の勤務体制を調整します。
認知症対応型通所介護
（契約書別紙兼重要事項説明書）
◎わたしたち（事業者）の概要は次のとおりです。
事業所名 | デイサービスセンターこだま | 法人名 | 医療法人 | xxx |
所在地 | xxxxxxxxx 000 xx 0 | 電話番号 | 000-000-0000 | |
FAX 番号 | 000-000-0000 | |||
市指定年月日 | 平成 25 年 4 月 1 日 | 利用定員 | 12 人 | |
従業員の概要 | 管理者 | 1 名 | ||
生活相談員 | 2 名以上 | |||
看護又は介護職員 | 2 名以上 | |||
機能訓練指導員 | 1 名以上 | |||
送迎車両 | １台以上 | |||
◎わたしたち（事業者）があなたに提供するサービス概要は次のとおりです。
１ 提供するサービス内容
家庭的な環境の下で入浴、食事、排せつなどの介護その他の生活上の世話及び機能訓練を行い、心身機能の維持や回復を図ります。
【業務取扱い方針】
利用者の心身の状況やご家族の環境を踏まえ、居宅介護支援事業者の作成する
「サービス計画」に従い、心身機能の維持及び回復を図ることができるよう、サービスを提供します。
２ 利用者負担金
１ 利用者負担金は別添料金表に記載したとおりです。
基本利用金、加算料金は関係法令に基づいてきめられているものであるため、契約期間中に関係法令が変更になった場合は、これに従って改定後の金額が適用されます。なお、その場合は新しい利用料を書面でお知らせいたします。
２ あなたの支払う負担金は、毎月２０日までに請求書を送付させて頂きます。
３キャンセル等
１ あなたが、このサービスの利用をやめたい場合は、お手数ですが事前に次の連絡先までご連絡下さい。
〈連絡先〉 電話番号 ０２５（７９３）７０２１
２ あなたの都合でサービスの利用を中止する場合であっても、キャンセル料は頂きません。
４ サービス利用上の留意事項
１ サービスの利用に先立って行う健康診断を必ず受診して下さい。
２ サービスの利用中に気分が悪くなったときは、職員に直ちにお申し出ください。
３ 体調の変化等で利用できなくなったときは、できる限り早めに当事業所の担当
（電話番号 000-000-0000）までご連絡下さい。
５ 苦情相談窓口
① 当施設が提供するサービスに関する相談や苦情は、次の窓口で受け付けます。
窓口設置場所 | デイサービスセンターこだま事務室、管理者 |
連絡先 | TEL 000-000-0000 FAX 000-000-0000 |
② 当施設に対する苦情は、次の機関にも申し立てることがきます。
苦情受付機関 | 連絡先（電話番号） |
市民福祉部介護福祉課介護保険係 | 025-792-9755 |
新潟県国民健康保険団体連合会 | 025-285-3022 |
サービスの提供に先立って、上記のとおり説明します。令和 年 月 日
説明者 デイサービスセンターこだま
（職・氏名） 管理者 xxxx x
上記のとおり認知症対応型通所介護に関する契約書及び契約書別紙兼重要事項説明書に同意し契約します。
なお、この契約を証明するために、本契約書２部作成し、利用者及び事業者の双方が
記名、押印のうえ、それぞれ１部ずつを保管します。
令和 年 利 用 者 | 月 | 日 ご住所 | |
お名前 | 印 | ||
身元引受人 | ご住所 | ||
お名前 | 印 | ||
立 会 人 | ご住所 | ||
お名前 | 印 |
（注）[立会人]欄には、本人とともに契約内容を確認し、緊急時などに利用者の立場に立って事業者との連絡調整等を行える方がいる場合に記載して下さい。なお、立会人は、契約上の法的な義務等を負うものではありません。
事 業 者 所在地 xxxxxxxxx000xx0 事業者名 デイサービスセンターこだま 管理者・氏名 xx xx 印
別紙１
個人情報の取り扱い
事業者は、個人情報を下記の目的に利用し、その取り扱いには細心の注意を払っています。個人情報の取り扱いについてお気づきの点は、お気軽にお申し出ください。
事業者における個人情報の利用目的
◎介護提供
※事業者での介護・介護予防サービスの提供
※他の病院、診療所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
※他の医療機関等からの照会への回答
※利用者の診療等のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
※ご家族への病状説明
◎介護報酬等請求の為の事務
※事業者での介護保険に関する事務およびその委託
※審査支払機関へのレセプトの提出
※審査支払機関又は保険者からの照会への回答
※その他、介護保険や各種公費等に関する費用請求のための利用
◎事業者の管理運営業務
※会計・経理
※事故等の報告
※利用者の介護サービスの向上
※入退所等の管理
※その他、事業者の管理運営業務に関する利用
◎損害賠償責任保険などに係る、保険会社等への相談又は届出等
◎介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
◎事業者内において行われる学生等の実習への協力
◎介護の質の向上を目的とした事業者内での症例研究
◎外部監査機関への情報提出
１ 上記のうち、他の医療機関等への情報提出について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい。
２ お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。